Повреждение при вдыхании газа раздражающего действия – результат вдыхания газов, которые при вдыхании растворяются в воде слизистой оболочки дыхательных путей и вызывают воспалительную реакцию. Раздражающие газы в основном воздействуют на дыхательные пути, вызывая трахеит, бронхит и бронхиолит, которые проявляются кашлем, кровохарканьем, хрипами, рвотой и одышкой. Некоторые менее растворимые газы абсорбируются и оказывают системное действие. Диагноз ставится на основании определения вдыхаемого газа, продолжительности воздействия, а также результатов рентгенографии грудной клетки и оценки оксигенации. Лечение включает в себя устранение воздействия, поддерживающую терапию и дополнительные меры в зависимости от конкретного интоксиканта и степени тяжести.
(См. также Боевые химические вещества пульмонотоксического действия, а также Обзор экологических и профессиональных заболеваний легких).
Потенциально опасные вещества можно вдыхать в виде газов, дыма, паров, тумана, аэрозолей и дыма. Переносимые по воздуху токсиканты могут повредить дыхательные пути (локальные эффекты), а также могут вызывать системное повреждение. Большинство газов раздражающего действия растворимы в воде и вызывают внезапное появление симптомов ирритации на поверхностях слизистых оболочек, с которыми они контактируют. Эти симптомы, которые включают слезотечение, ринорею и жжение во рту и лице, могут служить предупредительными признаками, указывающими на то, чтобы по возможности отойти от источника воздействия. Газы, менее растворимые в воде, обладают слабо выраженными предупреждающими свойствами
Помимо воздействия на рабочих местах, медицинским работникам следует быть внимательными к потенциальной возможности воздействия в других средах/ситуациях. Частое потенциальное бытовое воздействие включает смешивание бытового аммиака с моющими средствами, содержащими отбеливатель, что приводит к выделению раздражающего газа хлорамина.
Острое воздействие раздражающего газа
Кратковременное острое воздействие высоких концентраций токсичных газов характерно для несчастных случаев на производстве, таких как те, которые происходят при поломке клапанов или насосов в бензобаке или во время транспортировки бензина. Воздействие может быть ограничено конкретными работниками на рабочем месте или затронуть более широкую группу людей. Яркими примерами аварий, повлекших за собой широкомасштабное воздействие, были выброс метилизоцианата на химическом заводе в Бхопале, Индия, в 1984 году, приведший к тысячам смертей, а также крушение поезда в в маленьком городке Восточная Палестина, штат Огайо, в 2023 году, в результате которого были выделены хлористый водород, фосген и другие химические вещества.
Поражение органов дыхания зависит от концентрации газа, его водорастворимости и продолжительности воздействия. Воздействие высокой интенсивности может привести к клиническим эффектам в течение нескольких секунд, минут или часов, в зависимости от фактической дозы воздействия. В дополнение к острым эффектам, также могут быть долгосрочные эффекты.
Газы с более высокой растворимостью в воде (хлор, аммиак, диоксид серы, хлороводород) растворяются в верхних дыхательных путях и немедленно вызывает раздражение слизистой оболочки, которое может заставить пострадавших покинуть зону поражения. Более высокие уровни воздействия, например, когда не возможно уйти от источника газа, могут необратимо повредить верхние дыхательные пути, вызывая кашель и ларингоспазм, а также нижние дыхательные пути, вызывая отек легких и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Менее растворимые газы (например, диоксид азота, фосген) обычно обходят верхние дыхательные пути. Эти вещества менее вероятно вызовут ранние предупреждающие признаки; травмы нижних дыхательных путей часто проявляются через несколько часов после воздействия.
Осложнения
Кратковременное, высокоинтенсивное воздействие определенных раздражающих газов также может привести к долгосрочным последствиям, таким как развитие синдрома реактивной дисфункции дыхательных путей (СРДДП).
При тяжелом воздействии наиболее серьезным непосредственным осложнением является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), который обычно развивается быстро после значительного воздействия на нижние дыхательные пути, но может затягиваться до 24 часов.
У пациентов с тяжелым поражением нижних дыхательных путей развивается бактериальная инфекция.
Облитерирующий бронхиолит является менее частым осложнением воздействия токсичных газов (например, диоксида азота, а также аммиака и диоксида серы), которое развивается через 1–3 недели после первичного повреждения. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией развивается в том случае, когда в терминальных дыхательных путях и альвеолярных ходах накапливается грануляционная ткань при репарации. У незначительного количества пациентов развивается отсроченный фиброз легких.
Симптоматика острого отравления газами раздражающего действия
Тяжесть симптомов зависит от степени воздействия, а также от свойств специфического раздражающего газа.
Растворимые раздражающие газы вызывают выраженную гиперемию и другие проявления раздражения глаз, носа, горла, трахеи и главных бронхов. Распространенными являются тяжелый кашель, кровохарканье, сухие хрипы, рвотные позывы и одышка. Может наблюдаться обструкция верхних дыхательных путей, вызванная отеком, выделениями или ларингоспазмом.
Нерастворимые газы вызывают меньше острых раздражающих симптомов со стороны верхних дыхательных путей, но могут иметь отсроченные эффекты, как только они проникают в нижние дыхательные пути.
