В мире обнаружено более 170 видов микобактерий, преимущественно находящихся в окружающей среде. Контакт с многими из этих организмов в окружающей среде происходит повсеместно, однако, большинство из этих контактов не провоцирует инфекцию, и даже в случае инфицирования заболевание развивается редко. Для развития заболевания обычно необходимо нарушение в локальной или системной защите организма. Люди с хроническими заболеваниями легких (особенно муковисцидозом), слабые пожилые люди и люди с ослабленным иммунитетом подвергаются наибольшему риску, но у других лиц с менее очевидными дефектами здоровья также может развиться заболевание с прогрессирующим течением. В мире регулярно регистрируются новые виды бактерий и новые инфекции. (Микобактериальная инфекция, вызывающая туберкулез, обсуждается в другом разделе).
Помимо Mycobacterium tuberculosis, другие микобактерии также могут быть патогенами человека, и частота инфицирования, судя по данным, только увеличивается. Эти микроорганизмы обычно присутствуют в почве и воде и гораздо менее вирулентны для человека, чем Mycobacterium tuberculosis. Инфекции, вызванные этими организмами, называют нетипичными инфекциями окружающей среды и нетуберкулезными микобактериальными инфекциями. Кроме того, эти организмы вызывают более широкий спектр симптомов заболевания у людей, которые имеют ВИЧ-инфекцию или иную иммунную недостаточность, но в данном разделе эти симптомы не будут обсуждаться.
Нетуберкулезные микобактериальные инфекции, как правило, имеют неконтагиозную природу (т.е., обычно возбудитель попадает в организм из окружающей среды, а не от зараженных людей), поэтому они не относятся к заболеваниям, которые подлежат регистрации органами общественного здравоохранения; в этой связи, тяжело составить точную статистику заболеваемости нетуберкулезными микобактериальными инфекциями. Кроме того, выделение возбудителя нетуберкулезной микобактериальной инфекции не обязательно свидетельствует о том, что именно он является причиной заболевания. Тем не менее, число пациентов с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией, нуждающихся в лечении, продолжает увеличиваться. Пока что неясно, в какой степени это выраженное увеличение случаев инфицирования связано с большей осведомленностью и улучшенной диагностикой, и каков фактический рост заболеваемости. Способствующим фактором может выступать увеличение выживаемости у пациентов с муковисцидозом и другими предрасполагающими заболеваниями легких. Поскольку возбудители нетуберкулезной микобактериальной инфекции довольно устойчивы к стандартным концентрациям хлора в водопроводной воде (1), то, вероятно, на статистику также повлияло более обширное применение водных источников, распыляющих воду, например: обычный душ, мелкокапельные опрыскиватели и декоративные фонтаны. Изменение экологического климата также может играть определенную роль, потому что более теплый, влажный климат способствует расширению области обитания нетуберкулезной микобактериальной инфекции. Распространение нетуберкулезной микобактериальной инфекции в клинических образцах и источниках окружающей среды характеризуется значительной географической неоднородностью по всему миру. В теплом, влажном южном климате США, как правило, выделяют больше изолятов нетуберкулезной микобактериальной инфекции, чем в холодном, более сухом северном климате.
На комплекс Mycobacterium avium (MAC) –близкородственные виды M. avium и M. intracellulare – приходится большинство случаев нетуберкулезной микобактериальной инфекции, но все более распространенным становится M. abscessus. Другими возбудителями являются M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum, и M. chelonae (M. fortuitum и M. chelonae связаны с M. abscessus). Хотя для большинства возбудителей нетуберкулезной микобактериальной инфекции передача от человека к человеку, как правило, считается маловероятной, M. abscessus может передаваться у пациентов с муковисцидозом.
Наиболее распространенным очагом инфекции являются легкие; большинство из этих легочных инфекций вызваны MAC, но возбудителями также могут быть M. kansasii, M. xenopi или M. abscessus. В отдельных случаях поражаются лимфоузлы, кости и суставы, кожа и раны. Однако частота диссеминированной микоплазменной инфекции возрастает у ВИЧ-инфицированных пациентов, а резистентность к противотуберкулёзным препаратам является нормой (кроме M. kansasii и M. xenopi).
