Для катетеризации бедренной вены под контролем ультрасонографии используется ультразвук в режиме реального времени (динамически) для проведения венопункции и проволочный направитель (метод Сельдингера) для введения центрального венозного катетера через бедренную вену в нижнюю полую вену.
Процедура канюляции бедренной вены имеет преимущества, поскольку эта вена расположена близко к поверхности и легко доступна, а также из-за близлежащей анатомии, в которой нет в наличии таких сложных и жизненно важных структур, как в областях яремной и подключичной вен. Однако центральные венозные катетеры (ЦВК), установленные на бедре, имеют более высокий риск инфицирования и тромбоза, поэтому подходят только для лежачих пациентов.
Ультразвуковой контроль постановки бедренного катетера увеличивает вероятность успешной катетеризации и снижает риск осложнений. При наличии ультразвукового руководства и обученного персонала этот метод размещения является предпочтительным.
(См. также Сосудистый доступ, Центральная венозная катетеризация, и Проведение катетеризации бедренной вены.)
Показания к катетеризации бедренной вены под контролем УЗИ
Безопасный или долгосрочный венозный доступ, недоступный при использовании других участков
Невозможность получить периферический венозный доступ или провести внутрикостную инфузию
Внутривенное вливание жидкостей и препаратов для пациентов с остановкой сердца
Внутривенное вливание концентрированных или раздражающих жидкостей
Внутривенная инфузия на высокой скорости или больших объемов жидкости, если постановка периферических венозных катетеров большого диаметра (например, 18 или 16 калибра) или других центральных венозных катетеров (ЦВК) невозможна
Гемодиализ или плазмаферез
Трансвенозная электрокардиостимуляция или Мониторинг легочной артерии (катетер Свана-Ганца)*
Установка фильтра нижней полой вены
Необходимость внутривенного доступа для пациентов с синдромом верхней полой вены, возникшего в результате злокачественного новобразования
Центральный венозный доступ над диафрагмой, если нет противопоказаний, как правило, предпочтительнее доступа через бедренную вену для тех пациентов, которым требуется центральный венозный доступ. Катетеры бедренной вены или артерии обычно используются только в качестве временного доступа, поскольку они имеют высокий риск инфицирования. Как можно скорее их следует заменить на катетеры, расположенные выше диафрагмы.
* Для трансвенозной кардиостимуляции или мониторинга легочной артерии предпочтительна катетеризация внутренней яремной вены справа или катетеризация подключичной вены слева.
Противопоказания к катетеризации бедренной вены под УЗ-контролем
Абсолютные противопоказания
Нетренированный или неопытный оператор УЗИ
Интраабдоминальное кровоизлияние или регионарная травма (в этом случае для катетеризации следует использовать места, относящиеся к бассейну верхней полой вены)
Неподходящая бедренная вена, тромбированная (несжимаемая) или недоступная по данным ультразвукового исследования
Локальная инфекция в месте введения
Катетер, пропитанный антибиотиком, для пациента с аллергией
Относительные противопоказания
Коагулопатия, включая терапевтическую антикоагуляцию*
Локальные искажения анатомических структур, травматические или врожденные, или выраженное ожирение
Анамнез предшествующей катетеризации предполагаемой центральной вены
Неконтактный пациент (при необходимости следует воздействовать седативным средством)
Амбулаторный пациент
* Антикоагулянтная терапия (например, при тромбоэмболии легочной артерии) увеличивает риск кровотечения при катетеризации бедренной вены, однако это должно сопоставляться с повышенным риском тромбоза (например, инсульта) при отмене антикоагулянтной терапии. Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом. Катетеризация бедренной вены может быть предпочтительна для пациентов с коагулопатией, поскольку, в отличие от подключичной или внутренней яремной локализации, бедренный треугольник легко поддается пальпации и жизненно важные структуры (дыхательные пути, плевральный купол, средостение, кровеносные сосуды, идущие к мозгу) находятся далеко от места венепункции.
