Биполярные расстройства характеризуются чередованием эпизодов мании и депрессии, хотя у многих пациентов преобладает то одно, то другое. Точная причина неизвестна, но в патогенезе может определяться наследственностью, изменениями уровня нейромедиаторов в головном мозге и психосоциальными факторами. Диагноз ставится на основании анамнеза. Лечение – медикаментозное, иногда в сочетании с психотерапией.
Биполярные расстройства обычно начинаются в подростковом возрасте, на 20-е или 30-е годы жизни (см. также Биполярное расстройство у детей и подростков). Частота встречаемости около 2% (1).
Биполярные расстройства классифицируются как
Биполярное расстройство I типа: определяется наличием как минимум одного полноценного (т.е. вызывающего выраженные нарушения социальных или профессиональных функций или включающего бредовые идеи) маниакального эпизода и, как правило, депрессивных эпизодов. Заболеваемость одинакова у мужчин и женщин (2).
Биполярное расстройство II типа: определяется наличием депрессивных эпизодов тяжёлой степени с одним, по крайней мере, гипоманиакальным эпизодом, однако без полноценного маниакального эпизода. Заболеваемость несколько выше у женщин (3).
Биполярное расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ/медикаментов определяется наличием расстройства настроения, соответствующего мании, которое развивается во время или вскоре после воздействия, интоксикации или отмены вещества (например, кокаина, кортикостероидов), способного вызвать такие симптомы.
Биполярное и связанное с ним расстройство, вызванное другим медицинским состоянием определяется наличием нарушения настроения, соответствующего мании, которое возникло под влиянием лекарственного препарата (например, синдром Кушинга, черепно-мозговая травма) и не возникает исключительно во время эпизода делирия.
Неспецифическое биполярное аффективное расстройство: заболевания с четкими биполярными нарушениями, которые не соответствуют определенным критериям других биполярных расстройств
У пациентов с циклотимическим расстройством наблюдаются продолжительные (> 2 лет) периоды, включающие как гипоманиакальные, так и депрессивные эпизоды; однако эти эпизоды не отвечают критериям диагностики биполярного или большого депрессивного расстройства.
(См. также Обзор аффективных расстройств).
Общие справочные материалы
1. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al: Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552, 2007. doi: 10.1001/archpsyc.64.5.543. Erratum in: Arch Gen Psychiatry 64(9):1039, 2007. PMID: 17485606
2. Diflorio A, Jones I: Is sex important? Gender differences in bipolar disorder. Int Rev Psychiatry 22(5):437-452, 2010. doi: 10.3109/09540261.2010.514601. PMID: 21047158
3. Baldassano CF, Marangell LB, Gyulai L, et al: Gender differences in bipolar disorder: retrospective data from the first 500 STEP-BD participants. Bipolar Disord 7(5):465-470, 2005. doi: 10.1111/j.1399-5618.2005.00237.x
Этиология биполярных расстройств
Точная причина биполярного расстройства неизвестна. Наследственность играет важную роль (1). Также имеются данные о нарушениях регуляции обмена нейромедиатора серотонина, норадреналина и дофамина.
Также в процесс могут быть вовлечены психосоциальные факторы. Стрессовые жизненные ситуации также могут играть роль в развитии симптомов и последующих рецидивов, хотя их точная роль в патогенезе до конца не выяснена.
Определенные медикаменты и препараты могут провоцировать обострения у некоторых пациентов с биполярным расстройством; к ним относятся
Симпатомиметики (например, кокаин, амфетамины)
Кортикостероиды
Определенные антидепрессанты (например, трициклические, ингибиторы обратного захвата норадреналина)
Справочные материалы по этиологии
1. Gordovez FJA, McMahon FJ: The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry 25(3):544-559, 2020. doi: 10.1038/s41380-019-0634-7
Симптомы и признаки биполярных расстройств
Биполярное расстройство начинается с острой фазы симптомов депрессии или мании, за которой следуют повторяющиеся периоды ремиссий и рецидивов. Ремиссия часто бывает полной, но у многих пациентов сохраняются остаточные симптомы, и у некоторых способность к профессиональной деятельности значительно снижена. Рецидивы носят характер дискретных эпизодов интенсивной клинической картины мании, депрессии, гипомании или комбинации депрессивных и манических проявлений.
