При чрескожной катетеризации бедренной вены анатомические ориентиры используются для проведения венепункции, а при методике Сельдингера – для введения центрального венозного катетера через бедренную вену и в нижнюю полую вену.
Катетеризация бедренной вены имеет процедурные преимущества по сравнению с катетеризацией поверхностной и легко доступной вены. Кроме того, близлежащая анатомия там не такая сложная и отсутствуют жизненно важные структуры, которые есть в области яремной и подключичной вен. Однако центральные венозные катетеры (ЦВК), установленные на бедре, имеют более высокий риск инфицирования и тромбоза, поэтому подходят только для лежачих пациентов.
Ультразвуковой контроль постановки бедренного катетера увеличивает вероятность успешной катетеризации и снижает риск осложнений. При наличии ультразвукового контроля и обученного персонала этот метод установки является предпочтительным.
(См. также Сосудистый доступ: центральная венозная катетеризация и Канюляция бедренной вены под ультразвуковым контролем).
Показания к катетеризации бедренной вены
Безопасный или долгосрочный венозный доступ, недоступный при использовании других участков
Невозможность получить периферический венозный доступ или провести внутрикостную инфузию
Внутривенное вливание жидкостей и препаратов для пациентов с остановкой сердца
Внутривенное вливание концентрированных или раздражающих жидкостей
Внутривенная инфузия на высокой скорости или больших объемов жидкости, если постановка периферических венозных катетеров большого диаметра (например, 18 или 16 калибра) или других центральных венозных катетеров (ЦВК) невозможна
Трансвенозная электрокардиостимуляция или Мониторинг легочной артерии (катетер Свана-Ганца)*
Установка фильтра нижней полой вены
Необходимость центрального венозного доступа у пациентов с синдромом верхней полой вены
Центральный венозный доступ над диафрагмой, если нет противопоказаний, как правило, предпочтительнее доступа через бедренную вену для тех пациентов, которым требуется центральный венозный доступ. Катетеры бедренной вены или артерии обычно используются только в качестве временного доступа, поскольку они имеют высокий риск инфицирования. Как можно скорее их следует заменить на катетеры, расположенные выше диафрагмы.
* Для трансвенозной кардиостимуляции и мониторинга легочной артерии предпочтительна катетеризация внутренней яремной вены справа или катетеризация подключичной вены слева
Противопоказания к катетеризации бедренной вены
Абсолютные противопоказания
Интраабдоминальное кровоизлияние или региональная травма
Тромбоз бедренной вены
Локальная инфекция в месте введения
Катетер, пропитанный антибиотиком, для пациента с аллергией
При интраабдоминальном кровотечении или локальной травме для катетеризации следует использовать места, относящиеся к бассейну верхней полой вены.
Относительные противопоказания
Коагулопатия, включая терапевтическую антикоагуляцию*
Локальные искажения анатомических структур, травматические или врожденные, или выраженное ожирение
Анамнез предшествующей катетеризации предполагаемой центральной вены
Неконтактный пациент (при необходимости следует воздействовать седативным средством)
Амбулаторный пациент
* Антикоагулянтная терапия (например, при тромбоэмболии легочной артерии) увеличивает риск кровотечения при катетеризации бедренной вены, однако это должно сопоставляться с повышенным риском тромбоза (например, инсульта) при отмене антикоагулянтной терапии. Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом. Катетеризация бедренной вены может быть предпочтительна для пациентов с коагулопатией, поскольку, в отличие от подключичной или внутренней яремной локализации, бедренный треугольник легко поддается пальпации и жизненно важные структуры (дыхательные пути, плевральный купол, средостение, кровеносные сосуды, идущие к мозгу) находятся далеко от места венепункции.
Осложнения при катетеризации бедренной вены
(См. также Осложнения центральной венозной катетеризации.)
Осложнения включают:
Инфекцию
Тромбоз
Артериальная пункция
Гематому
Ретроперитонеальные кровотечения
Повреждение вены
Воздушная эмболия
Смещение катетера*
Повреждение нерва
Перфорация мочевого пузыря или кишечника (редко)
* Редкие осложнения, связанные с неправильным положением или смещением бедренного катетера, включают катетеризацию артерий и инфузию в забрюшинное пространство.
Эмболия по причине проволочного направителя или катетера также встречается редко.
Чтобы снизить риск венозного тромбоза и сепсиса, ЦВК следует удалять сразу же по мере отсутствия в нем необходимости.
