При крикотиреотомии, будь то традиционная хирургическая крикотиреотомия или чрескожная крикотиреотомия с использованием проволочного направителя, делают разрез кожи и крикотиреоидной мембраны, через которые в трахею вводят воздуховод. Крикотиротомия, как правило, выполняется в экстренном порядке, когда эндотрахеальная интубация противопоказана или невозможна при других методах введения трубки, а нерадикальные методы восстановления проходимости дыхательных путей и вентиляции (например, надгортанное устройства, такие как ларингеальная маска) не способны обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию пациента.
(См. также Установление и контроль проходимости дыхательных путей).
Крикотиреотомия с использованием проволочного направителя аналогична методу Сельдингера (катетеризация по проволочному направителю), применяющемуся для катетеризации центральных вен, и может быть более подходящей для операторов с недостаточным хирургическим опытом.
Крикотиреотомия с помощью иглы – временный метод, в котором используется ангиокатетер 12–14 калибра, прикрепленный к струйному вентилятору; данный метод крикотиреотомии является предпочтительным для детей < 10 лет. Этот прибор может быть легко собран путем прикрепления ангиокатетера к шприцу объемом 3 мл со снятым поршнем. Затем адаптер, состоящий из эндотрахеальной трубки (ЭТ) диаметром 6,5 мм, прикрепляется к шприцу, и пациент вентилируется с помощью мешка Амбу, прикрепленного к адаптеру ЭТ трубки.
Показания к чрескожной крикотиреотомии
Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или угрожающая остановка дыхания, требующая эндотрахеальной интубации, и др.
Неудачные попытки оротрахеальной или назотрахеальной интубации с невозможностью оксигенировать или проводить искусственную вентиляцию с помощью альтернативных методов (например, мешком Амбу, ларингеальным масочным воздуховодом, надгортаннным воздуховодом)
Противопоказания к оротрахеальной или назотрахеальной интубации, такие как массивное кровоизлияние в ротовую полость, тяжелая лицевая травма или объёмное образование в этой области по причине наличия опухоли
Противопоказания к чрескожной крикотиреотомии
Абсолютные противопоказания
В возрасте < 8 лет
Относительные противопоказания
Невозможность идентифицировать ориентиры из-за значительного повреждения гортани, щитовидного или перстневидного хряща
Частичное или полное рассечение дистальной трахеи
Возраст 8–12 лет (возрастные ограничения без окончательного консенсуса экспертов могут варьировать)
Осложнения при чрескожной крикотиреотомии
Ранние осложнения, которые распознаются сразу или в течение нескольких часов после крикотиреотомии, включают следующее:
Кровотечение, иногда неконтролируемое
Попадание трубки в ткани шеи, а не в трахею, обычно немедленно распознается по отсутствию дыхательных шумов при аускультации легких и устраняется путем введения трубки в трахею
Травма или перфорация задней части трахеи
Травмы гортани, голосовых связок или щитовидной железы
Поздние осложнения, которые распознаются в течение нескольких недель или месяцев после крикотиреотомии, включают следующее:
Прогрессирующая обструкция дыхательных путей вследствие подсвязочного стеноза и разрастание грануляционной ткани вокруг стомы
Изменения голоса, которые носят хронический характер, но могут исчезнуть со временем
Раневая инфекция
Оборудование для выполнения чрескожной крикотиреотомии
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод) и стерильная марля
Стерильные простыни
Стерильные перчатки и халат вместе со средствами защиты для глаз и лица (универсальные меры предосторожности)
Местный анестетик (например, 1% или 2% раствор лидокаина с адреналином, игла 25-го калибра, шприц, объёмом около 3 мл)
Устройство "катетер на игле", способное вмещать проволочный направитель, прикрепленный к шприцу на 3–6 мл, наполовину заполненному физиологическим раствором
Гибкий проволочный направитель в пластиковом корпусе
Воздуховод (трахеальная трубка), имеющий пластиковую надувную манжету и съемный внутрипросветный изогнутый тупоконечный расширитель (облегчающий введение)
#15 лезвие скальпеля
Источник всасывания и аспирационный катетер
Мешок-клапан-маска и источник кислорода
Оборудование для контроля за пациентом, включая кардиомонитор, пульсоксиметр, монитор артериального давления (неинвазивный)
Капнометр (монитор парциального давления диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха), при наличии
Некоторые коммерчески доступные наборы содержат всё нижеперечисленное или некоторое: воздуховод, проволочный направитель, шприц и катетер с внутренней иглой.
Дополнительные факторы при перкутанной крикотиротомии
Крикотиреоидная мембрана должна быть легко идентифицируемой, так как часто при использовании техники проволочного направителя разрез на коже изначально не делается. Анатомические деформации делают крикотиреоидную мембрану менее идентифицируемой.
Стерильная техника необходима для предотвращения локального микробного загрязнения во время процедуры.
Соответствующая анатомия для чрескожной крикотиреотомии
Перстнещитовидная мембрана располагается между щитовидным хрящом и перстневидным хрящом. Толщина ее составляет приблизительно 1 см в продольном направлении и 2–3 см в поперечном. Хрящи трахеи простираются каудально от крикоидного хряща до яремной выемки грудины.