Диагностика нетуберкулезной микобактериальной инфекции, как правило, осуществляется с помощью окраски по Цилю-Нильсену и бактериологическому анализу образцов. Хотя для наиболее распространенных возбудителей нетуберкулезной микобактериальной инфекции разработаны методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), в США все чаще проводят идентификацию микроорганизмов в санитарно-гигиенических лабораториях с использованием молекулярных и других методов.
По нетуберкулезным микобактериальным инфекциям лучше всего обращаться к специалисту в этой области. Для получения обновленной информации по диагностике и терапии этих сложных инфекций см. Практическое руководство по лечению нетуберкулезных микобактериальных заболеваний легких (2020 г.), в разработке которого принимали участие Американское торакальное общество, Европейское респираторное общество, Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний и Американское общество инфекционных заболеваний.
Общие справочные материалы
1. Norton GJ, Williams M, Falkinham JO 3rd, Honda JR: Physical measures to reduce exposure to tap water-associated nontuberculous mycobacteria. Front Public Health 8:190, 2020. doi: 10.3389/fpubh.2020.00190
Заболевания легких
Типичным пациентом является женщина среднего или пожилого возраста с расширением бронхов, сколиозом, деформацией грудной клетки или пролабированием створок митрального клапана, но без известных фоновых патологий легких. Mycobacterium avium complex (MAC) также вызывает заболевания легких у белых мужчин среднего или пожилого возраста, имеющих проблемы с легкими в анамнезе, такие как хронический бронхит, эмфизема, пролеченный туберкулез, расширение бронхов или силикоз. У конкретного пациента не всегда бывает ясно, вызывает ли MAC бронхоэктазы или бронхоэктазы приводят к MAC; оба этих явления имеют место. У пожилых, худощавых женщин с хроническим непродуктивным кашлем, этот синдром часто называется синдром леди Уиндермир; похоже, увеличение частоты его встречаемости происходит по неизвестным причинам.
Еще одной важной популяцией, подверженной инфицированию нетуберкулезной микобактерией и нетуберкулезному микобактериальному заболеванию легких, являются пациенты с муковисцидозом. В связи с улучшенным ведением, пациенты с муковисцидозом живут дольше и, следовательно, у них повышается вероятность развития осложнений, таких как нетуберкулезное микобактериальное заболевание легких.
Кашель и откашливание распространены, часто связаны с утомляемостью, потерей веса и небольшой лихорадкой. Течение заболевания может медленно прогрессировать или быть устойчивым в течение длительных периодов. Дыхательная недостаточность и постоянное кровохарканье может прогрессировать. Фиброзно-очаговые инфильтраты при рентгенографии грудной клетки такие же, как и при легочном туберкулезе, но реинфекция имеет тенденцию быть тонкостенной, и плевральные выпоты наблюдаются. Так называемые инфильтраты «дерево с набухшими почками», обнаруживаемые при КТ грудной клетки, также характерны для болезни, обусловленной MAC.
Анализ мокроты и бакпосев выполняются для выявления микобактериозов и для дифференциальной диагностики МАК-инфекции и туберкулеза.
Определение восприимчивости препарата может быть полезным для определенного микроорганизма/сочетаний лекарств, но может быть сделано только в узкоспециализированных лабораториях. Для MAC восприимчивость к кларитромицину является предиктором терапевтического ответа.
При умеренной симптоматике с положительными результатами микроскопии мазка мокроты и бактериологического анализа применяют кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день, рифампин 600 мг перорально 1 раз/день и этамбутол 15–25 мг/кг перорально 1 раз/день в течение 12–18 месяцев, или, пока результаты бактериологического анализа не станут отрицательными - на протяжении 12 месяцев.
