Диссоциативное расстройство идентичности, ранее называвшееся расстройством множественной личности, - это тип диссоциативного расстройства, характеризующийся наличием ≥ 2 чередующихся между собой личностей (также называющихся альтер-личностями, эго-состояниями или идентичностями). Расстройство включает неспособность вспомнить события повседневной жизни, важную личную информацию и/или травматические или стрессовые события, при этом все перечисленное, как правило, человек не может забыть в обычной ситуации. Пациенты, страдающие этим заболеванием, могут испытывать внезапные навязчивые нарушения речи, аффективной сферы и поведения. Причиной почти всегда является тяжелая детская травма. Диагностика основывается на сборе анамнеза, иногда в сочетании с гипнозом или опросами, индуцированными лекарствами. Лечение заключается в длительной психотерапии, иногда в сочетании с медикаментозной терапией при наличии сопутствующей депрессии и/или тревоги.
(См. также Обзор диссоциативных расстройств (Overview of Dissociative Disorders)).
Различные идентичности могут быть в разной степени выраженными. Обычно, они более выражены в том случае, когда люди находятся в условиях крайнего стресса. Фрагментация идентичности обычно приводит к асимметричной амнезии, при которой то, что известно одной личности, может быть как известно, так и не известно другой; то есть, у одной личности может наблюдаться амнезия по отношению к тем событиям, которые испытали другие личности. В некоторых случаях, одна из личностей знает о других личностях и взаимодействует с ними в рамках комплексного внутреннего мира, причем иногда одна из личностей взаимодействует больше, чем другие.
В исследовании, проведенном в одном небольшом населенном пункте в США, годовая распространенность диссоциативного расстройства личности составляла 1,5%, практически в одинаковой степени у мужчин и женщин (1). Расстройство может начаться в любом возрасте, начиная с раннего детства до старческого возраста.
Диссоциативное расстройство личности имеет следующие формы:
Одержимость
неодержимую форму
В одержимой форме, личности обычно проявляются как внешние силы, как правило, сверхъестественное существо или дух (но иногда и другой человек), которые берут под свой контроль человека, заставляя его говорить и поступать в абсолютно несвойственной ему манере. В таких случаях личности ярко выражены (легко заметны окружающим). Во многих культурах похожие состояния одержимости являются обычной частью культурной или духовной практики и не считаются диссоциативным расстройством личности. Одержимость в рамках диссоциативного расстройства отличается тем, что альтернативная личность появляется непроизвольно, без желания на то самого человека, причем это появление вызывает существенный дискомфорт и проблемы, и возникает в неподходящих ситуациях и местах, нарушая культурные и/или религиозные нормы.
Личности в неодержимой форме, как правило, менее выражены. Люди могут внезапно почувствовать изменения в своем самоощущении или самоидентификации, иногда это выражается в том, что они как будто являются сторонними наблюдателями своей собственной речи, эмоций и действий, а не их субъектами. Многие также страдают периодической диссоциативной амнезией.
Общие справочные материалы
1. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, et al: Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res 40(2):131-140, 2006. doi: 10.1016/j.jpsychires.2005.03.003
Этиология диссоциативного расстройства идентичности
Диссоциативное расстройство личности обычно возникает у людей, которые в детстве пережили сильный стресс или травму.
Дети не рождаются с чувством единой целостной личности, она развивается под влиянием многих факторов и личного опыта. У детей, подверженных длительному чрезмерному стрессу, объединение психических составляющих как целостной личности не происходит. У пациентов с диссоциативным расстройством личности часто встречаются факты продолжительного и тяжелого насилия (физического, сексуального или эмоционального) и отсутствия заботы в детстве (в Соединенных Штатах, Канаде и Европе примерно у 90% пациентов). Некоторые пациенты не подвергались насилию в детстве, но рассказывают о сильных душевных переживаниях, связанных, например, со смертью одного из родителей, серьезными заболеваниями или другим стрессовым событием.