Эпизоды длятся от нескольких недель до 3-6 месяцев; депрессивные эпизоды обычно длятся дольше, чем маниакальные или гипоманиакальные.
Продолжительность цикла—от одного эпизода к другому—значительно отличается среди пациентов. У некоторых пациентов бывают редкие эпизоды, возможно, лишь несколько в течение всей жизни, в то время как у других происходят формы быстрого цикла (обычно определяются как ≥ 4 эпизодов/год). Только у меньшинства происходит чередование мании и депрессии в каждом цикле; в большинстве случаев преобладает одно или другое.
Пациенты могут попытаться совершить или завершить попытку самоубийства. Распространенность самоубийств в течение жизни у пациентов с биполярным расстройством по оценкам как минимум в 20-30 раз выше, чем у остального населения (1).
Мания
Маниакальным эпизодом называется период длительностью ≥ 1 недели стабильно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения, энергичности или заметного увеличения целенаправленной активности, плюс ≥ 3 дополнительных симптома (или ≥ 4, если настроение только раздражительное) (2):
Завышенная самооценка или бред величия
Сниженная потребность во сне
Повышенная словоохотливость, чем обычно (болтливость)
Полет идей или мыслей
Рассеянность
Повышенная деловая активность или психомоторное возбуждение
Чрезмерное вовлечение в деятельность с высоким риском неприятных последствий (например, чрезмерная покупательская активность, неразумные денежные вложения)
Пациенты с маниакальным расстройством могут активно, чрезмерно и импульсивно принимать участие в различных рискованных мероприятиях (например, азартные игры, опасные виды спорта, беспорядочная половая жизнь), игнорируя возможные опасности. Симптомы настолько серьезны, что они не способны заниматься своей основной деятельностью (например, работа, школа, семейная жизнь). Неразумные вложения, увеличение расходов и другие личные предпочтения могут иметь непоправимые последствия.
При маниакальном эпизоде пациенты могут быть энергичными и ярко или красочно одетыми, а также часто имеют властные манеры поведения с быстрым, непрерывным потоком речи. У пациентов могут возникать ассоциации слов по звуковому сходству (новые образы, которые вызываются звуками слов, а не их смыслом). Пациенты в таком состоянии легко отвлекаются, постоянно переходят от одной темы к другой. Однако пациенты, как правило, считают, что пребывают в своем лучшем психическом состоянии.
Недостаточная самокритика и повышенная деловая активность часто приводит к развитию навязчивого поведения, что может быть опасной комбинацией. Межличностные конфликты могут приводить к развитию чувства у пациентов, что их незаслуженно или несправедливо преследуют. В результате пациенты могут представлять опасность для себя и окружающих. Активная умственная деятельность проявляется как скачки мыслей или полет идей.
Маниакальный психоз – это наиболее яркая форма нарушения с выраженными психотическими симптомами, которые сложно дифференцировать с шизофренией. У больных может развиваться бред преследования (например, больной считает себя Иисусом или человеком, которого ищет ФБР) иногда с галлюцинациями. Уровень активности заметно повышается; пациенты могут бегать и кричать, ругаться или петь. Лабильность настроения повышается, часто с увеличением раздражительности. Может развиваться резко выраженный бред (бредовая мания) с полной утратой когерентного мышления и поведения.
Гипомания
Гипоманиакальный эпизод – это менее выраженный вариант мании, когда отдельный эпизод длится ≥ 4 дней (причем поведение пациента резко отличается от поведения в обычном, недепрессивном состоянии) и включает ≥ 3 дополнительных симптомов, перечисленных выше в описании мании.
