Диагностический перитонеальный лаваж (DPL) – это инвазивная экстренная процедура, используемая для выявления гемоперитонеума и определения необходимости проведения лапаротомии после травмы живота. Катетер вводят в брюшную полость с последующей аспирацией интраперитонеального содержимого, часто после его растворения кристаллоидным раствором.
DPL – это быстро выполняемая прикроватная процедура с использованием простого оборудования, которое позволяет обнаружить гемоперитонеум или внутрибрюшинное содержимое. Однако ДПЛ редко проводится для выявления внутрибрюшного кровотечения в учреждениях, где доступны компьютерная томография и Расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах (E-FAST). ДПЛ обладает низкой специфичностью, выявляя много повреждений с кровотечением, не требующих хирургического вмешательства, что приводит к высокому показателю отрицательных результатов лапаротомии. Диагностический перитонеальный лаваж является инвазивным методом, так как во время процедуры существует риск ятрогенного повреждения органов брюшной полости. Диагностическое промывание также не позволяет выявить забрюшинные повреждения. Тем не менее, ДПЛ является более чувствительным для диагностики повреждения брыжейки, диафрагмы и полых органов, чем E-FAST, потому что эти повреждения (и меньший объем кровоизлияния, которыми они сопровождаются) труднее выявить при визуализирующих исследованиях.
Наиболее распространенными методами ДПЛ являются:
Закрытый доступ: чрескожное введение иглы в брюшную полость с последующей катетеризацией по проводнику (методика Селдингера)
Полуоткрытый доступ: рассечение до (а иногда и сквозь) влагалища прямой мышцы живота с последующим введением иглы и катетера в перитонеальную полость
Открытый доступ (мини-лапаротомия), при которой оператор рассекает брюшную полость для непосредственной визуализации брюшины и ее иссекания, чтобы ввести катетер более направленным способом, используется реже и здесь не рассматривается.
Показания к диагностическому перитонеальному лаважу
DPL показан гемодинамически нестабильному пациенту без сознания с травмой, который может находиться в учреждении с ограниченными радиологическими ресурсами. Его проведение можно рассматривать в следующих ситуациях:
Тупая травма живота
Колотая рана брюшной полости, проникающая через фасцию (т. е. обнаруженная при местном исследовании раны), или другие подозрения проникновения в брюшную полость (например, при использовании инструмента, на основании клинических данных)
Множественная травма с шоком неясной этиологии, особенно у больных с недостоверными данными физикального исследования органов брюшной полости (например, вследствие изменения психического статуса в результате черепно-мозговой травмы, интоксикации, травмы спинного мозга или других отвлекающих болезненных повреждений)
В редких случаях ДПЛ показан при наличии методов визуализации, например, при гипотонии в сочетании с неясным результатом исследования E-FAST или при обнаружении свободной жидкости в полости таза при визуализации, вызванной асцитом, а не кровью, но без видимого повреждения солидных органов (1, 2).
Противопоказания к диагностическому перитонеальному лаважу
Абсолютные противопоказания
Очевидные клинические показания для лапаротомии (например, огнестрельное ранение брюшной полости или боковой и подвздошной области живота, другие проникающие повреждения брюшной полости с шоком, эвисцерацией, пронзанием инородными предметами)
Относительные противопоказания
Доступность необходимых методов исследования (например, E-FAST, КТ)
Перелом костей таза*
Невозможность установить уретральный катетер*
Беременность (2-й или 3-й триместр)*
Предшествующее хирургическое вмешательство на органах брюшной полости†
Тяжёлое ожирение‡
* Супраумбиликальный открытый ДПЛ необходим во избежание распространяющегося вперед забрюшинного кровотечения при переломе таза, растянутом мочевом пузыре, если невозможно установить уретральный катетер, или высоком расположении дна матки у беременной пациентки.
† Спайки после предыдущей операции затрудняют равномерное распределение жидкости в брюшной полости и увеличивают риск перфорации внутренних органов. Открытый DPL выполняют, делая рассечение далеко от места хирургического разреза (где-нибудь по средней линии, если это возможно, или в левом нижнем квадранте).
‡ Проводят полуоткрытый или открытый инфраумбиликальный ДПЛ для более безопасного и точного доступа к перитонеальному пространству через толстый подкожный жир.
Осложнения диагностического перитонеального лаважа
Осложнения ДПЛ включают
Образование грыжи кишечника через разрез
Повреждение органов и/или сосудов иглой или катетером
Инфекцию
Кровоизлияние
Кожное кровотечение и/или гематома
Проблемы, не связанные с осложнениями включают недостаточный возврат жидкости.