Осложнения катетеризации бедренной вены под УЗ-контролем
(См. также Осложнения центральной венозной катетеризации.)
Осложнения включают:
Инфекцию
Тромбоз
Артериальная пункция
Гематому
Ретроперитонеальные кровотечения
Повреждение вены
Воздушная эмболия
Смещение катетера*
Повреждение нерва
Перфорация мочевого пузыря или кишечника
* Редкие осложнения, связанные с неправильным положением или смещением бедренного катетера, включают катетеризацию артерий и инфузию в забрюшинное пространство.
Эмболия по причине проволочного направителя или катетера также встречается редко.
Чтобы снизить риск венозного тромбоза и сепсиса, ЦВК следует удалять сразу же по мере отсутствия в нем необходимости.
Оборудование для катетеризации бедренной вены под УЗ-контролем
Стерильные процедуры, барьерная защита
Раствор антисептика (например, спиртовый раствор хлоргексидина, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)
Большие стерильные хирургические простыни, полотенца
Стерильные головные уборы, маски, медицинские халаты, перчатки
Защитные лицевые щитки
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, от 5 до 10 МГц) линейным матричным датчиком (преобразователем)
Контактный гель для ультразвуковых исследований, нестерильный и стерильный
Стерильный чехол для датчика для складывания в него датчика и шнура, стерильные эластичные ленты (в качестве альтернативы, датчик может быть помещен в стерильную перчатку, а шнур – в стерильную салфетку)
Техника Селдингера (замена катетера по проволочному направителю
Мониторинг сердечной деятельности
Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина без адреналина, объёмом около 5 мл)
Небольшая игла для анестезии (например, 25–27 калибра, около 1 дюйма [3 см] длиной)
Большая игла для анестезии/поиска * (22 калибра, около 1,5 дюйма [4 см] длиной)
Интродьюсерная игла (например, тонкостенная, калибра 18 или 16, с конической внутри втулкой, длиной около 2,5 дюймов [6 см])
3- и 5-мл шприцы (используйте шприц с соответствующим наконечником для надевания иглы-интродьюсера)
Проволочный направитель, наконечник в форме буквы J
Скальпель (#лезвия 11)
Расширитель
Центральный венозный катетер (взрослый: 8 по французской шкале диаметра катетеров или более, минимальная длина для бедренного катетера составляет 24 см)
Стерильная марля (например, квадраты 4 × 4 дюйма [10 × 10 см])
Стерильный солевой раствор для промывки катетерного порта или портов
Невсасывающий шелк или нейлон (например, 3-0 или 4-0)
Хлоргексидиновый пластырь, прозрачная окклюзионная повязка
* Поисковая игла – это более тонкая игла, используемая для определения местоположения вены перед введением проводниковой иглы. Обычно её использование не требуется для катетеризации под ультразвуковым контролем.
Для уменьшения риска тромбоза наружный диаметр ЦВК должен быть меньше или равен 1/3 внутреннего диаметра вены (по данным УЗИ).
Полезно иметь при операции одного или двух помощников.
Дополнительные факторы
Короткоосевую (кросс-секционную, поперечную) ультразвуковую проекцию легко получить, и она является лучшим изображением для идентификации вен и артерий и их ориентации относительно друг друга. Идентификация кончика иглы в поперечном сечении требует некоторого навыка, поскольку игла выглядит как эхогенная (то есть, белая) точка, и кончик можно отличить только по исчезновению и повторному появлению точки при перемещении кончика иглы назад и вперед через плоскость визуализации. Короткоосевая проекция обычно используется для определения подходящего места для пункции вены и направления введения иглы под большим углом (например, ≥ 45°).
Длинноосевую (продольную, в плоскости) ультразвуковую проекцию технически более трудно получить (необходимо держать датчик, вену и иглу в одной плоскости), однако она показывает иглу в продольном направлении, так что вся игла, включая кончик, может непрерывно визуализироваться по мере приближения и вхождения в вену. Это помогает избежать неправильного размещения. Длинносевая проекция эффективна, если угол введения иглы небольшой (например, при канюляции подмышечной/подключичной вен) и для подтверждения правильного продольного расположения иглы при введении по короткой оси.
