Ламин А/С ассоциированные кардиомиопатии - это генетические заболевания, являющиеся причиной дилатационной кардиомиопатии, различных аритмий, нарушения проводимости и повышенного риска внезапной смерти. Диагностика включает запись ЭКГ, визуализацию сердца и генетические исследования. Лечение, как правило, заключается в имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), назначении антиаритмических препаратов и стандартных мер для лечения сердечной недостаточности.
(См. также Обзор аритмогенных кардиомиопатий и Обзор аритмий).
Ламин А и ламин С являются структурными белками филаментов в ядре клетки, кодируемыми геном LMNA. Мутации в этом гене вызывают группу заболеваний, называемых ламинопатиями. Многие ламинопатии вызывают тяжелую, как правило, дилатационную кардиомиопатию характеризующуюся быстрым прогрессированием, предсердными тахиаритмиями, атриовентрикулярными (АВ) блоками, желудочковыми тахиаритмиями и внезапной смертью. Ламиновые А/С кардиомиопатии составляют около 5–10% наследственных дилатационных кардиомиопатий (1).
Большинство кардиоламинопатий имеют аутосомно-доминантный тип наследования с высокой пенетрантностью; таким образом, часто страдают члены семьи пациентов.
Некоторые мутации гена LMNA ассоциированы с другими патологиями, включая некоторые мышечные дистрофии (например, дистрофия Эмери-Дрейфуса), периферические нейропатии, синдром преждевременного старения и метаболические аномалии (нпример, резистентность к инсулину, гипертриглицеридемия, липодистрофия).
Общие справочные материалы
1. Rosario KF, Karra R, Amos K, et al: LMNA Cardiomyopathy: Important Considerations for the Heart Failure Clinician. J Card Fail 29(12):1657–1666, 2023. doi:10.1016/j.cardfail.2023.08.016
Симптомы и признаки ламин A/C ассоциированной кардиомиопатии
У пациентов, как правило, сперва проявляются симптомы блокады сердца и/или аритмий, включая учащенное сердцебиение, обморок или остановку сердца.
Возраст пациентов на момент начала заболевания обычно < 40 лет. Проявления сердечной недостаточности (например, одышка при физической нагрузке, утомляемость, периферические отеки), как правило, развиваются позже, но в различное время.
У значительного числа пациентов также наблюдаются симптомы со стороны скелетных мышц (например, слабость), которые могут предшествовать сердечным проявлениям.
Диагностика ламин А/С ассоциированной кардиомиопатии
ЭКГ
Кардиологическая визуализация (например, эхокардиография, МРТ сердца)
Генетические тесты
Скрининг членов семьи первой степени родства
Диагноз можно заподозрить у молодых пациентов с учащенным сердцебиением, синкопе или при реанимации после необъяснимой остановки сердца, особенно если у них также имеются рано начавшиеся заболевания проводящей системы, суправентрикулярные или желудочковые аритмии, слабость скелетных мышц, периферическая нейропатия и/или семейный анамнез аритмий и/или сердечной недостаточности.
Пациентам необходимо провести ЭКГ, амбулаторный мониторинг сердечного ритма и визуализирующие методы исследования сердца, как правило, эхокардиографию и/или МРТ сердца.
При выявлении нарушений проводимости, тахиаритмий и/или кардиомиопатии проводят генетическое тестирование. Эффективность генетического тестирования повышается на 5–10% в общей популяции пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией до приблизительно одной трети у пациентов с нарушениями АВ-проводимости и семейным анамнезом кардиомиопатии (1).
Как было описано выше, члены семьи первой степени родства пациентов имеют значительный риск развития заболевания. Таким образом, они должны пройти клиническое обследование (т. е. выявить симптомы, указывающие на аритмию, мышечную слабость и/или сердечную недостаточность), ЭКГ, амбулаторное мониторирование сердечного ритма и эхокардиографию вначале и затем каждые 1–3 года. Генетическое тестирование проводится, если в первом, привлекшем внимание, случае выявлена мутация. Члены семьи, которые не являются носителями этой мутации, не требуют текущего обследования.
Справочные материалы по диагностике
1. van Tintelen JP, Hofstra RM, Katerberg H, et al: High yield of LMNA mutations in patients with dilated cardiomyopathy and/or conduction disease referred to cardiogenetics outpatient clinics. Am Heart J 154(6):1130–1139, 2007. doi:10.1016/j.ahj.2007.07.038
Лечение ламин А/С ассоциированной кардиомиопатии
Умеренность физических нагрузок
Обычно устанавливается имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)
Иногда - антиаритмическая медикаментозная терапия
При необходимости лечение сердечной недостаточности (включая трансплантацию)
Лечение направлено на предотвращение внезапной смерти и предотвращение симптоматических желудочковых тахиаритмий.
Пациенты должны избегать спортивных нагрузок, поскольку такие занятия могут ускорить прогрессирование кардиомиопатии и способствовать развитию опасных для жизни аритмий.
5-летний риск первого эпизода жизнеугрожающей аритмии колеблется приблизительно от 4% до 50%, в зависимости от пола, наличия нонсенс-мутации в гене LMNA, АВ-блокады (первой или более высокой степеней), неустойчивой желудочковой тахикардии и фракции выброса левого желудочка. Для пациентов, которые еще не имели жизнеугрожающей аритмии, доступен онлайн-калькулятор риска (1).
Из-за высокого риска внезапной смерти ИКД, как правило, у пациентов с ламин A/C-ассоциированной кардиомиопатией в ходе болезни имплантируется раньше, чем у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (см. таблицу Показания к имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам). Утвержденные показания к применению ИКД включают пациентов (2)
с дилатационной кардиомиопатией плюс фракцией выброса левого желудочка < 35%
с устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков
переживших остановку сердца (после успешной реанимации)
Размещение ИКД также может быть полезным (рекомендации класса IIa) для пациентов с ламиновой A/C кардиомиопатией, которые имеют (2)
Необъяснимый обморок
Отдельные показания для установки постоянного кардиостимулятора
≥ 2 других фактора риска развития внезапной смерти (средняя фракция выброса левого желудочка в диапазоне от 35% до 44%, мужской пол, неустойчивая желудочковая тахикардия)
В большинстве случаев следует использовать бета-блокаторы, но они могут увеличить вероятность АВ-блокады.
Антиаритмическая терапия препаратами класса III, в частности соталолом или амиодароном, может уменьшить симптоматические желудочковые тахиаритмии, но не является заменой ИКД. Тем не менее эти препараты могут принести пользу пациентам, у которых наблюдаются частые мотивированные ИКД-шоки, несмотря на адекватную терапию бета-блокаторами.
По мере необходимости используются стандартные меры для лечения дилатационной кардиомиопатии.
Справочные материалы по лечению
1. Wahbi K, Ben Yaou R, Gandjbakhch E, et al: Development and Validation of a New Risk Prediction Score for Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias in Laminopathies. Circulation 140(4):293–302, 2019. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.039410
2. Towbin, JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.05.007
Основные положения
Кардиомиопатии с мутацией гена ламин А/С – это генетические заболевания, которые вызывают тахиаритмии, блокады сердца и сердечную недотаточность.
Некоторые из этих мутаций также поражают скелетные мышцы.
Диагностика основывается на клинических и электрокардиографических методах, кардиологической визуализации и генетическом исследовании.
Члены семьи первой степени родства имеют значительный риск возникновения заболевания и требуют скрининга.
Для лечения обычно требуется имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор и бета-блокатор.