При прогрессирующих случаях, без реакции на стандартные препараты, можно пробовать комбинации из 4–6 препаратов, которые включают кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день, рифабутин 300 мг перорально 1 раз/день, ципрофлоксацин 250–500 мг перорально или внутривенно 2 раза/день, клофазимин 100–200 мг перорально 1 раз/день и амикацин 10–15 мг/кг внутривенно 1 раз/день.
Резекция рекомендуется в исключительных случаях, включая четко локализованное заболевание у молодых, в остальном здоровых пациентов.
Инфекции, вызываемые M. kansasii и M. xenopi, поддаются лечению изониазидом, рифабутином и этамбутолом с или без назначения стрептомицина или кларитромицина в течение 18–24 мес. M. abscessus является мультирезистентным микроорганизмом. Его изоляты обладают in vitro резистентностью к большинству пероральных антибиотиков, однако восприимчивы к ограниченному числу парентеральных антибиотиков, включая тигециклин, имипенем, цефокситин и амикацин; рекомендовано проводить лечение с применением по крайней мере 3-х активных препаратов (см. Практическое руководство по лечению нетуберкулезных микобактериальных заболеваний легких, 2020 г.).
Все нетуберкулезные микобактерии являются стойкими по отношению к пиразинамиду.
Лимфаденит
У детей возрастом 1–5 лет хронический верхнечелюстной и нижнечелюстной шейный лимфаденит обычно вызывается комплексом M. Avium или Mycobacterium scrofulaceum. Передается, по-видимому, при приеме с пищей организмов, находящихся в почве.
Диагноз обычно ставится по биопсии иссечения.
Обычно вырезание является соответствующим лечением и химиотерапия не требуется.
Заболевание, поражающее кожу
Гранулема пловцов является затяжным, но самоограничивающимся поверхностным гранулематозным заболеванием с образованием язв; как правило, вызывается Mycobacterium marinum, связано с купанием в загрязненных бассейнах или очисткой домашнего аквариума. Иногда бывают вовлечены M. ulcerans и M. kansasii. Поражения выглядят как красноватые подтеки, которые увеличиваются и становятся фиолетовыми, наиболее часто появляются на верхних конечностях или коленях.
Выздоровление может произойти спонтанно, но против M. marinum эффективны миноциклин или доксициклин 100–200 мг перорально 1 раз/день, кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или рифампин плюс этамбутол в течение 3–6 месяцев.
Заболевание язвой Бурули, вызываемой M. ulcerans, происходит в сельской местности в более чем 30 тропических и субтропических стран: большинство случаев приходится на Западную и Центральную Африку. Она начинается как подкожный безболезненный узелок, большая безболезненная уплотненная область или диффузный безболезненный отек ног, рук или лица. Инфекция прогрессирует, вызывая значительное разрушение кожи и мягких тканей, на ногах или руках могут образовываться обширные язвы. Исцеление может привести к тяжелой контрактуре, рубцам и деформациям.
Для диагностики следует использовать полимеразную цепную реакцию.
ВОЗ рекомендует проведение в течение 8 недель 1 раз/день комбинированной терапии рифампином 10 мг/кг перорально плюс либо стрептомицин 15 мг/кг внутримышечно, либо кларитромицин 7,5 мг/кг перорально (предпочтительно во время беременности), либо моксифлоксацин 400 мг перорально. Тем не менее, назначение стрептомицина является спорным моментом, поскольку он вводится парентерально и оказывает токсичный эффект. Согласно заявлению ВОЗ, в недавнем исследовании было показано, что в качестве рекомендуемого лечения в настоящее время может применяться комбинация рифампицина (10 мг/кг 1 раз/день) и кларитромицина (7,5 мг/кг 2 раза в день) (1).
Справочные материалы по инфекции кожи
1. World Health Organization (WHO): Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection). По состоянию на 26.04.2022.
Раны и инфекции, связанные с инородным телом
Нетуберкулезные микобактерии образуют биопленки, местом обитания этих бактерий являются системы водоснабжения в жилых, офисных и медицинских учреждениях. Их трудно искоренить с помощью общих методов обеззараживания (например, с использованием хлора, ртутьорганических соединений или щелочного глутаральдегида).