Иногда попытки катетеризации оказываются безуспешными. Не следует повторять более 2 или 3 попыток (что увеличивает риск осложнений), и с каждой новой попыткой следует использовать новое оборудование (т.е., не использовать повторно иглы, катетеры или другое оборудование, поскольку оно может быть закупорено тканью или кровью).
Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Если бедренная артерия канюлирована либо расширителем ткани, либо ЦВК, оставьте расширитель или катетер на месте и получите консультацию хирурга о возможности хирургического удаления.
Соответствующая анатомия для выполнения катетеризации бедренной вены под ультразвуковым контролем
Бедренные артерия и вена доступны в пределах бедренного треугольника, который ограничен сверху паховой связкой, медиально длинной приводящей мышцей и латерально портняжной мышцей.
Паховая связка определяется как линия, проведенная между лонным сочленением и передней верхней подвздошной остью.
Бедренная артерия визуализируется ниже средней точки паховой связки.
Бедренная вена изображена медиально прилегающей к артерии. С увеличением расстояния от паховой связки вена проходит под артерией.
Целевая точка проникания в бедренную вену находится проксимальнее входа в подкожную вену и на 1–2 см ниже паховой связки. Кровотечение вследствие сосудистого воспаления в данном случае можно контролировать путем наружного прижатия сосудов к головке бедренной кости.
Забрюшинное пространство располагается выше паховой связки. Кровотечение из-за прокола стенки сосуда в этом месте становится причиной забрюшинного кровотечения, а внешнее прижатие сосудов может оказаться невозможным.
На место входа катетера влияют как сама визуализация, так и размеры наконечника датчика (т.е., место входа катетера при длинноволновой ультразвуковой визуализации может быть на несколько сантиметров дистальнее, чем при коротковолновой ультразвуковой визуализации).
Положение пациента для катетеризации бедренной вены под ультразвуковым контролем
Необходимо поднять кровать пациента на удобную для оператора высоту (чтобы во время выполнения процедуры можно было стоять прямо).
Положите пациента на спину или в лёгком обратном положении Тренделенбурга (кровать с приподнятым головным концом), чтобы растянуть бедренную вену и предотвратить воздушную эмболию.
Комфортно отведите и поверните ногу наружу путем вращения.
Отведите паннус или уретральный катетер от паховой области (используя пластырь или, при необходимости, помощь ассистента).
Пошаговое описание методики
Предварительная подготовка (нестерильная)
Убедитесь, что ультразвуковой аппарат настроен и работает правильно. Убедитесь, что изображение на экране соответствует пространственному расположению датчика, в то время как вы держите и перемещаете его. Боковая метка на кончике датчика соответствует синей маркерной точке на экране ультразвукового аппарата. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо.
Выполните нестерильное (т.е., с использованием датчика без чехла и нестерильного геля) ультразвуковое исследование бедренной вены на 2,5 см ниже паховой связки и определите, подходит ли она для катетеризации. Используйте короткоосевую проекцию (поперечного сечения). Кровеносные сосуды имеют гипоэхогенную структуру (на экране ультразвукового аппарата отображаются черным). Вены, как правило, более крупные, тонкостенные и яйцевидные (а не толстостенные и круглые) и легче сдавливаются (легким надавливанием на верхлежащую кожу), чем их парные артерии.
Венозный тромбоз может проявляться в виде участка эхогенности (серой неровности) в просвете сосуда, но часто диагностируется, потому что тромбированная вена не сдавливается. Тромбоз дисквалифицирует вену как подходящее место проведения катетеризации.
Канюлируют центральную вену в месте оптимальной короткоосевой визуализации (т.е., в месте поперечного сечения вены большого диаметра, без вышележащей артерии).
Присоедините пациента к кардиомонитору и включите его.
