Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится непосредственно антиаритмическая терапия, которая включает антиаритмические препараты, кардиоверсию-дефибрилляцию при воздействии постоянного тока (ПТ), имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), кардиостимуляторы (и особую форму стимуляции – сердечную ресинхронизирующую терапию), катетерную абляцию, хирургическое вмешательство или их комбинацию.
Трансторакальная ПТ-кардиоверсия достаточной величины вызывает деполяризацию всего миокарда, способствуя немедленной рефрактерности всей мышцы, готовой повторить деполяризацию. После этого наиболее быстрый внутренний водитель ритма, чаще всего синоатриальный узел (САУ), возобновляет контроль над сердечным ритмом. Таким образом, ПТ кардиоверсии-дефибрилляции очень эффективно прекращают тахиаритмии, которые появляются в результате риентри. Однако она менее эффективна при тахиаритмиях, возникших в результате повышенного автоматизма, поскольку восстановленный ритм часто выступает автоматической тахиаритмией. Для других тахиаритмий, отличных от желудочковой фибрилляции (ФЖ) и безпульсовой формы желудочковой тахикардии (ЖТ), воздействие ПТ должно быть синхронизировано с комплексом QRS (ПТ- кардиоверсия), поскольку воздействие тока в уязвимый период (рядом с пиком зубца Т) может спровоцировать ФЖ. При ФЖ синхронизация с QRS-комплексом не имеет значения, кроме того, ее невозможно осуществить. Воздействие прямого электрического тока без синхронизации с QRS-комплексом называется дефибрилляцией.
Кардиоверсия или дефибрилляция постоянным током (ПТ) может проводиться с помощью:
Монофазного тока
Двухфазного тока
Монофазный ток проходит в одном направлении по двум электродам. В двухфазных устройствах направление тока меняется на каком-то участке маршрута ударной волны от разряда. Двухфазный прибор потребляет меньшее количество энергии и, как было показано, способствует более высокой скорости восстановления самостоятельного кровообращения (ВСК). Однако показатели выживания при использовании обеих устройств сравнимы (1). Сейчас большинство ручных и автоматических внешних дефибрилляторов (АВД) являются двухфазными, поскольку у них выше эффективность восстановления синусового ритма. Двухфазные устройства также меньше по размеру (что делает устройства более портативными).
Процедура ПТ-кардиоверсии
Когда планируется синхронизированная кардиоверсия, пациенты не должны принимать пищу за 6–8 часов до процедуры для предотвращения аспирации. Поскольку процедура вызывает у пациентов тревогу и является болезненной, применяют короткий наркоз или внутривенную анальгезию, или седацию (например, фентанил в дозе 1 мкг/кг, затем мидазолам 1-2 мг каждые 2 минуты до максимальной дозы 5 мг). Необходимо также присутствие подготовленного персонала и необходимого инструментария для осуществления искусственной вентиляции легких.
Электроды, используемые для кардиоверсии, могут располагаться спереди и сзади (вдоль левого края грудины в третьем-четвертом межреберном промежутке и в левой подлопаточной области) или спереди и сбоку (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и в 5-6 межреберном промежутке у верхушки сердца). После синхронизации с QRS-комплексом на мониторе наносится электрический разряд.
Наиболее подходящий уровень энергии зависит от вида тахиаритмии. Эффективность кардиоверсии и дефибрилляции возрастает с использованием двухфазных токов, при которых полярность тока изменяется в соответствии с фазой шоковой волны.
Для проведения дефибрилляции при мерцании желудочков или желудочковой тахикардии без пульса количество энергии для первого разряда составляет
от 120 до 200 джоулей для двухфазных устройств (или в соответствии с рекомендациями производителя), хотя многие врачи используют максимальную выходную мощность устройства в этих параметрах
360 джоулей для однофазных устройств (или согласно спецификации производителя)
Для последующих разрядов, подающихся через двухфазное устройство, количество энергии необходимо такое же или выше, но для монофазных устройств оно остаётся на том же уровне.
Для режима синхронизированной кардиоверсии при мерцании предсердий количество энергии для первого разряда составляет
от 100 до 200 джоулей для двухфазных устройств (или в зависимости от рекомендаций производителя)
200 джоулей для однофазных устройств (или согласно спецификации производителя)
Каждый последовательный разряд с той же либо большей мощностью как для бифазных, так и для монофазных устройств.
Синхронизированная кардиоверсия-дефибрилляция может также осуществляться напрямую во время торакотомии или при использовании внутрисердечного дефибриллирующего электрода, в результате чего требуются более низкие заряды энергии.
Осложнения после ПТ-кардиоверсии
Осложнения, как правило, незначительны и включают предсердную и желудочковую экстрасистолию и боли в мышцах. Реже, но более вероятно у пациентов с выраженным снижением сократительной способности левого желудочка или в случае многократных шоков кардиоверсия способствует повреждению кардиомиоцитов и электромеханической диссоциации.
Общие справочные материалы
1. Schneider T, Martens PR, Paschen H, et al: Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200-J to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 102:1780–1787, 2000.