Область, окружающая мембрану щитовидной железы, богата кровеносными сосудами (верхние щитовидные артерии и относительно редкий вариант щитовидной железы).
Неотложная нижняя ларинготомия
Пациент лежит на спине с вытянутой шеей. После стерильной подготовки к процедуре гортань захватывается одной рукой, а лезвие используется для разреза кожи, подкожной клетчатки и крикотиреоидной мембраны точно по средней линии, обеспечивая доступ к трахее. Полая трубка используется, чтобы держать дыхательные пути открытыми. |
Положение пациента при проведении чрескожной крикотиреотомии
Разместите пациента в положение лежа на спине и, если травма шейного отдела позвоночника не является проблемой, выполните переразгибание шеи. При крикотиреотомии положение человека, нюхающего утренний воздух не является обязательным.
Пошаговое описание чрескожной крикотиротомии
Необходимо насколько это возможно обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию легких на протяжении всей этой процедуры, используя мешок Амбу или ларингеальную маску и дополнительный кислород (высокпоточная оксигенация, если есть возможность).
Проверяйте манжету баллона трахеальной трубки на герметичность с помощью шприца, чтобы наполнить ее воздухом. Затем выпустите его из баллона.
Пальцем в перчатке нанесите небольшое количество водорастворимой смазки на расширитель/систему воздуховодов, включая баллонную манжету.
Прикрепите шприц, наполовину заполненный солевым раствором, к вводной игле.
Определите эластический конус гортани. Палец следует переместить в каудальном направлении от выступа гортани (наиболее выступающей части переднего щитовидного хряща) до прощупывания мембраны щитовидной железы, пальпируемой в качестве перехода между каудальным концом щитовидного хряща и перстневидным хрящом.
Подготовьте переднюю часть шеи с помощью очищающего средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, и оберните шею стерильной салфеткой.
Если пациент в состоянии ощущать боль, то введите местный анестетик вдоль предполагаемого места разреза кожи (см. следующий тезис).
Стабилизируйте положение гортани недоминирующей рукой, придерживая большим и средним пальцами боковые стороны щитовидного хряща. Поддерживайте стабилизацию до тех пор, пока катетер дыхательных путей не будет на месте.
Некоторые хирурги производят срединный продольный, длиной 2-3 см, разрез скальпелем кожи и подкожных тканей над крикотиреоидной мембраной.
К игле (обычно входящей в состав катетера) присоединяют шприц, содержащий жидкость, и вводят иглу через мембрану щитовидной железы, направляя под углом около 45 градусов. По мере продвижения вперед удерживайте противодавление на поршень шприца.
Убедитесь в том, что игла находиться в дыхательных путях, ощутив щелчок при вхождении иглы в трахею, и увидев входящий в шприц воздух в виде пузырьков в изотоническом растворе. В случае возврата воздуха сразу же прекратите продвижение иглы.
Выньте шприц из иглы. Если катетер находится над иглой, продвиньте катетер и выньте иглу.
Пропустите гибкий наконечник проводника через иглу или катетер в трахею.
Крепко удерживая проволочный направитель, осторожно извлеките иглу или катетер, оставляя проволочный направитель на месте.
Сделайте кожный разрез непосредственно под местом введения проволочного направителя (если это не было сделано ранее), чтобы облегчить прохождение тупоконечного расширителя и дыхательной трубки, которые продвигаются как единое целое в трахею. Осторожно направьте расширитель по проволочному направителю. Убедитесь, что проволочный направитель полностью проходит через расширитель и что перед началом продвижения проволочного направителя его проксимальный конец находится под контролем (чтобы проводник не терялся в дыхательных путях).
Необходимо провести дальнейшее рассечение участка для облегчения прохождения устройства через ткани и в трахею. При значительном сопротивлении прохождению попробуйте использовать мягкое, но постоянное усилие, вращая модуль по мере его продвижения, используя также дальнейшее рассечение тканей по мере необходимости. Полностью введенный канюля и фланец катетера для аспирации дыхательных путей должны находиться на одном уровне с кожей.
Выньте проволочный направитель и расширитель.
Надуйте баллонную манжету до минимального объема, необходимого для эффективной вентиляции.
Возобновите вентиляцию, используя только что установленный воздуховод.
Закрепите устройство на месте, используя бинт или пластырь, продетый через фланцы катетера.
Когда катетер установлен, правильность его расположения в дыхательных путях подтверждают с помощью аускультации и определения углекислого газа в конце выдоха.
Дальнейший уход за пациентом после чрескожной крикотиреотомии
Для подтверждения правильного положения катетера может быть выполнена рентгенография органов грудной клетки.
Крикотиротомию обычно рассматривают как переходный этап к более длительной трахеостомии, которая обычно выполняется в течение 72 часов после начальной экстренной крикотиротомия. Считается, что переход на трахеостомию снижает риск подсвязочного стеноза; однако нет убедительных литературных данных, подтверждающих обязательность такого перехода.
Советы и рекомендации касательно чрескожной крикотиреотомии
Для контроля любого значительного кровотечения из-за вертикального разреза кожи часто используется электрокаустическое устройство с питанием от батарейки.