Оборудование для катетеризации бедренной вены
Стерильные процедуры, барьерная защита
Раствор антисептика (например, спиртовый раствор хлоргексидина, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)
Стерильные хирургические простыни (большие), полотенца
Стерильные головные уборы, маски, медицинские халаты, перчатки
Защитные лицевые щитки
Техника Селдингера (замена катетера по проволочному направителю
Мониторинг сердечной деятельности
Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина без адреналина, объёмом около 5 мл)
Небольшая игла для анестезии (например, 25–27 калибра, около 1 дюйма [3 см] длиной)
Большая игла для анестезии/поиска * (22 калибра, около 1,5 дюйма [4 см] длиной)
Интродьюсерная игла (например, тонкостенная, калибра 18 или 16, с конической внутри втулкой, длиной около 2,5 дюймов [6 см])
3- и 5-мл шприцы (используйте шприц с соответствующим наконечником для надевания иглы-интродьюсера)
Проволочный направитель, наконечник в форме буквы J
Скальпель (#лезвия 11)
Расширитель
Центральный венозный катетер (взрослый: 8 по французской шкале диаметра катетеров или более, минимальная длина для бедренного катетера составляет 24 см)
Стерильная марля (например, квадраты 4 × 4 дюйма [10 × 10 см])
Стерильный солевой раствор для промывки катетерного порта или портов
Невсасывающий шелк или нейлон (например, 3-0 или 4-0)
Хлоргексидиновый пластырь, прозрачная окклюзионная повязка
* Поисковая игла – это более тонкая игла, используемая для определения местоположения вены перед введением проводниковой иглы. Он обычно не используется, но является необязательным (например, при ожирении) для катетеризации бедренной вены.
Полезно иметь при операции одного или двух помощников.
Дополнительные соображения при катетеризации бедренной вены
Иногда попытки катетеризации оказываются безуспешными. Не следует повторять более 2 или 3 попыток (что увеличивает риск осложнений), и с каждой новой попыткой следует использовать новое оборудование (т.е., не использовать повторно иглы, катетеры или другое оборудование, поскольку оно может быть закупорено тканью или кровью).
Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Если бедренная артерия канюлирована либо расширителем ткани, либо ЦВК, оставьте расширитель или катетер на месте и получите консультацию хирурга о возможности хирургического удаления.
Соответствующая анатомия для катетеризации бедренной вены
Бедренные артерия и вена доступны в пределах бедренного треугольника, который ограничен сверху паховой связкой, медиально длинной приводящей мышцей и латерально портняжной мышцей.
Паховая связка определяется как линия, проведенная между лонным сочленением и передней верхней подвздошной остью.
Бедренную артерию пальпируют ниже паховой связки, как правило, в средней точке или медиальнее от нее. При отсутствии пальпируемого пульса на бедренной артерии предполагается, что бедренная артерия лежит в этой области.
Бедренная вена лежит медиально прилегающей к бедренной артерии. С увеличением расстояния от паховой связки вена проходит под артерией.
Желаемая точка пункции бедренной вены - 1–2 см ниже паховой связки. Кровотечение из-за прокола стенки сосуда в этом месте можно контролировать путем внешнего прижатия сосудов к головке бедренной кости.
Забрюшинное пространство располагается выше паховой связки. Кровотечение из-за прокола стенки сосуда в этом месте становится причиной забрюшинного кровотечения, а внешнее прижатие сосудов может оказаться невозможным.
Положение пациента для катетеризации бедренной вены
Необходимо поднять кровать пациента на удобную для оператора высоту (чтобы во время выполнения процедуры можно было стоять прямо).
Для наполнения бедренной вены кровью уложите пациента на спину или в легкое обратное положение Тренделенбурга (с немного приподнятым кверху головным концом кровати).
Комфортно отведите и поверните ногу наружу путем вращения.
Отведите паннус или уретральный катетер от паховой области (используя пластырь или, при необходимости, помощь ассистента).
Пошаговое описание методики
Следует провести предварительный (нестерильный) осмотр для идентификации лобкового симфиза, переднего верхнего подвздошного гребня, пульса на бедренной артерии и пупка.
Присоедините пациента к кардиомонитору и включите его.
Избыточные волосы в области проведения вмешательства можно состричь, но не сбривать. Бритье увеличивает риск инфицирования.
Подготовка оборудования
Поместите стерильное оборудование на стерильно закрытые лотки.
Оденьте стерильную одежду и используйте барьерную защиту.
Наберите местный анестетик в шприц.
Необязательно: присоедините поисковую иглу к 5-мл шприцу с 1–2 мл стерильного физиологического раствора.
Прикрепите иглу для введения к шприцу на 5 мл с 1–2 мл стерильного физиологического раствора. Расположите на одной линии срез иглы и маркировку объема на шприце.
Предварительно промойте все линии ЦВК 3–5 мл стерильного физиологического раствора, а затем закройте отверстия заглушками или подсоедините шприц.
При промывании центральной линии используйте шприц объёмом 10 мл (или равного или большего объема) и не давите на поршень шприца слишком сильно во избежание разрыва линии.
