Аспирационный пневмонит и пневмония вызваны вдыханием токсичных и/или раздражающих веществ, чаще всего больших объемов секрета верхних дыхательных путей или содержимого желудка, в легкие. В результате развивается химический пневмонит, бактериальная пневмония или обструкция дыхательных путей. Симптомы включают кашель и одышку. Диагноз основан на клинической картине и данных рентгенографии органов грудной клетки. Лечение и прогноз зависят от того, какое вещество было аспирировано.
(См. также Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia)).
Аспирация может стать причиной воспаления легких (химический пневмонит), инфекции (бактериальная пневмония или абсцесс легких) или к обструкции дыхательных путей (вследствие механической обструкции или рефлекторного спазма дыхательных путей). Микроаспирация небольшого количества секрета верхних дыхательных путей является распространенным явлением; однако этот аспирационный материал очищается с помощью нормальных защитных механизмов легких. Термин аспирационная пневмония используется, когда нарушена защитная способность нижних дыхательных путей и/или аспирирован большой объем секрета. Утопление может также вызвать воспаление легких.
Факторы риска аспирации включают:
Нарушение сознания (например, из-за передозировки наркотиков, алкогольной интоксикации, судорог)
Дисфагия (как следствие заболеваний пищевода и/или гортани, неврологических заболеваний)
Рвота
Применение гастроэнтерологических устройств и процедур (например, введение назогастрального зонда);
Применение дыхательных аппаратов и процедур (например, размещение эндотрахеальной трубки—см. ИВЛ-ассоциированная пневмония)
Патофизиология
Химический пневмонит
Огромное количество веществ оказывает прямое токсическое воздействие на легкие или стимулирует воспалительную реакцию в ответ на аспирацию; чаще всего таким аспирированным веществом выступает желудочный сок, но к другим веществам относятся: нефтепродукты (особенно, низкой вязкости, например, технический вазелин) и жидкие масла (например, минеральное масло, касторовое масло и керосин). Липоидную пневмонию могут вызвать нефтепродукты и слабительные масла. Аспирация бензина и керосина также приводит к развитию химического пневмонита (см. Отравление углеводородами).
Содержимое желудка вызывает повреждения, в основном, из-за кислоты желудочного сока, хотя пища и другие вещества, попадающие в желудок (например, активированный уголь, принимаемый в качестве лечения в случае передозировки), в больших количествах также вредны. Кислота желудочного сока вызывает химический ожог дыхательных путей и легких, приводя к быстрому бронхоспазму, ателектазу и отеку. Этот синдром разрешается спонтанно, обычно в течение нескольких дней, но может привести к острому респираторному дистресс-синдрому. Бактериальная суперинфекция встречается примерно у 25% пациентов.
Аспирационная пневмония
У здоровых людей часто наблюдается микроаспирация слюны, но защитные механизмы дыхательных путей препятствуют развитию заболеваний. При большом количестве аспирированного материала или при аспирации у пациентов со сниженной защитной функцией легких часто развиваются пневмония и/или абсцесс легкого. Пациенты пожилого возраста, как правило, испытывают аспирацию по причине заболеваний, связанных со старением организма, которые изменяют сознание, например, при использовании седативных препаратов, и при определенных нарушениях (например, неврологические заболевания, нарушения глотания). Осложнением аспирации может быть эмпиема плевры (см. Плевральный выпот).
Наиболее часто возбудителем аспирационной пневмонии являются грамотрицательные патогены кишечной группы и анаэробы ротовой полости. Клинические условия, в которых происходит аспирация, могут определить микробиологический состав аспирата, где стрептококки и анаэробы чаще являются причиной внебольничной пневмонии, а грамотрицательные бациллы и метициллин-резистентные Staphylococcus aureus (МРЗС), доминируют при внутрибольничной пневмонии. Заболевания пародонта предрасполагают к анаэробной инфекции.
Клинические проявления
Симптомы и признаки включают:
Кашель
Лихорадку
Одышку
Дискомфорт в грудной клетке
Химический пневмонит, вызванный воздействием желудочного содержимого, становится причиной острой одышки с кашлем, который в некоторых случаях является продуктивным с розовой пенистой мокротой, тахипноэ, тахикардии, лихорадки, диффузных или локализованных влажных и свистящих хрипов. При аспирации нефти или технического вазелина пневмонит может быть асимптоматическим, выявляться случайно при рентгенографии грудной клетки или проявляться в виде слабой лихорадки, постепенной потери веса и хрипами. Аспирационная пневмония может иметь переменное начало, при этом в случаях, вызванных анаэробами, развитие может быть подострым.