В отличие от большинства здоровых детей, которые сформировали цельную самостоятельную личность, у детей, переживших жестокое обращение, не происходит интеграции восприятия, воспоминаний, эмоций и жизненного опыта, которые остаются разделенными. Эта ситуация усугубляется родителями или другими опекунами, которые ведут себя непоследовательно (например, чередуя ласковое и оскорбительное поведение) по образцу, который называется травма предательства (1). С течением времени у таких детей может развиться адаптивная способность, защищающая психику от жестокого обращения, которая проявляется как «отстраненность»- то есть, отрыв от своей суровой физической среды - или уход в себя. Каждая фаза развития ребенка или пережитый негативный опыт могут провоцировать развитие новой личности.
В стандартизированных тестах люди с этим расстройством имеют высокие показатели чувствительности к гипнозу и диссоциации (способности ограждать собственные воспоминания, ощущения или личность от осознанного понимания).
Справочные материалы по этиологии
1. Gobin RL, Freyd J: Do participants detect Sexual abuse depicted in a drawing? Investigating the impact of betrayal trauma exposure on state dissociation and betrayal awareness. J Child Sex Abus 26(3):233-245, 2017. doi: 10.1080/10538712.2017.1283650
Симптомы и признаки диссоциативного расстройства личности
Для диссоциативного расстройства личности характерно наличие нескольких симптомов.
Множественные идентичности
В одержимой форме множественные личности явно заметны для членов семьи и коллег. Пациенты говорят и действуют явно несвойственным им образом, как будто в них вселился другой человек или другое существо. Новая личность может быть личностью другого человека (часто того, кто умер, возможно, при драматических обстоятельствах) или сверхъестественного существа (часто дьявола или бога), которое может потребовать наказания за совершенные действия.
При неодержимой форме различные личности часто не столь очевидны для наблюдателей, хотя человек может проявлять внезапное изменение аффекта или межличностного поведения. Некоторые пациенты испытывают чувства деперсонализации, т.е. они чувствуют некую нереальность происходящего с ними, "удаленность" от самих себя и отстраненность по отношению к своим физическим и психическим процессам. Пациенты говорят, что чувствуют себя сторонними наблюдателями собственной жизни, как будто они смотрят на себя в фильме, над которым они не имеют никакой власти (потеря самоорганизации). Им может казаться, что их тело чувствует себя иначе (например, как маленький ребенок или человек противоположного пола) и не принадлежит им. У пациентов неожиданно могут появляться мысли, импульсы и эмоции, им не свойственные, которые могут проявляться как сбивающий с толку множественный поток мыслей или голосов. Некоторые проявления могут быть заметны окружающим. К примеру, позиция пациентов, их мнения и предпочтения (в отношении питания, одежды или интересов) могут внезапно измениться, а затем вернуться к прежнему состоянию.
Люди с диссоциативным расстройством личности также сталкиваются с вторжениями в повседневную деятельность, когда происходит сдвиг личностей или вмешательство одной личности в функционирование другой. Например, на работе сердитая личность может внезапно орать на сотрудника или босса.
Амнезия
У пациентов с диссоциативным расстройством личности обычно наблюдается диссоциативная амнезия. Обычно она проявляется как:
Пробелы в памяти, касающиеся событий личной биографии (например, определенные отрезки времени в детстве или подростковом возрасте, смерть родственника)
Провалы в устойчивой памяти (например, события, произошедшие сегодня, хорошо освоенные навыки [такие, как использование компьютера])
Обнаружение свидетельств того, что пациент что-то сделал или сказал, но этого не помнит и/или которому кажется, что он непохож на себя
Пациенты сообщают о периодах времени, которые они, возможно, потеряли.
Пациенты могут обнаружить предметы в сумке с покупками или записи на бумаге, происхождение которых они не могут определить. Больные также могут оказываться в новых местах, причем они не помнят как туда попали и для чего они пришли туда. В отличие от пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством, пациенты с диссоциативным расстройством личности забывают как повседневные, так и стрессовые или травматические события.
Степень осознания пациентами собственной амнезии может быть разной. Некоторые пытаются скрыть ее. Амнезия может быть заметна другим людям, если пациенты не могут вспомнить то, что они сказали или сделали, или же не помнят важную личную информацию, например, свое имя.