Подготовка стерильного поля
Обработайте тампоном с раствором антисептика обширный участок кожи от передне-верхней ости подвздошной кости до средней линии, охватывая участок на 15 см ниже паховой связки.
Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.
Поместите стерильные полотенца вокруг места операции.
Постелите большие стерильные простыни (например, полноразмерную хирургическую простыню), чтобы создать большое стерильное поле.
Установление пути введения иглы
Осторожно пальпируйте пульс на бедренной артерии 2 или 3 пальцами. Пальпировать следует осторожно, чтобы не сдавливать прилегающую бедренную вену (к сжатому венозному просвету затруднен доступ).
Путь введения иглы: процедурные иглы (иглы для местной анестезии, поисковые и интродьюсерные иглы) вводятся на 2–4 см ниже паховой связки, на 1 см медиальнее бедренной артерии, под углом 45–60° в кожу и направляются в сторону пупка.
Во время введения иглы постоянно пальпируйте бедренную артерию, а саму иглу держите медиально к артерии, чтобы избежать прокола последней.
Обезболивание места катетеризации
Нанесите каплю анестетика на место введения иглы, а затем введите анестетик в кожу и мягкие ткани вдоль предполагаемого пути введения иглы. При продвижении шприца поддерживайте мягкое отрицательное давление на поршень для распознавания попадания в сосуд и предотвращения внутрисосудистой инъекции.
Если в шприце появляется кровь, прекратите продвижение иглы и удерживайте шприц в том же положении, в этот момент данную иглу уже можно рассматривать как поисковую. Перейдите к Оценке обратного тока крови ниже.
Вставьте иглу-интродьюсер (или поисковую иглу, на выбор)
Вводите иглу-интродьюсер (или, при необходимости, поисковую иглу) скосом вверх, вдоль пути продвижения иглы.
Во время продвижения иглы поддерживайте легкое отрицательное давление на поршень шприца.
Прекратите продвижение иглы вперед, когда в шприце появится кровь (вы можете почувствовать, как игла проникает сквозь стенку во время вхождения в просвет сосуда). Держите шприц неподвижно в этом месте. Даже небольшое движение может сместить кончик иглы в вене.
Если после 2–4 см введения в цилиндре шприца не появляется кровь, медленно извлеките иглу. Если игла изначально полностью прошла через вену, то при извлечении кончика иглы обратно в просвет могут появиться брызги. Если брызги все еще не появляются, следует извлечь иглу почти на поверхность кожи, изменить направление и попробовать продвинуть иглу в вену еще раз. Не меняйте направление иглы, пока она не будет полностью введена.
Оценка обратного тока крови
Продолжайте держать шприц в неподвижном положении.
Надежно возьмитесь за канюлю иглы и удерживайте ее неподвижно.
Удалите шприц из канюли иглы и дайте крови немного вытечь, чтобы убедиться, что она венозная (т.е., темно-красная и спокойно вытекающая, а не пульсирующая). Затем следует немедленно закрыть втулку большим пальцем, чтобы остановить кровоток и предотвратить воздушную эмболию.
Однако, если кровь ярко-красного цвета и пульсирующая (артериальная), следует прекратить процедуру. Удалите иглу, для уменьшения кровотечения из места прокола прижмите пальцем к месту инъекции марлевый квадрат размером 4 × 4 и удерживайте его в течение 10 мин.
Необязательно: используйте поисковую иглу для направления вводной иглы
Если до этого момента вы вводили иглу для поиска вены (или иглу для введения анестетика, которая находила вену), то теперь эта игла будет использоваться в качестве ориентира для введения иглы-интродьюсера.
Держите шприц-манипулятор так, чтобы срез иглы был направлен вверх.
Необходимо использовать один из двух методов введения: либо вынуть поисковую иглу и немедленно ввести проводниковую иглу по тому же пути, либо держать поисковую иглу на месте и вставить проводниковую иглу ниже и примерно параллельно ей (под немного меньшим углом к коже).
Как только в цилиндре шприца появится кровь, прекратите продвижение иглы-интродьюсера и удерживайте ее неподвижно.
Если поисковая игла не была удалена, немедленно извлеките её.
Оцените кровоток из вводной иглы, как описано в Оценке обратного тока крови выше.
Вставьте проволочный направитель
Продолжайте держать иглу-интродьюсер в неподвижном положении.
Вставьте J-изогнутый конец проволочного направителя в иглу-интродьюсер так, чтобы J-образная кривая была направлена вверх.
Продвигайте проволочный направитель через иглу в вену. Не проталкивайте проволоку силой; она должна скользить плавно. Продвиньте проволоку на 20–30 см.
При наличии какого-либо сопротивления во время продвижения проволочного направителя необходимо прекратить введение. Следует постараться осторожно слегка извлечь проводник, немного повернуть его, а затем снова продвинуть его вперед, или попытаться осторожно извлечь проводник полностью, повторно установить кончик иглы в вене (подтверждается венозным возвратом крови), а затем повторно ввести проводник.
