Вентиляция легких с помощью ларингеальной маски (LMA) является методом оказания скорой помощи пациентам без сознания или без рвотного рефлекса и технически легче выполнима, чем применение большинства других эффективных методов вентиляции. Она используется анестезиологами во многих случаях, если ранее была необходимость в интубации трахеи.
(См. также Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей и Воздуховоды и дыхательные устройства.)
Ларингеальная маска (LMA) является часто используемым надъязычным воздуховодом. Лерингеальная маска (LMA) представляет собой перорально вводимый надъязычный воздуховод с маской и манжетой на одном конце, которая низким давлением создаёт герметизацию вокруг входа в гортань. LMA-вентиляция (вентиляция с помощью ларингеальной маски) имеет ряд преимуществ перед другими методами.
В отличие от эндотрахеальных трубок, ларингеальные маски могут быть успешно введены вслепую специалистом прошедшим только базовое обучение.
В отличие от искусственной вентиляции лёгких мешком Амбу, ларингеальные маски позволяют избежать трудностей в достижении и поддержании адекватной герметичности лицевой маски. Они обходят обструкцию верхних дыхательных путей мягкими тканями и вызывают меньшую инсуффляцию желудка, в отличие вентиляции мешком Амбу.
Некоторые доступные виды ларингеальных масок позволяют ввести эндотрахеальную трубку (ларингеальная маска для интубации) или зонд для желудочной декомпрессии. Некоторые из них имеют фиксированную, анатомически правильную форму, что дополнительно оптимизирует простоту введения. В некоторых новых моделях масок надувная манжета заменена на манжету с гелевым наполнителем, который герметизирует дыхательный контур.
Ларингеальые маски, как и другие надъязычные воздуховоды (например, ларингеальная трубка King и двухпросветная интубационная пищеводно-трахеальная трубка [Комбитьюб]), являются временными дыхательными путями, которые должны быть удалены или заменены основной вентиляцией, такой как эндотрахеальная трубка или хирургическая вентиляция (крикотиреотомия или трахеостомия).
Показания к применению ларингеальной маски
Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или надвигающаяся остановка дыхания, при которой эндотрахеальная интубация не может быть выполнена
Некоторые элективные вмешательства, при которых необходима анестезия
ЛМ полезны в ситуациях, когда вентиляция мешком Амбу затруднена:
Пациенты с тяжелой деформацией лица (травматической или естественной), густой бородой или другими факторами, мешающими герметичности наложения маски
Противопоказания к установке ларингеальной маски
Абсолютные противопоказания
Медицинские противопоказания к проведению искусственной вентиляции легких отсутствуют, однако могут действовать юридические противопоказания (приказ "не реанимировать" или специальное предварительное распоряжение)
Максимальное расстояние между резцами при открывании рта < 2 см (в этом случае показаны назотрахеальная интубация или хирургическое лечение дыхательных путей)
Полная обструкция верхних дыхательных путей (в этом случае показано хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей)
Относительные противопоказания
Нахождение в сознании или наличие рвотного рефлекса (пациенты должны быть без сознания или получить препараты для облегчения интубации, например, седативные и парализующие средства, до установки ларингеальной маски)
Повышенный риск регургитации у пациентов с длительной предшествующей вентиляцией мешком Амбу, ожирением, беременностью > 10 недель, заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, предшествующее хирургическое вмешательство, кровотечение, грыжа пищеводного отверстия пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка) и у пациентов не натощак. В чрезвычайных ситуациях использование ларингеальной маски может продолжаться даже при наличии этих относительных противопоказаний.