Оборудование для диагностического перитонеального лаважа
Стерильные процедуры, барьерная защита
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод)
Стерильные хирургические простыни (большие), полотенца
Стерильные головные уборы, маски, медицинские халаты, перчатки
Защитные лицевые щитки
Общее оснащение
Назогастральный зонд
Уретральный катетер
Стерильные марлевые салфетки
Пакет, содержащий 1 л физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом, в идеале подогретого до температуры тела, для перитонеальной инфузии
Внутривенный катетер, без одностороннего клапана
Пробирка для отбора крови для проведения подсчета клеток крови
Нерассасывающийся шов (например, нейлоновая нить размер 3-0 или 4-0) или шовные скобки для ушивания кожи
Закрытый метод (техника Селдингера, метод катетера по проводнику
Предварительно упакованные наборы или хирургические комплекты могут быть использованы, но типичное оборудование включает:
Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина с адреналином)
Игла 25-го калибра и шприц 5–10 мл для анестезии
Игла 18-го калибра (длиной около 7,5 см) и шприц 5–10 мл
Гибкий проводник с J-наконечником (длиной около 45 см)
Скальпель (с лезвием № 11 или № 15)
Гибкий катетер для перитонеального диализа
Полуоткрытая техника
Оснащение аналогично указанному выше, а также
Бритва
Прямоугольные ретракторы
Ножницы, кровоостанавливающий зажим и пинцеты
Устройство для прижигания или рассасывающийся шов для гемостаза
Дополнительные рекомендации по диагностическому перитонеальному лаважу
Коагулопатия, как терапевтическая (т.е., из-за использования антикоагулянтов), так и клиническая (например, из-за тяжелого заболевания печени), увеличивает риск кровотечения, но не является противопоказанием; диагноз серьезной интраабдоминальной травмы является более серьезным состоянием, требующим неотложного решения.
Перед ДПЛ установите уретральный катетер для декомпрессии мочевого пузыря и назогастральный зонд для декомпрессии желудка и тем самым избегайте травм иглой, проводником или введением катетера. Перед проведением катетеризации уретры необходимо исключить травму уретры путем ретроградной уретрографии (например, такую травму можно заподозрить по наличию крови в области выхода мочеиспускательного канала, наличии кровоподтеков или гематомы в области промежности).
В случае ДПЛ не рекомендуется принимать профилактические антибиотики.
Расположение пациента для проведения диагностического перитонеального лаважа
Пациент находится в положении лежа на спине.
Соответствующая анатомия для диагностического перитонеального лаважа
Катетер вводят по продольной средней линии на 2 см ниже пупка. Этот участок отдален как от желудка, так и от сальника, а подлежащая фасция (белая линия живота) не очень богата кровеносными сосудами.
Пошаговое описание диагностического перитонеального лаважа
Как правило, применяется закрытый метод. Полуоткрытый метод является альтернативой (например, для пациентов с большим количеством абдоминального жира).
Подготовка пациента
Установите назогастральный зонд (см. Как установить назогастральный зонд)
Установить мочевой катетер (см. Как проводить катетеризацию уретры у женщин или Как проводить катетеризацию уретры у мужчин).
Если планируется полуоткрытый ДПЛ бреют широкую область вокруг предполагаемого места разреза.
Смажьте большой участок кожи вокруг участка* раствором антисептика и дайте ему высохнуть.
Поместите стерильные полотенца вокруг места проведения процедуры.
Для полуоткрытого метода разложите большие стерильные простыни, чтобы создать большую стерильную область.
Введите анестетик в точку входа иглы и вокруг, покрывая длину любого предполагаемого разреза (для полуоткрытой техники) и до фасции.
* Стандартное место введения – срединная линия, на 2 см ниже пупка.
Доступ к перитонеальной полости
Закрытая методика
Введите проводниковую иглу по средней линии живота на 2 см ниже пупка под углом 45° к коже и в нижне-заднем направлении к тазу.
Продвигайте иглу до тех пор, пока не почувствуете, что она проваливается через фасцию и перитонеальную мембрану, а затем продолжайте движение еще на 2–3 мм.
Держите иглу неподвижно и осторожно проводите аспирацию: если аспирировано > 10 мл крови, диагностируется гемоперитонеум и процедура останавливается. Этот тест является также положительным при свободной аспирации желудочно-кишечного содержимого или желчи.
Если кровь, желчь или содержимое желудкане аспирируется, введите J-образно изогнутый наконечник проводника в иглу так, чтобы изгиб был в том же направлении, что и скос иглы, чтобы провести проводник в правый или левый тазовый канал.