В течение гипоманиакального периода настроение улучшается, потребность во сне уменьшается, поскольку энергия заметно увеличивается, и психомоторная активность увеличивается. Для некоторых пациентов гипоманиакальные периоды являются адаптивными, поскольку они дают высокую энергию, креативность, уверенность в себе и сверхъестественное социальное функционирование. Многие не хотят лишаться приятного, эйфорического состояния. Некоторые функционируют достаточно хорошо и способность к деятельности ухудшается незначительно. Тем не менее, некоторые больные отличаются плохой концентрацией внимания, раздражительностью и эмоциональной лабильностью, что причиняет пациенту и окружающим некоторый дискомфорт.
Депрессия
Большой депрессивный эпизод у пациентов с биполярным расстройством имеет черты, типичные для большого депрессивного расстройства; эпизод должен включать ≥ 5 из следующих симптомов в течение того же 2-недельного периода, и один из них должен быть подавленным настроением или потерей интереса или удовольствия и, за исключением суицидальных мыслей или попыток, все симптомы должны присутствовать почти ежедневно:
Подавленное настроение в течение большей части дня
Заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности в течение большей части дня
Значительная (> 5%) потеря/увеличение веса или снижение/повышение аппетита
Бессонница (часто связанная с невозможностью поддержания сна) или гиперсомния
Психомоторное возбуждение или заторможенность, наблюдаемые другими (не самооценка)
Усталость или потеря энергии
Чувство бесполезности или чрезмерной или необоснованной вины
Снижение способности мыслить или концентрироваться, или нерешительность
Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства
Психотические черты более характерны для биполярной депрессии, чем для монополярной.
Смешанные признаки
Эпизод мании или гипомании называется смешанным, если ≥ 3 депрессивных симптомов присутствуют в большинстве дней в течение эпизода. Этот тип расстройства часто трудно диагностировать, и он может скрываться за постоянным циклическим состоянием; прогноз хуже, чем при чистом маниакальном или гипоманиакальном состоянии.
Риск самоубийства во время смешанных эпизодов особенно высок.
Справочные материалы по симптоматике
1. Plans L, Barrot C, Nieto E, et al: Association between completed suicide and bipolar disorder: A systematic review of the literature. J Affect Disord 242:111-122, 2019. doi: 10.1016/j.jad.2018.08.054
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-141.
Диагностика биполярных расстройств
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное
Уровень тироксина (T4) и тиреотропного гормона (ТТГ) для выявления гипертиреоза
Исключение злоупотребления стимуляторами клинически или по результатам токсикологического анализа крови или мочи
Стандартные лабораторные тесты (например, полный общий анализ крови, базовая метаболическая панель), чтобы исключить другие общие патологические состояния
Диагностика биполярного расстройства I типа требует соответствия критериям DSM-5-TR для маниакального эпизода, как описано выше, плюс наличие ремиссий и рецидивов в анамнезе (1). Маниакальному эпизоду могут предшествовать или следовать за ним гипоманиакальные или большие депрессивные эпизоды.
Диагноз биполярного расстройства II типа требует соответствия критериям DSM-5-TR для хотя бы одного гипоманического эпизода, а также хотя бы одного большого депрессивного эпизода [2]). Симптомы должны быть достаточно серьезными, чтобы заметно ухудшить социальные или профессиональные функции или потребовать госпитализации для предотвращения вреда себе или окружающим.
Некоторые пациенты с симптомами депрессии, возможно, ранее переживали эпизоды гипомании или мании, но они не расскажут об этом сами, пока их об этом специально не спросят. Умелый опрос может выявить болезненные признаки (например, избыток расходов, импульсивные сексуальные эскапады, злоупотребление наркотиками), хотя такая информация, скорее всего, будет предоставлена родственниками. Может оказаться полезным структурированный инвентарь, такой как Опросник расстройств настроения (Mood Disorder Questionnaire). Со всеми пациентами следует провести ненавязчивый, но откровенный опрос о суицидальных наклонностях, планах или попытках.