Необходимость в вентиляции с обеспечением высокого давления (более плотное прилегание эндотрахеальной трубки или специальная конструкция LMA с более плотным прилеганием необходимы для пациентов с избыточным сопротивлением дыхательных путей в подгортанном пространстве или легких)
Осложнения при накладывании ларингеальной маски
Осложнения включают:
Рвота и аспирация
Отек языка из-за длительного размещения или избыточного давления баллона
Травма зубов или ротоглотки при введении
Оборудование для наложения ларингеальной маски
Перчатки, маска, халат и средства защиты для глаз (т.е., универсальные меры предосторожности)
Шприц от 30 до 60 мл
Стерильный водорастворимый увлажнитель или гель с анестетиком
Гортанные дыхательные маски (laryngeal mask airways)
Мешок Амбу
Источник кислорода (100% кислорода, 15 л/минуту)
Всасывающий аппарат для очистки глотки по мере необходимости
Пульсоксиметр, капнометр (монитор концентрации углекислого газа в конце спокойного выдоха) и соответствующие датчики
Оборудование для альтернативных методов контроля проходимости дыхательных путей, если постановка ларингеальной маски не удается (например, оборудование для искусственной вентиляции легких мешком Амбу, эндотрахеальной интубации, крикотиреотомии)
Дополнительные соображения касательно применения ларингеальной маски
Надувная манжета вокруг края маски образует зону низкого давления вокруг входа в гортань, что обеспечивает вентиляцию с положительным давлением.
Чтобы предотвратить выход воздуха при неплотном прилегании и вызвать инсуффляцию желудка, используйте вместе с ларингеальной маской искусственную вентиляцию легких с режимом подачи кислорода (газа) низкого давления.
Если при этом не соблюдается герметичность, следует несколько снизить давление в манжете. Если это не помогло, следует попробовать маску большего размера. Чрезмерное давление в манжете усугубит плохое уплотнение.
Ларингеальные маски не защищают дыхательные пути от аспирации. Тем не менее некоторые типы ларингеальных масок (LMA) имеют более уплотненную манжету, что позволяет добиться лучшей герметичности ее прилегания, а также порты для введения желудочных трубок для декомпрессии.
Соответствующая анатомия для наложения ларингеальной маски
Расположение уха на одном уровне с яремной выемкой грудины позволяет открыть верхние дыхательные пути и зафиксировать наилучшее положение для обзора дыхательных путей, если необходима эндотрахеальная интубация.
Степень подъема головы, при которой лучше всего выравнивается ухо и стернальная выемка, варьирует (например, минимальная у детей, потому что у детей затылок относительно большой, но более выражена у пациентов с ожирением).
Положение пациента при наложении ларингеальной маски
Оптимальным положением пациента при установке LMA является принюхивающееся положение.
Оператор может стоять на носилках, а помощник - в стороне.
Положение для интубации (позиция человека, нюхающего утренний воздух: голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) используется только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника
Положите пациента на спину на носилки.
Поместите сложенные полотенца или другие материалы под голову, шею и плечи, сгибая шею и поднимая голову до тех пор, пока наружный слуховой проход не будет находиться в той же горизонтальной плоскости, что и яремная впадина. Затем наклоните голову так, чтобы плоскость лица пациента выровнялась параллельной горизонтальной плоскости; эта вторая плоскость будет выше первой. Пациентам, страдающим ожирением, может потребоваться несколько свернутых полотенец или специальный подголовник, чтобы приподнять плечи и шею на достаточную высоту (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей).
Положение головы и шеи для открытия дыхательныхпутей
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: Обеспечение позиции («принюхивающегося» человека) для интубации, ухо и яремная ямка находятся на одной линии, плоскость лица находится параллельно плоскости потолка, что открывает дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Если предполагается возможное повреждение шейного отдела позвоночника:
Поместите пациента в горизонтальное положение на спине или на носилки с небольшим наклоном. Избегайте перемещения шеи и используйте только маневр выдвижения челюсти или подъем подбородка без запрокидывания головы, чтобы вручную облегчить открытие верхних дыхательных путей
Ларингеальные маски с анатомическим контуром могут быть наложены без каких-либо манипуляций с шеей или необходимости введения пальцев в ротовую полость. Они могут вызывать сдавление шейного отдела позвоночника сзади, однако в целом, считаются безопасными для пациентов с повреждениями, вызывающими нестабильность шейного отдела позвоночника.
Пошаговое описание введения ларингеальной маски в гортань
Не допускайте пробуждения пациента во время введения или проведения искусственной вентиляции с помощью ларингеальной дыхательной маски. При необходимости следует предотвратить просыпание пациента или рвотные позывы с помощью седативных средств и/или паралитических препаратов или удалить воздуховоды в соответствии с клиническими показаниями.