Другие симптомы
Пациенты с диссоциативным расстройством личности могут не только слышать голоса, у них также могут наблюдаться визуальные, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Таким образом, возникает риск ошибочной диагностики психотического расстройства. Однако, эти галлюциногенные симптомы отличаются от типичных галлюцинаций при психотических расстройствах, таких как шизофрения. Пациенты с диссоциативным расстройством личности воспринимают эти симптомы как исходящие от альтернативной личности (например, как будто кто-то другой хочет плакать их глазами, слышат голос альтернативной личности, который критикует их).
Распространены депрессия, тревожность, употребление психоактивных веществ не по назначению, самоповреждение, самокалечение, неэпилептические судороги, суицидальное поведение, а также сексуальная дисфункция.
Переключение между личностями и амнестические барьеры между ними часто приводят к сумбурной беспорядочной жизни. Как правило, пациенты пытаются преувеличить или преуменьшить интенсивность своих симптомов и их воздействие на других людей.
Диагностика диссоциативного расстройства идентичности
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria
Подробный опрос, иногда под действием гипноза или под воздействием препаратов
Диагностика диссоциативного расстройства личности является клинической, основанной на наличии следующих критериев в DSM-5-TR:
У пациентов наблюдаются ≥ 2 личностных состояния или идентичности (расщепление личности) и существенный разрыв последовательности в их самоощущении и чувстве действия.
Также они страдают от пробелов в памяти, касающихся повседневных событий, важной личной информации и травматических событий - то есть информации, которую, как правило, человек не может забыть в обычной ситуации.
Симптомы причиняют значительный дискомфорт или значительно затрудняют социальную или профессиональную деятельность.
Кроме того, более вероятной причиной симптомов не должно быть наличие другого расстройства (например, сложных частичных судорог, черепно-мозговой травмы, посттравматического стрессового расстройства, другого диссоциативного расстройства), воздействия алкогольной интоксикации, общепринятых культурных или религиозных практик, или, у детей, игра (например, воображаемый друг).
Для правильного диагноза требуются глубокие знания по теме диссоциативных явлений. Рекомендуется проводить продолжительные опросы, также под воздействием гипноза или медикаментозных средств (барбитуратов или бензодиазепинов), а больных можно попросить вести дневник между приемами у врача. Все эти меры включают попытку вызвать сдвиг личностей во время проведения оценки. С течением времени врач может составить схему различных личностей и их взаимосвязей. Могут использоваться специально разработанные структурированные опросники и анкеты, особенно врачами с небольшим опытом в диагностике и лечении такого расстройства.
Также врач может попытаться установить прямой контакт с альтернативными личностями, попросив о беседе с частью сознания пациента, причастной к поступкам, о которых тот не помнит или считает совершенными кем-то другим. Гипноз может помочь докторам получить доступ к диссоциированным состояниям пациента и другим личностям и помочь пациенту лучше контролировать сдвиги диссоциированных состояний.
Должна быть принята во внимание возможность симуляции (умышленной симуляции соматических или психологических симптомов, вызванной внешним стимулом), если ее мотивом может являться личная выгода (например, уход от ответственности за действия или обязанности). Тем не менее, симулянты обычно преувеличивают хорошо известные симптомы расстройства (например, диссоциативную амнезию) и пренебрегают другими симптомами. Также они, как правило, создают стереотипные альтернативные идентичности. В отличие от пациентов, действительно страдающих данным расстройством, симулянты создают впечатление наслаждения своей болезнью; пациенты с настоящим расстройством часто пытаются скрыть его. При возникновении подозрений в симуляции расстройства выявить несоответствия и исключить диагноз диссоциативного расстройства личности может перекрестная проверка фактов из различных источников.