Подобные острые маниакальные или гипоманиакальные симптомы могут быть результатом злоупотребления стимуляторами, лечения кортикостероидами или агонистами дофамина, или общих заболеваний, таких как гипертиреоз или феохромоцитома. Пациенты с гипертиреозом обычно имеют другие физические симптомы и признаки, но тестирование функции щитовидной железы (уровни T4 и ТТГ) является целесообразным методом обследования для новых пациентов. Пациенты с феохромоцитомой имеют выраженную интермиттирующую или устойчивую гипертензию; если артериальная гипертензия отсутствует, тестирование на феохромоцитому не показано. Другие расстройства реже вызывают симптомы мании, но депрессивные симптомы могут возникнуть в ряде расстройств (см. таблицу Некоторые причины развития симптомов депрессии и мании).
Сбор анамнеза по употреблению психоактивных веществ (особенно амфетаминов и кокаина) и токсикологический скрининг крови или мочи может помочь выявить такие причины состояния. Однако в связи с тем, что эпизод мог быть вызван употреблением наркотиков у пациента с биполярным расстройством, поиск наличия симптомов (маниакальных или депрессивных), не связанных с употреблением наркотических веществ, имеет важное значение.
Некоторые пациенты с шизоаффективное расстройство имеют маниакальные симптомы, но такие пациенты имеют психотические признаки, которые могут сохраняться за пределами эпизодов патологического настроения.
Пациенты с биполярным аффективным расстройством могут также иметь тревожные расстройства (например, социофобию, панические атаки, обсессивно-компульсивные расстройства), что может привести к возможной ошибке в диагнозе.
Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-151.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 151-160.
Лечение биполярных расстройств
(См. также Медикаментозное лечение биполярного расстройства].
Нормотимики (например, литий, некоторые противосудорожные препараты), нейролептики второго поколения или обе группы препаратов
Поддерживающее лечение и психотерапия
Лечение биполярного расстройства состоит из трех этапов:
Ударное лечение: Стабилизация и контроль симптоматики
Продолжающееся лечение: Достижение полной ремиссии
Поддерживающее лечение или профилактика: Сохранение ремиссии
Хотя большинство больных с гипоманией можно лечить амбулаторно, тяжелая мания, как и депрессия, часто требует госпитализации больного.
Медикаментозная терапия биполярного расстройства
Препараты для лечения биполярного расстройства включают
Нормотимики: литий и некоторые противосудорожные препараты, в частности вальпроат, карбамазепин и ламотриджин
Антипсихотические препараты 2-го поколения: арипипразол, луразидон, оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипразидон и карипразин.
Эти препараты назначают как по отдельности, так и в комбинации на всех этапах лечения, хотя и в разных дозировках (1, 2).
Выбор медикаментозного лечения биполярного расстройства может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни один препарат не является универсально эффективным. Выбор должен быть основан на том, что ранее являлось эффективным и хорошо переносимым у данного пациента. Если пациенту ранее не назначались препараты для лечения биполярного расстройства (или медикаментозный анамнез неизвестен), выбор зависит от истории болезни пациента (в зависимости от побочных эффектов конкретного стабилизатора настроения) и тяжести симптомов.
Для лечения тяжелых форм депрессии назначают также некоторые специфические антидепрессанты (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС]), но их эффективность является спорной; они не рекомендуются в качестве монотерапии при лечении депрессивных эпизодов. Также показано, что инфузия кетамина эффективна при лечении тяжелой биполярной депрессии (3).
Другие варианты лечения
В некоторых случаях для лечения рефрактерных форм депрессии используют электрошоковую терапию (ЭШТ), которая также эффективна и при маниях (4).
Фототерапия может быть полезен при лечении депрессивных симптомов сезонной (с осенне-зимней депрессией и весенне-летней гипоманией) или несезонного биполярного расстройства I или биполярного расстройства II типа. Этот метод особенно эффективен в качестве вспомогательного лечения.