Избыточные волосы в области проведения вмешательства можно состричь, но не сбривать. Бритье увеличивает риск инфицирования.
Подготовка оборудования
Поместите стерильное оборудование на стерильно закрытые лотки.
Оденьте стерильную одежду и используйте барьерную защиту.
Наберите местный анестетик в шприц.
Прикрепите иглу для введения к шприцу на 5 мл с 1–2 мл стерильного физиологического раствора. Расположите на одной линии срез иглы и маркировку объема на шприце.
Предварительно промойте все каналы ЦВК стерильным физиологическим раствором (3–5 мл), а затем закройте просветы колпачками или шприцами.
При промывании центральной линии используйте шприц объёмом 10 мл (или эквивалентный ему, либо же шприц большего диаметра) и не давите на поршень шприца слишком сильно во избежание разрыва линии.
Подготовка стерильного поля
Обработайте тампоном с раствором антисептика обширный участок кожи от передне-верхней ости подвздошной кости до средней линии, охватывая участок на 15 см ниже паховой связки.
Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.
Поместите стерильные полотенца вокруг места операции.
Постелите большие стерильные простыни (например, полноразмерную хирургическую простыню), чтобы создать большое стерильное поле.
Наденьте стерильный чехол на ультразвуковой датчик
Поручите своему ассистенту (не прошедшему стерильной обработки) покрыть кончик датчика нестерильным гелем для ультразвуковых исследований, а затем держите датчик кончиком вверх, вне стерильного поля.
Поместите свою доминирующую руку в перчатке в стерильный чехол для датчика.
Возьмитесь за кончик датчика доминирующей рукой (теперь он закрыт крышкой).
Недоминирующей рукой в перчатке откройте стерильный чехол датчика и полностью разверните шнур. Не прикасайтесь к непокрытому шнуру и не давайте ему прикасаться к стерильному полю до тех пор, пока не буде развернут чехол.
Плотно наденьте чехол на кончик датчика, чтобы удалить все пузырьки воздуха.
Оберните стерильные эластичные ленты вокруг датчика, чтобы зафиксировать чехол на месте.
Датчик с чехлом теперь можно класть на стерильные простыни.
Обезболивание места катетеризации
Смажьте наконечник датчика с надетым на него чехлом стерильным гелем для ультразвуковых исследований.
Следует использовать короткоосевое ультразвуковое наведение:
Необходимо получить оптимальное изображение поперечного сечения бедренной вены на 1–2 см ниже паховой связки. Слегка надавите на кончик датчика во избежание искажения размера изображения и формы вены.
По мере необходимости сдвигайте датчик в поперечном направлении, чтобы поместить визуализируемую вену в центр ультразвукового экрана. Когда вена центрируется на ультразвуковом экране, средняя точка датчика становится поверхностным маркером, обозначающим центр просвета подлежащей вены.
Держите датчик в этом месте.
На экране ультразвукового аппарата измерьте глубину до центра вены. При использовании ультразвуковой визуализации по короткой оси, процедурные иглы (иглы для местной анестезии и проводниковые иглы) следует вводить в кожу в точке дистальнее и перпендикулярнее середины датчика на том же расстоянии, что и глубина вены. Вначале введите иглу в кожу под углом 45° по направлению к средней точке датчика. По мере продвижения удерживайте небольшое отрицательное давление под поршнем шприца.
Нанесите каплю анестетика в точку входа иглы, а затем введите анестетик в кожу и мягкие ткани иглой, находящейся под углом 45° к вене.
Слегка поворачивайте датчик вперед и назад по мере продвижения иглы для анестезии, чтобы постоянно идентифицировать кончик иглы и держать его в безопасном отдалении от артерии и вены.
Введение иглы-интродьюсера
Продолжайте использовать ультразвуковое наведение по короткой оси (как описано выше для инъекции местного анестетика).
Введите иглу-интродьюсер (скос иглы при этом должен быть направлен вверх).