Выберите соответствующий размер ларингеальной маски и отметьте максимальный объем наполнения манжеты. Размер и максимальный объем наполнения обычно печатаются на боковой поверхности трубки. Как правило, размер №4 подходит для взрослых с весом 50–70 кг, а размер № 5 – для взрослых с весом 70–100 кг.
Надуйте и спустите манжету, чтобы проверить ее объем и убедиться в отсутствии утечек.
Когда манжета полностью спущена, нанесите небольшое количество стерильного водорастворимой смазки на заднюю поверхность дистальной части маски и манжеты.
Если возможно, предварительно оксигенируйте пациента с помощью мешка Амбу.
Согните шею пациента, поднимите подбородок и поддерживайте ручное контрдавление на затылок по мере необходимости во время введения трубки.
Поместите ларингеальную маску (см. рисунок Ларингеальная маска) в ртовую полость, вручную направляя его вдоль твердого и мягкого неба и в горло, проталкивая указательным или длинным пальцем в V-образную выемку, где трубка прикрепляется к маске. Продвигайте трубку в краниальном направлении так, чтобы смазанная задняя поверхность маски следовала по изгибам твердого и мягкого неба. Маска должна входить в гортаноглотку вдоль задней стенки, чтобы избежать отклонения и возможной обструкции надгортанником. На необходимом расстоянии от места введения (что подтверждается маркировкой на трубке) маска будет перекрывать гортанное отверстие, а конец маски будет встречать окончательное сопротивление дальнейшему введению (над входом в пищевод).
Перед накачиванием манжеты уберите руку с трубки
Надуйте манжету. Используйте половину рекомендуемого максимального объема манжеты. Когда маска разместится на областью голосовой щели, трубка будет выступать на 1–2 см изо рта.
Соедините клапан мешка Амбу с трубкой.
Начните вентиляцию (8–10 вдохов/минуту, каждый приблизительно по 500 мл и длительностью около 1 секунды).
Оцените вентиляцию легких с помощью аускультации и подъема грудной клетки.
Проверьте парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха, чтобы подтвердить корректное размещение.
Зафиксируйте должным образом трубку на месте.
Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA)
ГДМ - это трубка – это трубка с надуваемой манжетой, которую вставляют в ротоглотку. A: Сдутая манжета вводится в ротовую полость. B:Указательным пальцем манжету направляют в зону над гортанью. C: При установке в нужном положении манжету надувают. В некоторых манжетах используется гель, который обеспечивает дыхательный контур не хуже надуваемой манжеты. |
Предупреждения и распространенные ошибки при использовании ларингеальной маски
Не допускайте пробуждения пациента во время введения надгортанных или эндотрахеальных дыхательных трубок и в процессе проведения вентиляции. При необходимости следует предотвратить пробуждение или рвотные позывы пациента (с использованием седативных и/или паралитических препаратов) или удалить воздуховоды в соответствии с клиническими показаниями.
Не перераздувайте манжету. Как правило, начинают с половины максимального объема манжеты и корректируют его по мере необходимости.
Советы и рекомендации по использованию ларингеальной маски
Для улучшения затрудненной или несоответствующей вентиляции легких с помощью ларингеальной маски:
Отрегулируйте объем манжеты. Примерьте как меньшие, так и большие объемы (плохая герметизация манжеты может быть вызвана либо слишком малым, либо слишком большим объемом манжеты).
Отрегулируйте положение пациента во время выполнения искусственной вентиляции легких мешком Амбу для ее облегчения.
Попробуйте использовать оптимальное положение для интубации – позицию человека, нюхающего утренний воздух: шея согнута к груди, нижняя челюсть выдвинута или поднят подбородок.
Выполните прием "вверх-вниз". Выведите трубку ларингеальной маски на 5–6 см, не сдавливая при этом манжету, а затем снова введите, чтобы высвободить надгортанник, застрявший под манжетой или внутри маски.
Поверните ларингеальную маску глубже в гортаноглотку и поднимите ручку кверху.
Вытрите манжету и снимите ларингеальную маску. Затем проводится повторное введение ларингеальной маски с использованием либо такой же маски, либо маски большего размера.
Рассмотрите возможность использования других дыхательных трубок, таких как ларингеальная маска для интубации, ларингеальная трубка King, эндотрахеальная интубация или хирургические способы интубации дыхательных путей.
