Лимфатический филяриоз – это заражение любым из 3 видов Filarioidea. Симптомы острого периода болезни включают лихорадку, лимфаденит, лимфангиит, эпидидимит и фуникулит (воспаление семенного канатика). Хронический процесс проявляется нарывами, гиперкератозом, полиартритом, гидроцеле, лимфодемой и слоновостью. Тропическая легочная эозинофилия с бронхоспазмом, лихорадкой и легочными инфильтратами – другое проявление инфекции. Диагноз ставится на основании обнаружения микрофилярий в крови или образцах биоптатов лимфатической ткани, ультразвуковой визуализации взрослых червей при лимфатических сосудах или серологического исследования. Лечение проводится диэтилкарбамазином; при развитии бактериального целлюлита используются антибиотики.
(См. также Подход к лечению паразитарных инфекций и Обзор инфекций, вызываемых филяриями нематод.)
Вухерериоз выявляется в тропических и субтропических областях Африки, Азии, Тихого океана, Северной и Южной Америки, включая Гаити. Бругиоз является эндемичным на юге и юго-востоке Азии.
Около 51 миллиона человек были инфицированы по состоянию на 2018 год, и 40 миллионов были обезображены этой болезнью. В 2000 году Всемирная организация здравоохранения запустила собственную Глобальную программу по уничтожению лимфатического филяриоза Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis. В результате был достигнут существенный прогресс в прекращении распространения инфекции путем крупномасштабного ежегодного лечения имеющих на то показания людей в районах, где присутствует инфекция. В 2020 году более 860 миллионов человек жили в районах, где инфекция была достаточно распространена и нуждались в таком ежегодном лечении.
Лимфатический филяриоз вызывается Wuchereria bancrofti (около 90% случаев), Brugia malayi или B. timori. Передается комарами. Инфекционные личинки из комара мигрируют в лимфатические сосуды, где они развиваются в нитевидных взрослых червей за 6–12 месяцев. Самки 80–100 мм длиной; самцы 40 мм длиной. Оплодотворенные самки производят микрофилярий, которые циркулируют в крови.
Клинические проявления
Заболевание может сопровождаться к микрофиляриемии без явных клинических проявлений. Симптомы и признаки связаны прежде всего со взрослыми червями. Микрофиляриемия постепенно исчезает после того, как люди покидают эндемичную область.
Острый воспалительный филяриатоз состоит из рецидивирующих эпизодов лихорадки по 4–7 дней (часто рецидив) с воспалением лимфатических узлов с лимфангиитом (острый аденолимфангиит) или острым эпидидимитом и воспалением семенного канатика; распространены вторичные бактериальные инфекции. Ограниченное поражение конечности может вызвать нарыв, который дренируется наружу и оставляет шрам. Эпизоды острого аденолимфангиита обычно предшествуют началу хронической стадии болезни, которая наступает через ≥2 десятилетия. Острый филяриатоз переносится тяжелее приезжими в эндемичные области по сравнению с местными жителями.
Хронический филяриатоз развивается медленно и проявляется спустя многие годы. У большинства пациентов происходит бессимптомное расширение лимфатических сосудов, но хроническое воспаление, обусловленное взрослыми червями и вторичной бактериальной инфекцией, может привести к развитию хронической лимфедеме в пораженной области тела. Повышение местной восприимчивости к бактериальным и грибковым инфекциям в дальнейшем способствует их развитию. Хроническая точечная лимфедема нижней конечности может прогрессировать до слоновости (хроническая лимфатическая обструкция). W. bancrofti может вызывать водянку яичка и слоновость мошонки. Другие формы хронического филяриатоза вызваны разрушением лимфатических сосудов или аберрантным дренированием жидкости лимфы, что приводит к хилурии и лимфатическим опухолям.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Дополнительные лимфатические симптомы включают хроническую микроскопическую гематурию и протеинурию и умеренный полиартрит, которые обусловлены действием иммунных комплексов.
Тропическая легочная эозинофилия является редким проявлением и характеризуется рецидивирующим бронхоспазмом, транзиторными легочными инфильтратами, небольшой лихорадкой и выраженной эозинофилией. Это происходит, вероятно, из-за аллергических реакций на микрофилярии. Хроническое поражение легких может привести к легочному фиброзу.
Диагностика
Микроскопическое исследование образцов крови или биопсия лимфатической ткани
Тест на антиген к W. bancrofti (доступно на международном уровне, но не в Соединенных Штатах)
Тесты на антитела
Выявление микрофилярий в крови при микроскопическом исследовании подтверждает диагноз лимфатического филяриатоза. Методы обогащения, фильтрования, центрифугирования крови более чувствительны, чем толстые мазки крови. Образцы крови должны быть получены в то время, когда уровень микрофиляриемии самый высокий – ночью в эндемических районах, днем – на многих островах Тихого океана. Жизнеспособные взрослые черви могут быть видны в расширенных лимфатических сосудах при УЗИ; их движение назвали танцем филярий.
Доступны несколько видов тестов крови:
Обнаружение антител: Иммуноферментные анализы для антител к филяриям типа IgG1 и IgG4
Обнаружение антигена: иммунохроматографический экспресс-тест для антигенов W. bancrofti
Пациенты с активной филяриозной инфекцией обычно имеют в крови повышенные уровни антител к филяриям типа IgG4. Вместе с тем, имеется существенная перекрестная чувствительность между филяриями и другими гельминтами, а положительный результат серологического тестирования не позволяет различить прошлую и настоящую филярийную инфекцию. Экспресс-тест для обнаружения антигена W. bancrofti используется во всем мире в программах по элиминации филяриоза, но он не лицензирован в Соединенных Штатах. Тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) W. bancrofti и B. malayi доступны в научно-исследовательских лабораториях. Взрослые особи обоих видов могут быть идентифицированы в биоптатах лимфатической ткани.