Однако при наличии какого-либо сопротивления, при извлечении проволочного направителя, следует остановить процедуру и вынуть иглу вместе с проволочным направителем (для предотвращения разрезания кончиком иглы проволочного направителя внутри пациента). Затем, для предотвращения кровотечения и гематомы удерживайте внешнее давление на эту область с помощью марлевых квадратов размером 4 × 4 в течение 10 минут.
После того, как проволочный направитель был введен, продолжайте одной рукой прочно удерживать его на месте и контролировать его положение в течение оставшейся части процедуры.
Выньте иглу-интродьюсер (после успешной установки проволочного направителя)
Во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее иглы во время вывода иглы из кожи.
Затем, плотно придерживая проволочный направитель у поверхности кожи, продвигайте иглу вдоль по оставшейся длине проволочного направителя до того момента, пока полностью не удалите иглу.
Расширение вводного тракта
Увеличение инъекционного поля: с помощью скальпеля сделайте небольшой надрез (около 4 мм) в месте инъекции, избегая контакта с проволочным направителем катетера, для увеличения участка и возможности размещения расширителя тканей и катетера большего диаметра.
Передвиньте тканевой расширитель по проволочному направителю: сначала возьмите проволочный направитель на коже и продвиньте расширитель по длине проволочного направителя к коже. Затем возьмитесь за проводник чуть дистальнее расширителя, поднесите расширитель к поверхности кожи и, при необходимости используя вкручивающие движения, постепенно установите расширитель. Во всё время проведения процедуры всегда держитесь за проволочный направитель.
Удалите расширитель: во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее расширителя и вытяните расширитель из кожи. Когда проволочный направитель визуализируется на поверхности кожи, полностью удалите расширитель, продвигая его вдоль оставшейся длины проволочного направителя.
Размещение катетера
Продвиньте катетер по проволочному направителю к поверхности кожи: удерживайте проволочный направитель неподвижно у поверхности кожи, протолкните наконечник катетера в проволочный направитель через дистальный конец проволочного направителя и продвигайте катетер вниз к поверхности кожи. Дистальный конец проволочного направителя теперь должен выступать из канюли порт-системы.
Если дистальный конец проволочного направителя не выступает из центра порта, медленно продвигайте его наружу от поверхности кожи, удерживая наконечник катетера близко к поверхности, пока проволочный направитель не начнет выступать.
Продолжайте продвигать катетер в вену: сожмите и направляйте проволочный направитель в тех местах, где он отклоняется от своего пути продвижения. Держа катетер возле кончика, введите его через кожу. Затем, с шагом в несколько сантиметров, используя при необходимости штопорообразные движения, поэтапно продвигайтесь вперед по всей длине бедренного катетера.
Держите руку одновременно на проволочном направителе и на катетере.
Удаление проволочного направителя: извлеките проволочный направитель, надежно удерживая катетер установленным на поверхности кожи.
Промойте каждый порт катетера физиологическим раствором: во-первых, откачайте весь воздух из линий катетера и убедитесь, что катетер обеспечивает венозный доступ. Затем, используя шприц объемом 10 мл (либо же эквивалентный ему, или шприц большего диаметра), без форсированного усилия введите 20 мл солевого раствора в линию для того, чтобы её очистить.
Перевязка раны
Если пациент в сознании или ему дали успокоительное, чтобы обезболить кожу в местах наложения швов, используйте 1% раствор лидокаина.
Поместите пропитанный хлоргексидином диск на кожу в месте введения катетера.
Подшейте кожу к фиксирующему зажиму на катетере.
Для предотвращения натяжения в месте введения, подшейте катетер ко второй точке раны так, чтобы между двумя точками находился изогнутый или петлевой сегмент катетера.
Наложите стерильную окклюзионную повязку. Обычно используются прозрачные мембранные повязки.
Дальнейший уход за пациентом после катетеризации бедренной вены
При необходимости (например, если катетер бедренной кости не функционирует) проводят рентгенографию грудной клетки, чтобы подтвердить, что кончик катетера находится в нижней полой вене дистальнее правого предсердия.
Предостережения и распространенные ошибки при катетеризации бедренной вены
Продолжайте удерживать проволочный направитель катетера все время данной операции.
Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Для предотвращения воздушной эмболии ЦВК следует вводить (и удалять) так, чтобы место сосудистой канюляции располагалось ниже уровня сердца.
Советы и рекомендации по катетеризации бедренной вены
Катетеры бедренной вены или артерии обычно используются только в качестве временного доступа, поскольку они имеют высокий риск инфицирования. Как можно скорее их следует заменить на катетеры, расположенные выше диафрагмы.