Транскраниальная магнитная стимуляция, которая иногда используется для лечения тяжелой, резистентной депрессии, также обладает доказанной эффективностью при биполярной депрессии (5)
Образование и психотерапия
Заручившись поддержкой близких, врач может предотвратить развитие больших эпизодов аффективных расстройств.
Больным часто рекомендуется групповая терапия. На этих занятиях они узнают о биполярных расстройствах, их последствиях и важной роли нормотимиков в лечении этого нарушения.
Индивидуальная психотерапия может помочь больным справляться с жизненными трудностями и встать на новый путь самоосознания.
Пациенты с биполярным расстройством, особенно с расстройством II типа, могут не придерживаться режима лечения нормотимиками, потому что считают, что эти препараты делают их менее сообразительными и творческими. Врач может в таком случае провести разъяснения, что снижение креативности относительно редко, поскольку стабилизаторы настроения обычно дают возможность для более равномерного распределения энергии на межличностное и профессиональное взаимодействие, обучающую деятельность, художественное творчество.
Пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема стимулирующих препаратов и алкоголя, чтобы минимизировать нарушения сна, а также для выявления ранних признаков рецидива.
Если больной склонен к транжирству, то контроль денег семейного бюджета следует передать членам семьи. Пациентам с сексуальной гиперактивностью следует рассказать о последствиях такого поведения для семьи (например, развод) и риске заражения инфекционными заболеваниями, например СПИДом.
Группы поддержки (например, Объединение по поддержке больных депрессией и биполярным расстройством [DBSA]) могут помочь больным, предоставляя возможность обменяться опытом и ощущениями с другими пациентами.
Справочные материалы по лечению
1. Yatham LN, Kennedy SH, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 20(2):97-170, 2018. doi: 10.1111/bdi.12609
2. Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, et al: Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 30(6):495-553, 2016. doi: 10.1177/0269881116636545
3. Wilkowska A, Szałach Ł, Cubała WJ: Ketamine in bipolar disorder: A review. Neuropsychiatr Dis Treat 16:2707-2717, 2020. doi: 10.2147/NDT.S282208
4. Perugi G, Medda P, Toni C, et al: The role of electroconvulsive therapy (ECT) in bipolar disorder: Effectiveness in 522 patients with bipolar depression, mixed-state, mania and catatonic features. Curr Neuropharmacol 15(3):359-371, 2017. doi: 10.2174/1570159X14666161017233642
5. Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C: Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol 131(2):474-528, 2020. doi: 10.1016/j.clinph.2019.11.002. Erratum in: Clin Neurophysiol 131(5):1168-1169, 2020. PMID: 31901449
Основные положения
Биполярное расстройство является циклическим состоянием, включающим эпизоды мании с депрессией или без (биполярное расстройство 1-го типа) или эпизоды гипомании в сочетании с депрессией (биполярное расстройство II-го типа).
Биполярное расстройство заметно ухудшает способность к профессиональной деятельности и к социальному взаимодействию, высок риск самоубийства; однако, легкие маниакальные состояния (гипомания) иногда благоприятны, потому что в таких состояниях появляется энергичность, креативность, уверенность в себе и повышенная социальная активность.
Продолжительность и частота циклов у пациентов различны; у некоторых в течение всей жизни случается лишь несколько эпизодов, в то время как у других пациентов наблюдается ≥ 4 эпизодов в год (формы с быстрой цикличностью).
Только у немногих пациентов во время каждого цикла мания чередуется с депрессией; в большинстве же циклов преобладает какое-то одно состояние.
Диагноз основывается на клинических критериях, однако с помощью обследования и анализов должны быть исключены злоупотребление стимуляторами, а также наличие общих медицинских расстройств (таких, как гипертиреоз или феохромоцитома).
Лечение зависит от проявлений и степени их серьезности, но, как правило, включает в себя нормотимики (например, литий, вальпроат, карбамазепин, ламотриджин) и/или нейролептики 2-го поколения (например, арипипразол, луразидон, оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипрасидон, карипразин).