Лечение
Диэтилкарбамазин
Диэтилкарбамазин убивает микрофилярий и некоторое число взрослых червей. В США диэтилкарбамазин доступен только в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) после лабораторного подтверждения филяриатоза.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение острого лимфатического филяриатоза
Традиционно применяли ДЭК по 2 мг/кг перорально 3 раза в день в течение 12 дней; в качестве альтернативы используют 6 мг/кг перорально 1 раз в день. Как правило, однодневный режим приема оказывается столь же эффективным, как и двенадцатидневный.
Побочные эффекты диэтилкарбамазина, как правило, ограничены и зависят от количества микрофилярий в крови. Наиболее распространенными являются головокружение, тошнота, лихорадка, головная боль, боль в мышцах или суставах, которые, как полагают, связаны с высвобождением филяриозных антигенов.
Перед началом лечения препаратом диэтилкарбамазин пациенты должны быть обследованы на коинфекции, вызванные Loa loa (лоалоз) или Onchocerca volvulus (онхоцеркоз), поскольку диэтилкарбамазин может вызвать серьезные побочные реакции у больных с этими инфекциями. Разовая доза альбендазола 400 мг перорально плюс ивермектин (200 мкг/кг перорально) может использоваться в областях, где онхоцеркоз является коэндемичным, однако ивермектин в качестве монотерапии не уничтожает взрослых червей, ответственных за лимфатический филяриатоз. Диэтилкарбамазин не следует использовать у пациентов с высоким уровнем микрофилярий Loa loa в циркулирующей крови в связи с риском развития опасных для жизни побочных эффектов, включая энцефалопатию.
Ряд лекарственных комбинаций и схем использованы в программах массового лечения.
Применяли также доксициклин длительно (например, в дозировке 100 мг перорально 2 раза в день в течение 4-6 недель). Доксициклин убивает бактерии эндосимбионтом Wolbachia, которые обитают в кишечнике паразита, что при водит к гибели взрослых филярий. Он может применяться вместе с диэтилкарбамазином или использоваться отдельно.
Приступы острого аденолимфангиита обычно проходят спонтанно, однако для предотвращения вторичных бактериальных инфекций могут потребоваться антибиотики.
Лечение хронической лимфедемы
Хроническая лимфедема требует тщательного ухода за кожей, в том числе использования системных антибиотиков для лечения вторичных бактериальных инфекций; эти антибиотики могут замедлить или предотвратить прогрессирование слоновости.
Остается спорным вопрос о том, предотвращает ли терапия диэтилкарбамазином хроническую лимфедему или уменьшает ее.
Консервативные меры, такие как эластичная повязка пораженной конечности, уменьшают опухоль.
Хирургическая декомпрессия с использованием узловых венозных шунтов, чтобы улучшить лимфодренаж, дает некоторое долгосрочное облегчение в крайних случаях слоновости. Гидроцеле крупного размера можно лечить хирургически, но оно часто рецидивирует.
Лечение тропической легочной эозинофилии
Тропическая легочная эозинофилия реагирует на диэтилкарбамазин в дозе 2 мг/кг перорально 3 раза в день в течение 14-21 дня, но рецидивы происходят у более 25% пациентов и требуют дополнительных курсов терапии.
Профилактика
Избегание укусов москитов в эндемичных областях является лучшей защитой для путешествующих (например, с помощью нанесения диэтилтолуамида [ДЭТА] на открытую кожу, пропитывания перметрином одежды и использования москитных сеток для кровати).
Всемирная организация здравоохранения запустила в 2000 году Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis с целью картирования эндемичных областей и лечения целых групп риска с помощью следующих схем массового введения лекарственных средств: альбендазол (400 мг) в качестве монотерапии 2 раза в год для регионов, эндемичных по лоаозу, ивермектин (200 мкг/кг) и альбендазол (400 мг) ежегодно в регионах с онхоцеркозом, а также в некоторых случаях диэтилкарбамазин (ДЭК) (6 мг/кг) и альбендазол (400 мг) плюс ивермектин (200 мкг/кг) ежегодно в регионах без онхоцеркоза или лоаоза. Эти схемы лечения приводят к снижению микрофиляриемии и тем самым к уменьшению передачи паразитов комарами. В нескольких регионах применялись также в качестве добавки солевые таблетки с диэтилкарбамазином. Пациент становился незаразным после ежегодных курсов лечения в течение 4–6 лет.
Основные положения
Лимфатический филяриатоз передается комарами; инвазионные личинки мигрируют в лимфатические сосуды, где они развиваются во взрослых червей.
Взрослые черви внутри лимфатических сосудов могут вызвать воспаление, в результате чего возникает острый аденолимфангиит или эпидидимит, или хроническая лимфатическая обструкция, которые у некоторых пациентов приводят к слоновости или гидроцеле.
Диагностика основана на микроскопическом обнаружении микрофилярий в отфильтрованных или центрифугированных концентратах крови, которые должны быть получены в то время, когда уровень микрофиляриемии самый высокий (в зависимости от вида).
Тесты на антигены, антитела и ДНК паразита являются альтернативой диагностике с помощью микроскопии.
Лечат с помощью диэтилкарбамазина после исключения коинфенкции, вызванной Loa loa и Onchocerca volvulus.
The Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis имеет снижение передачи во многих эндемичных районах.