С помощью ультразвука сохраняйте визуализацию кончика иглы при продвижении, постоянно наклоняя датчик немного вперед и назад (кончик иглы появляется и исчезает по мере того, как ультразвуковые колебания перемещаются вперед и назад).
Если кончик иглы отклоняется от вены, откорректируйте боковое направление иглы, удерживая кончик иглы выше центральной линии вены. Если кончик иглы приближается к вене слишком медленно, немного оттяните иглу назад, увеличьте угол введения и повторите попытку.
По мере приближения кончика иглы к вене уменьшите скорость и угол введения иглы так, чтобы она вошла под максимально возможным контролем. Внешняя стенка вены прогибается, когда кончик иглы сталкивается с ней. Затем игла проникает сквозь стенку и входит в просвет вены, что сопровождается появлением темно-красной крови в шприце.
Держите шприц неподвижно в этой точке и постоянно визуализируйте кончик иглы. Смещение является распространенной проблемой, и даже небольшое движение может сместить кончик иглы из вены.
Необязательно: Если доступный сегмент вены достаточно длинный, чтобы разместить длинную ось датчика, можно использовать вид короткой оси (поперечное сечение), чтобы навести иглу на вену, а затем повернуть датчик на 90° для достижения продольного (в плоскости, продольного) вида иглы и вены, что обеспечивает лучшую визуализацию венопункции. Перемещайте датчик по мере необходимости, чтобы держать иглу и вену в поле зрения (в одной плоскости). Слегка надавите на кончик датчика, чтобы вена оставалась под кончиком и не перекатывалась в сторону.
Оценка обратного тока крови
Продолжайте держать шприц в неподвижном положении.
Надежно возьмитесь за канюлю иглы и удерживайте ее неподвижно.
Удалите шприц из канюли иглы и дайте крови немного вытечь, чтобы убедиться, что она венозная (т.е., темно-красная и спокойно вытекающая, а не пульсирующая). Затем следует немедленно закрыть втулку большим пальцем, чтобы остановить кровоток и предотвратить воздушную эмболию.
Однако, если кровь ярко-красного цвета и пульсирующая (артериальная), следует прекратить процедуру. Удалите иглу, для уменьшения кровотечения из места прокола прижмите пальцем к месту инъекции марлевый квадрат размером 4 × 4 и удерживайте его в течение 10 мин.
Вставьте проволочный направитель
Продолжайте держать иглу-интродьюсер в неподвижном положении.
Вставьте J-изогнутый конец проволочного направителя в иглу-интродьюсер так, чтобы J-образная кривая была направлена вверх.
Продвигайте проволочный направитель через иглу в вену. Вы можете использовать ультразвуковое наведение (по короткой или длинной оси), чтобы убедиться, что проволочный направитель входит в вену. Не проталкивайте проволоку силой; она должна скользить плавно. Продвиньте проволоку на 20–30 см.
Если вы почувствовали любое сопротивление при продвижении проводника, остановитесь и с помощью УЗИ проверьте положения проводника и иглы. Попробуйте осторожно вывести проводник, слегка повернуть его, а затем снова продвинуть его вперед, или осторожно извлеките проводник полностью, восстановите положение кончика иглы в вене (подтверждается возвратом артериальной крови), а затем снова введите проводник.
Однако при наличии какого-либо сопротивления, при извлечении проволочного направителя, следует остановить процедуру и вынуть иглу вместе с проволочным направителем (для предотвращения разрезания кончиком иглы проволочного направителя внутри пациента). Затем, для предотвращения кровотечения и гематомы удерживайте внешнее давление на эту область с помощью марлевых квадратов размером 4 × 4 в течение 10 минут.
После того, как проволочный направитель был введен, продолжайте одной рукой прочно удерживать его на месте и контролировать его положение в течение оставшейся части процедуры.
Выньте иглу-интродьюсер (после успешной установки проволочного направителя)
Во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее иглы во время вывода иглы из кожи.
Затем, плотно придерживая проволочный направитель у поверхности кожи, продвигайте иглу вдоль по оставшейся длине проволочного направителя до того момента, пока полностью не удалите иглу.
