Лихорадка укуса крысы вызвана либо Streptobacillus moniliformis или Spirillum minus. Симптомы стрептобациллярной формы включают лихорадку, сыпь и артралгии. Спириллы вызывают рецидивирующую лихорадку, сыпь и регионарный лимфаденит. Диагноз является клиническим и подтверждается тест-культурой (для стрептобациллярной формы) и иногда возрастающими титрами антител. Лечение – пенициллин или доксициклин.
Лихорадка укуса крысы передается людям в 10% случаев укусов крысы. Однако факт укуса крысы не может отсутствовать. Лихорадка укуса крысы обычно вызывается укусами крысы, но может быть вызвана укусом любого грызуна или плотоядного животного, которое охотится на грызунов. И стрептобациллярные, и спириллезные формы затрагивают главным образом городских обитателей, живущих в условиях перенаселения, а также персонал биомедицинских лабораторий.
Типичный возбудитель заболевания варьируется в зависимости от географического региона:
США и Европа: обычно Streptobacillus moniliformis
Азия: обычно спиралевидный грамо-трицательный стержень Спириллум минус (Spirillum minus)
Стрептобациллярная лихорадка укуса крысы
Стрептобациллярная лихорадка укуса крысы обусловлена плеоморфной грамотрицательной палочкой S. moniliformis; возбудитель присутствует в ротоглотке здоровых крыс. Эпидемии были связаны с приемом непастеризованного молока, загрязненного S. moniliformis (хейверхиллская лихорадка), но инфицирование обычно происходит вследствие укуса дикой крысой или мышью. Другие грызуны и ласки также могут быть носителями инфекции.
Первичная рана обычно заживает быстро, но после инкубационного периода 1–22 (обычно <10) дней, резко развивается гриппоподобный синдром, вызывая озноб, лихорадку, рвоту, головную боль и боли в спине и суставах. У большинства пациентов развивается кореподобная, петехиальная или везикулярная сыпь на руках и ногах приблизительно 3 дня спустя. Мигрирующая полиартралгия или септический артрит, обычно асимметрично поражая большие суставы, развиваются у многих пациентов в пределах 1 недели и, будучи невылеченными, могут сохраняться в течение нескольких дней или месяцев. Лихорадка может быть рецидивирующей, проходящей неравномерно в течение недель или месяцев.
Бактериальный эндокардит, септический артрит и абсцессы головного мозга или других тканей редки, но тяжелые. У некоторых пациентов появляется инфекционный экссудативный перикардит.
Хейверхилльская лихорадка (эпидемическая суставная эритема) напоминает приобретенную через кожу лихорадку укуса крысы, но с более явным фарингитом и рвотой.
Спириллезная болезнь от укуса крысы (содоку)
S. minus представляет собой грамотрицательную палочку спиралевидной формы. Заражение происходит через укус крысы или иногда мыши. Проглатывание возбудителя заболевания не вызывает. Если рана первоначально начинает заживать, воспаление на месте укуса возвращается через 4–28 (обычно > 10) дней и сопровождается рецидивирующей лихорадкой и регионарным лимфаденитом. Иногда развивается в некоторых местах красновато-коричневая уртикарная сыпь, но она менее явная, чем стрептобациллярная сыпь. Системные признаки обычно сопровождают лихорадку, но артрит редок. У невылеченных пациентов, 2–4-дневные циклы лихорадки обычно рецидивируют в течение 4–8 недель, но у больных > 1 года рецидивы эпизодов лихорадки редки.
Диагностика лихорадки укуса крысы
Клиническая оценка
Культура (стрептобациллярной формы) и иногда повышающиеся титры антител
Диагноз лихорадки от укуса крысы ставится клинически. Две эти формы как правило отличаются одна от другой клинически.
Место укуса: при стрептобациллярной лихорадке от укуса крыс место укуса обычно заживает быстро с минимальным остаточным воспалением и без значительной регионарной лимфаденопатии, тогда как при спириллярной лихорадке место укуса сохраняется, отвердевает и может изъязвляться на фоне ассоциированной регионарной лимфаденопатии.
Суставы: при стрептобациллярной лихорадке от укуса крыс часто встречается мигрирующая полиартралгия, а у некоторых пациентов даже возникает септический артрит крупных суставов, тогда как при спириллярной лихорадке от крысиных укусов суставные проявления довольно редки.
Кожа: при стрептобациллярной лихорадке от крысиных укусов сыпь представляет собой макулопапулезные, петехиальные или пурпурные и геморрагические пузырьки, которые могут появиться на периферических отделах конечностей, особенно на кистях и стопах, и быть очень болезненны при пальпации. При спириллярной лихорадке от укуса крысы сыпь имеет вид красно-коричневых пятен с периодически появляющейся крапивницей.
Подтверждение стрептобациллярной лихорадки при укусах крыс
Диагноз стрептобациллярной лихорадки, передаваемой через укусы крысы, подтверждается при помощи теста культивирования микроорганизма в крови или в синовиальной жидкости. Агглютинирующие антитела появляются во время 2-й или 3-й недели и диагностически важны, если титр увеличивается. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) или иммуносорбентный анализ с ферментной меткой (ELISA) могут быть полезны. Количество лейкоцитов варьируется от 6 000 до 30 000/мкл (между 6 и 30 × 109/л). Результаты нетрепонемных серологических тестов на сифилис (VDRL- или RPR-тесты) могут быть ложноположительными.
Подтверждение лихорадки укуса крыс
Диагностику лихорадки от укуса спириллезной крысы подтверждают с помощью:
Прямая визуализации Spirillum из мазков крови или пораженных тканей и лимфатических узлов
Окрашивание по Гимзе или микроскопия по методу темного поля образцов крови зараженных мышей
Прямая визуализация необходима, потому что S. minus не могут быть выращены на лабораторных средах. Количество лейкоцитов варьирует между 5 000 и 30 000/мкл (между 5 и 30 × 109/л).
Результаты анализов VDRL ложно-положительны у половины пациентов. Болезнь можно легко перепутать с малярией или инфекцией Borrelia recurrentis, поскольку оба заболевания характеризуются рецидивирующей лихорадкой.
Прогноз при лихорадке jn крысиного укуса
У пациентов с нелеченой стрептобациллярной лихорадкой летальность составляет около 10%.
Лечение лихорадки укуса крысы
Пенициллин или доксициклин
Лечение стрептобациллярной лихорадки укуса крысы и спириллярной лихорадки укуса крысы представляет собой 14-дневный курс антибиотиков, который обычно начинается с в/в введения антибиотика в течение 6–7 дней перед переходом на пероральный антибиотик.
В/в вводят обычно один из следующих антибиотиков:
Пенициллин G 200 000 единиц каждые 4 часа
Цефтриаксон 1 г один раз в день
Более высокая доза вводимого внутривенно пенициллина G может быть предпочтительна у пациентов с тяжелым течением заболевания.
Через 6 или 7 дней пациенты, у которых наблюдается клиническое улучшение, могут быть переведены на один из следующих пероральных антибиотиков для завершения 14-дневного курса:
Амоксициллин 500 мг 3 раза в день
Ампициллин 500 мг 4 раза в день
Пенициллин V 500 мг 4 раза в день
Пероральные антибиотики могут применяться у пациентов с легкой формой заболевания в течение всего курса терапии. Доксициклин 100 мг перорально каждые 12 часов на протяжении 14 дней может использоваться для пациентов с аллергией на пенициллин.
Пациентам с эндокардитом, вызванным S. moniliformis, требуется лечение высокими дозами пенициллина G в сочетании либо со стрептомицином, либо с гентамицином в течение 4 недель.