Продвигайте проводник до упора или до тех пор, пока длина проволоки, выступающей из игольной втулки, не станет немного больше, чем перитонеальный катетер. Если Вы чувствуете сопротивление или пациент испытывает боль, когда вы продвигаете проводник, прекратите процедуру и выньте иглу и проводник вместе как единое целое (чтобы предотвратить разрезание проводника кончиком иглы внутри пациента). Повторно введите иглу рядом, но не выходя за пределы средней линии.
Удерживая конец проводника, извлекайте иглу до тех пор, пока острие не выйдет из кожи.
Удерживайте проводник у поверхности кожи и выводите из него иглу.
Чтобы позволить введение катетера, сделайте с помощью скальпеля небольшой разрез в том месте, где проводник входит в эпидермис.
Наденьте катетер на проводник и продвигайте катетер вниз к своим пальцам, удерживая проводник у кожи. Кончик проводника должен выступать из кончика втулки катетера; если это не так, медленно выводите проводник из брюшной полости, пока кончик не начнет выступать.
Удерживайте и регулируйте проводник там, где он выступает из катетера, продвигайте катетер по проволоке, используя, при необходимости, спиральные движения, пока катетер не будет полностью введен.
Удалите проводник и начните промывание.
Полуоткрытая техника (альтернатива)
Может быть полезен помощник, особенно если пациент страдает ожирением.
Сделайте вертикальный срединный разрез длиной 4-6 см вниз до фасции, начиная чуть ниже пупка.
Остановите кровотечение с помощью электрокоагуляции или наложения швов.
Для стабилизации, захватите фасцию зажимом и введите иглу-проводник непосредственно через фасцию.
Продолжайте в соответствии с закрытой техникой.
Проведите перитонеальный лаваж
Подсоедините мешок с теплым раствором для промывания к катетеру с помощью трубки от системы для внутривенного вливания и дайте жидкости течь в брюшную полость.
Введите 1 л взрослым и 10 мл/кг детям.
Сразу после введения жидкости, опустите практически пустой пакет с раствором намного ниже уровня живота и дайте жидкости вернуться обратно в мешок. Объем жидкости в 250 мл будет достаточным, но лучше восполнить как можно больше.
Направьте полученную жидкость на анализ. Лаваж считается положительным, если
При первичной аспирации получено > 10 мл цельной крови - это считается положительным признаком
> 100 х 106 эритроцитов/л (> 100 000 эритроцитов на мм3) при тупой травме
> 10 х 106 эритроцитов/л (> 10 000 эритроцитов на мм3) при проникающей травме
> 0,5 х 106 эритроциты/л (> 500 лейкоцитов на мм3)
Уровень амилазы ≥ 2,92 мккат/л (≥175 ед/л)
Уровень щелочной фосфатазы ≥ 0,05 мккат/л (≥ 3 ед/л)
Положительная реакция при окрашивании по Граму
Наличие содержимого кишечника или частиц пищи
Отрицательный результат лаважа не исключает повреждения других солидных органов, перфорацию внутренних органов, разрывы диафрагмы или повреждение забрюшинного пространства.
Удалите катетер.
Закройте разрез кожи любого характера швами или скобами и перевяжите.
Послеоперационный уход после диагностического перитонеального промывания
Удалите катетер из уретры и назогастральный зонд, если в них нет необходимости.
После отрицательных результатов ДПЛ большинство клиницистов рассматривают возможность дополнительного диагностического тестирования и госпитализации пациента в больницу для наблюдения и серийного обследования органов брюшной полости. Осуществляйте поддерживающую терапию пациента, но вводите сначала жидкость, а затем пищу, в зависимости от клинического состояния.
Предупреждения и распространенные ошибки при проведении диагностического перитонеального лаважа
Отсутствие гемостаза сосудов кожи во время полуоткрытой процедуры может привести к попаданию крови из сосудов кожи в брюшную полость и ложному повышению количества эритроцитов
Непреднамеренное рассечение фасции и попадание в брюшную полость при проведении полуоткрытого доступа
Советы и рекомендации по диагностическому перитонеальному лаважу
Если отток жидкости слабый, возможно, сальник блокирует отверстия катетера. Ток жидкости могут улучшить пальпация брюшной полости, изменение положения пациента для улучшения тока промывной жидкости или небольшое изменение положения катетера.
Справочные материалы
1. Cha JY, Kashuk JL, Sarin EL, et al. Diagnostic peritoneal lavage remains a valuable adjunct to modern imaging techniques. J Trauma 2009;67(2):330-336. doi:10.1097/TA.0b013e3181ae9b1d
2. Wang YC, Hsieh CH, Fu CY, Yeh CC, Wu SC, Chen RJ. Hollow organ perforation in blunt abdominal trauma: the role of diagnostic peritoneal lavage. Am J Emerg Med 2012;30(4):570-573. doi:10.1016/j.ajem.2011.02.014