Лечение диссоциативного расстройства идентичности
Поддерживающая терапия, включая медикаментозное лечение в зависимости от сопутствующей симптоматики
По возможности, психотерапия, сфокусированная на постепенной длительной интеграции личностей
Интеграция личностей - наиболее желательный результат лечения диссоциативного расстройства личности. Для контроля проявлений депрессии, тревожности, импульсивности и злоупотребления психотропными веществами широко используется медикаментозное лечение, которое, однако, не купирует диссоциацию как таковую.
Лечение для достижения интеграционных центров во время психотерапии. В тех случаях, когда интеграция личности по каким-либо причинам нежелательна или невозможна, лечение должно быть направлено на облегчение коммуникации и взаимодействия между личностями и уменьшения симптоматики.
Приоритет психотерапии состоит в стабилизации состояния пациентов и обеспечения их безопасности, после чего можно проводить оценку психотравматических факторов, изучать личности пациента и причины диссоциации. Некоторым пациентам идет на пользу госпитализация, в течение которой обеспечивается постоянный мониторинг состояния больного по мере обострения болезненных воспоминаний. Терапевты должны проявлять бдительность, помогая таким пациентам избегать ревиктимизации.
Гипноз может помочь выявить личности пациента, обеспечить взаимосвязь между ними, а также стабилизировать и интерпретировать их. Некоторые терапевты непосредственно участвуют и взаимодействуют с лицами с диссоциативными расстройствами личности, пытаясь облегчить интеграцию личностей (1).
Методика изменчивой экспозиции применяется для постепенного снижения чувствительности пациентов к травматическим воспоминаниям, к которым существует ограниченная толерантность.
По мере выявления и устранения причин диссоциации, терапия может быть направлена на переподключение, интеграцию и реабилитацию альтернативных личностей пациента и его взаимоотношений и деятельности в обществе. Иногда на фоне лечения происходит спонтанная интеграция. Интеграции может помочь обсуждение и организация объединения личностей, а также гипнотическое внушение и метод управляемых психических образов.
Пациенты, которые были травмированы, особенно в детском возрасте, могут ожидать дальнейшего насилия во время терапии и выработать сложные реакции переноса на терапевта. Обсуждение этих объяснимых чувств является важной составляющей эффективной психотерапии (2).
Справочные материалы по лечению
1. Myrick AC, Webermann AR, Loewenstein RJ, et al: Six-year follow-up of the treatment of patients with dissociative disorders study. Eur J Psychotraumatol 8(1):1344080, 2017. doi: 10.1080/20008198.2017.1344080
2. Brand B, Loewenstein RJ: Does phasic trauma treatment make patients with dissociative identity disorder treatment more dissociative? J Trauma Dissociation 15(1):52-65, 2014. doi: 10.1080/15299732.2013.828150
Прогноз при диссоциативном расстройстве идентичности
Нарушения в рамках диссоциативного расстройства личности широко варьируются. Они могут быть минимальными у активных пациентов; у таких пациентов отношения (например, с детьми, супругом (-ой) или друзьями) могут быть нарушены больше, чем профессиональная деятельность. Лечение может уменьшить нарушения в социальной и профессиональной деятельности и в отношениях, но некоторые пациенты очень медленно реагируют на лечение и иногда нуждаются в его длительном поддержании.
Симптоматика нарастает и спадает спонтанно, но диссоциативное расстройство личности внезапно не проходит. Больных можно разделить на две группы по клинической картине:
В первой группе симптомы, главным образом, носят диссоциативный и посттравматический характер. Обычно такие пациенты сохраняют дееспособность и полностью выздоравливают после лечения.
Во второй группе диссоциативные симптомы сочетаются с симптомами других расстройств: расстройств личности, аффективных расстройств, расстройств пищевого поведения и расстройств злоупотребления психоактивными веществами. Улучшение состояния таких больных происходит медленнее, а лечение может быть менее эффективным или длительным и более охваченным кризисом.
В обеих группах у пациентов проявляется симптоматика сопутствующих психических расстройств, а также глубокая эмоциональная привязанность к своим обидчикам. Такие пациенты трудно поддаются лечению, которое зачастую требует более длительного курса, направленного на контролирование симптомов, нежели на достижение целостности личности больного.