Диагностика острого отравления раздражающим газом
Анамнез воздействия вредных факторов
Рентгенография грудной клетки
Анамнеза обычно достаточно, чтобы идентифицировать воздействие раздражающего газа как причину респираторных симптомов и признаков. Соответствующие особенности анамнеза включают конкретный токсикант или токсиканты, участвовавшие в воздействии (если таковые имеются), продолжительность воздействия, описание физического пространства, в котором произошло воздействие, а также то, произошла ли потеря сознания.
Во время первоначального обследования пациенты должны сделать рентгенографию органов грудной клетки и определение уровня оксигенации с помощью пульсоксиметрии. Рентгенография грудной клетки имеет низкую чувствительность при ингаляционных поражениях, хотя признаки очаговой или сливающейся альвеолярной консолидации обычно указывают на отек легких и ассоциированы с более тяжелым поражением.
Повреждения дыхательных путей могут произойти в любом месте и могут быть классифицированы на основе первичной области повреждения, такой как верхние дыхательные пути, трахеобронхиальная система или паренхима легкого. Прямая визуализация дыхательных путей может помочь определить тяжесть травмы и подтвердить диагноз.
Если после воздействия наблюдаются значительные стойкие симптомы, могут быть полезны исследование функции легких и КТ грудной клетки.
Исследование функции легких обычно не выполняются в остром периоде, но могут быть полезны, если симптомы сохраняются. Наиболее распространены обструктивные аномалии, однако рестриктивные аномалии могут доминировать после контакта с высокими дозами хлора.
Лечение острого воздействия раздражающего газа
Устранение воздействия
Поддерживающая респираторная терапия
Механическая вентиляция по показаниям
Лечение зависит от характера и тяжести воздействия. Поддерживающая респираторная терапия является краеугольным камнем лечения. Пациентов необходимо сначала переместить в помещение со свежим воздухом, им также дается дополнительный кислород. Лечение направлено на обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции в соответствующих условиях. Пациенты, подвергшиеся высокоинтенсивному воздействию, часто сначала получают помощь от сотрудников экстренных служб, после чего транспортируются в больницу для дальнейшего обследования и лечения.
Бронходилататоры и кислородная терапия могут применяться у пациентов, которые подверглись менее тяжелому воздействию химического агента.
Сильная обструкция дыхательных путей регулируется с помощью ингаляционного рацемического адреналина, эндотрахеальной интубации или трахеостомии и механической вентиляции легких.
Пациентов с подозрением на поражение нижних дыхательных путей из-за воздействия высоких доз или воздействия нерастворимого в воде газа следует наблюдать на предмет развития ОРДС. Отсутствуют высококачественные данные об эффективности кортикостероидов для ОРДС, вызванного ингаляционным поражением.
После того, как острая фаза купирована, пациенты с персистирующими симптомами должны быть обследованы на предмет развития реактивного синдрома дисфункции дыхательных путей, облитерирующего бронхиолита с организованной пневмонией или без нее и легочного фиброза.
Прогноз при остром воздействии раздражающего газа
Прогноз зависит от характера и тяжести воздействия. Большинство пациентов с менее тяжелым воздействием полностью выздоравливают, но у пациентов может развиться стойкое повреждение легких с обратимой обструкцией дыхательных путей (реактивный синдром дисфункции дыхательных путей) или, реже, бронхиолит и/или бронхоэктазы.
У пациентов с тяжелым воздействием, ведущим к ОРДС, смертность высока.
Профилактика острого воздействия раздражающего газа
Осторожность при хранении, обращении и транспортировке газов и химикатов — самая важная профилактическая мера.
Наличие адекватных средств защиты органов дыхания (например, противогазов с автономной подачей воздуха) для спасателей также очень важно; спасатели без защитного снаряжения, которые бросаются на помощь пациенту, подвергшемуся воздействию раздражающего газа, часто сами получают травмы.
Хроническое воздействие раздражающего газа
Помимо более острого воздействия, например, связанного с авариями, повторное воздействие более низких концентраций также может иметь неблагоприятные последствия для здоровья.
Более низкие концентрации при хроническом воздействии встречаются чаще, чем крупные аварии. Воздействие раздражающих газов, таких как хлор, высвобождающийся из отбеливателей, может вызвать астму, индуцированную ирритантами.
При отсутствии очевидного воздействия, диагностика хронических воздействий может потребовать более высокой степени клинической настороженности для выявления. Сбор анамнеза должен включать анализ условий домашней и рабочей среды.
Лечение предполагает устранение воздействия и поддерживающее лечение симптомов раздражения верхних дыхательных путей.
Воздействие дыма
Дым представляет собой сложную смесь газов и частиц. Факторы, влияющие на компоненты дыма, включают тип материала или материалов, подвергаемых воздействию огня, температуру горения и количество доступного кислорода. Газы раздражающего воздействия часто присутствуют в дыме, а также в других газах, таких как монооксид углерода и твердые частицы. Подробную информацию о диагностике и лечении см. в разделе Вдыхание дыма.
Основные положения
Локализация и степень ингаляционного повреждения в первую очередь зависят от растворимости газа в воде и степени воздействия.
Диагностика острой экспозиции в основном базируется на анамнезе, при этом проведение дополнительных тестов зависит от клинической тяжести.
Лечение зависит от характера и тяжести воздействия. При незначительных воздействиях часто достаточно поддерживающего лечения, в то время как тяжелые случаи могут требовать экстренной помощи и неотложного вмешательства в условиях интенсивной терапии.