Расширение вводного тракта
Увеличение инъекционного поля: с помощью скальпеля сделайте небольшой колющий разрез (около 4 мм) в месте инъекции, избегая контакта с проволочным направителем, для увеличения участка и возможности размещения расширителя тканей и катетера большего диаметра.
Передвиньте тканевой расширитель по проволочному направителю: сначала возьмите проволочный направитель на коже и продвиньте расширитель по длине проволочного направителя к коже. Затем возьмитесь за проводник чуть дистальнее расширителя, поднесите расширитель к поверхности кожи и, при необходимости используя вкручивающие движения, постепенно установите расширитель. Во всё время проведения процедуры всегда держитесь за проволочный направитель.
Удалите расширитель: во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее расширителя и вытяните расширитель из кожи. Когда проволочный направитель визуализируется на поверхности кожи, полностью удалите расширитель, продвигая его вдоль оставшейся длины проволочного направителя.
Размещение катетера
Продвиньте катетер по проволочному направителю к поверхности кожи: удерживайте проволочный направитель неподвижно у поверхности кожи, протолкните наконечник катетера в проволочный направитель через дистальный конец проволочного направителя и продвигайте катетер вниз к поверхности кожи. Дистальный конец проволочного направителя теперь должен выступать из канюли порт-системы.
Если дистальный конец проволочного направителя не выступает из центра порта, медленно продвигайте его наружу от поверхности кожи, удерживая наконечник катетера близко к поверхности, пока проволочный направитель не начнет выступать.
Продолжайте продвигать катетер в вену: сожмите и направляйте проволочный направитель в тех местах, где он отклоняется от своего пути продвижения. Держа катетер возле кончика, введите его через кожу. Затем, с шагом в несколько сантиметров, используя при необходимости штопорообразные движения, поэтапно продвигайтесь вперед по всей длине бедренного катетера.
Удостоверьтесь во внутривенном размещении катетера с помощью УЗИ.
Держите руку одновременно на проволочном направителе и на катетере.
Удаление проволочного направителя: извлеките проволочный направитель, надежно удерживая катетер установленным на поверхности кожи.
Промойте каждый порт катетера физиологическим раствором: во-первых, откачайте весь воздух из линий катетера и убедитесь, что катетер обеспечивает венозный доступ. Затем, используя шприц объемом 10 мл (либо же эквивалентный ему, или шприц большего диаметра), без форсированного усилия введите 20 мл солевого раствора в линию для того, чтобы её очистить.
Перевязка раны
Если пациент в сознании или ему дали успокоительное, чтобы обезболить кожу в местах наложения швов, используйте 1% раствор лидокаина.
Поместите пропитанный хлоргексидином диск на кожу в месте введения катетера.
Подшейте кожу к фиксирующему зажиму на катетере.
Для предотвращения натяжения в месте введения, подшейте катетер ко второй точке раны так, чтобы между двумя точками находился изогнутый или петлевой сегмент катетера.
Наложите стерильную окклюзионную повязку. Обычно используются прозрачные мембранные повязки.
Дальнейший уход за пациентом после катетеризации бедренной вены под ультразвуковым контролем
При необходимости (например, если катетер бедренной кости не функционирует) проводят рентгенографию грудной клетки, чтобы подтвердить, что кончик катетера находится в нижней полой вене дистальнее правого предсердия.
Предостережения и распространенные ошибки
Продолжайте удерживать проволочный направитель катетера все время данной операции.
Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Для предотвращения воздушной эмболии ЦВК следует вводить (и удалять) так, чтобы место сосудистой канюляции располагалось ниже уровня сердца.
Советы и рекомендации по катетеризации бедренной вены, US-Guided
Катетеры бедренной вены или артерии обычно используются только в качестве временного доступа, поскольку они имеют высокий риск инфицирования. Как можно скорее их следует заменить на катетеры, расположенные выше диафрагмы.