Диагностика
Рентгенография грудной клетки
При аспирационной пневмонии рентген грудной клетки часто, но не обязательно, выявляет инфильтрат в зависимых сегментах легкого, например, в верхних или задних базальных сегментах нижней доли или заднем сегменте верхней доли. При легочных абсцессах, связанных с аспирацией, рентгенография грудной клетки может показать полостное поражение. Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением более чувствительна и специфична при аспирационной пневмонии и абсцессе легкого. При абсцессе легкого КТ с контрастным усилением покажет круглое образование, заполненное жидкостью или газожидкостным уровнем. Аспирационный пневмонит и пневмония различаются по их клиническому течению и неотличимы при визуализации.
У пациентов с аспирацией нефти или технического вазелина, результаты рентгенографии грудной клетки варьируют: уплотнение, образование каверн, интерстициальная или узловая инфильтрация, плевральный выпот и другие изменения могут медленно прогрессировать. КТ-сканирование может показать изменение плотности жировой ткани в консолидированных затемнениях и узлах.
Признаки продолжающейся аспирации могут включать частое откашливание или мокрый кашель после еды. Иногда нет никаких признаков, и текущая аспирация диагностируется только посредством рентгенографии с контрастированием пищевода жидким барием, для исключения фонового расстройства глотания.
У некоторых пациентов с аспирационным пневмонитом и аспирационной пневмонией неясной этиологии должны быть проведены исследования на наличие предрасполагающего основного расстройства глотания.
Лечение
Поддерживающая терапия
Антибиотики
Лечение аспирационного пневмонита поддерживающее, часто с использованием оксигенотерапии и искусственной вентиляции легких. Антибиотики часто назначают пациентам с очевидной или диагностированной аспирацией желудка; однако исследования не подтвердили эффективность этой практики. Если клиническое течение предполагает последующую бактериальную суперинфекцию, предпочтительным подходом является тщательное наблюдение с назначением антибиотиков. Если состояние пациента быстро улучшается, можно отказаться от ранней эмпирической антибиотикотерапии.
Следует избегать токсических веществ, которые могут вызвать липоидную пневмонию. По единичным данным, системные кортикостероиды могут быть полезны пациентам с выраженным заболеванием вследствие аспирации масла или вазелина.
При аспирационной пневмонии рекомендуется использовать бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз; у пациентов с аллергией на пенициллин рекомендуется использовать моксифлоксацин или клиндамицин (1). Если аспирация происходит в условиях стационара, можно использовать карбапенем или пиперациллин/тазобактам; препараты, эффективные против метициллин-резистентного Staphylococcus aureus добавляются при наличии факторов риска заражения этим патогеном. Продолжительность лечения обычно составляет 1 неделю (2).
Лечение абсцесса легких проводят антибиотиками и, в некоторых случаях, при помощи чрескожного или хирургического дренажа. Многие врачи продолжают лечение антибиотиками до тех пор, пока рентгенограмма органов грудной клетки не покажет полное разрешение или только небольшую, стабильную, остаточную аномалию.
Справочные материалы по лечению
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al: Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 200(7): e45–e67, 2019. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Mandell LA, Niederman MS: Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 380(7):651–663, 2019. doi:10.1056/NEJMra1714562
Профилактика
Стратегии для предотвращения аспирации являются важными при врачебном наблюдении и для общего клинического результата. Для пациентов со снижением уровня сознания рекомендуется избегать питания через рот и приема пероральных препаратов; может быть полезным приподнятое изголовье кровати до > 30 градусов. Следует прекратить прием седативных препаратов.
Пациентам с дисфагией (вследствие инсульта или других неврологических заболеваний) уже давно рекомендуется принимать пищу густой консистенции, чтобы попытаться снизить риск аспирации; однако имеется мало убедительных доказательств эффективности такого подхода. Логопед может обучать пациентов конкретным стратегиям (запрокинуть голову назад с подъемом подбородка и др)., чтобы снизить риск аспирации. Для пациентов с тяжелой дисфагией часто используется чрескожная гастростомическая или еюностомическая трубка, хотя неясно, будет ли эта стратегия действительно уменьшать риск аспирации, потому что пациенты все еще могут аспирировать оральные выделения и могут иметь рефлюкс при кормлении через гастростомическую трубку.
Оптимизация гигиены полости рта и регулярный уход стоматолога может помочь предотвратить развитие пневмонии или абсцесса у пациентов с рецидивирующей аспирацией.
Основные положения
Некоторые пациенты с аспирационным пневмонитом и аспирационной пневмонией неясной этиологии должны быть обследованы на наличие предрасполагающего основного расстройства глотания.
Аспирационную пневмонию следует лечить антибиотиками; для аспирационного пневмонита используется главным образом поддерживающая терапия.
Вторичная профилактика аспирации с использованием различных мероприятий является ключевым компонентом ухода за такими пациентами.