Быстрорастущие нетуберкулезные микобактерии (Mycobacterium fortuitum complex, M. chelonae, M. abscessus complex) могут вызывать внутрибольничные вспышки инфекций, как правило, при инъекциях зараженных растворов, загрязнении ран нестерильной водой, использовании зараженных инструментов или имплантации зараженных устройств. Заражение этими инфекциями возможно и после косметических процедур, иглоукалывания или при нанесении татуировок. M. fortuitum complex вызывает серьезные инфекции в виде проникающих ран глаз и кожи (особенно на ногах), при татуаже, а также у пациентов, получивших зараженные материалы (например, сердечные свиные клапаны, имплантаты груди, костный воск).
В США вспышки инфекции, вызванной M. abscessus, были зарегистрированы в Джорджии (в 2015 году) и Калифорнии (в 2016 году). Эти вспышки произошли у детей, которым при депульпировании пульповая камера зуба орошалась водой, контаминированной биопленками M. abscessus; результатом стала тяжелая инфекция.
Лечение обычно требует обширной санации и удаления инородного материала. Используемые препараты включают
Имипенем 1 г в/в каждые 6 часов
Левофлоксацин 500 мг внутривенно или перорально 1 раз/день
Кларитромицин 500 мг перорально 2 раза в день
Триметоприм/сульфаметоксазол 1 таблетка двойной силы перорально 2 раза в день
Доксициклин 100-200 мг перорально 1 раз/день
Цефокситин 2 г в/в каждые 6-8 часов
Амикацин 10-15 мг/кг внутривенно 1 раз/день
При комбинированной терапии рекомендуется назначение, по крайней мере, 2 лекарственных средств, активных in vitro по отношению к возбудителям. Продолжительность терапии составляет в среднем 24 месяца и может длиться дольше, если инфицированный инородный материал остается в теле. Амикацин обычно добавляется в схему лечения в течение первых 3–6 месяцев. Инфекционные заболевания, вызванные M. abscessus и M. chelonae, обычно являются устойчивыми к большинству антибиотиков, и их чрезвычайно трудно или невозможно вылечить, ими должен заниматься опытный специалист.
Диссеминированная форма заболевания
Mycobacterium avium (MAC) обычно вызывает диссеминированное заболевание у пациентов с прогрессирующим СПИДом и иногда у людей с ослабленным иммунитетом, включая состояние после трансплантации органа и лейкоз ворсистых клеток. У больных СПИДом диссеминированная МАК-инфекция обычно развивается поздно (в отличие от туберкулеза, который развивается рано), одновременно с другими оппортунистическими инфекциями.
Диссеминированное заболевание, обусловленное комплексом МАК, вызывает лихорадку, анемию, тромбоцитопению, диарею и боль в животе (симптомы похожи на болезнь Уиппла).
Диагноз диссеминированного заболевания, обусловленного комплексом Mycobacterium avian, может быть подтвержден выделением культуры из крови или костного мозга или биопсией (например, перкутанная биопсия печени или некротических лимфоузлов). Микроорганизмы могут быть выделены и идентифицированы в стуле и респираторных органах, но в этих случаях находки могут свидетельствовать скорее о колонизации, чем о настоящем заболевании.
Комбинированная терапия для устранения бактериемии и облегчения симптомов обычно требует 2 или 3 препаратов; одной из комбинаций является кларитромицин 500 мг перорально 2 раза в день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день плюс этамбутол 15–25 мг/кг 1 раз/день. Иногда также назначают рифабутин 300 мг 1 раз/день. После успешного лечения необходимо длительное применение кларитромицина или азитромицина с этамбутолом, чтобы предотвратить рецидив.
ВИЧ-инфицированные пациенты, которые не были диагностированы до начала проявлений диссеминированной МАК-инфекции, должны перед началом антиретровирусной терапии получать в течение 2 недель антимикобактериальную терапию для уменьшения риска развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ).
Пациентам с ВИЧ-инфекцией и количеством CD4 < 100 клеток/мкл (0,01 × 109/л) требуется профилактика диссеминированной МАК-инфекции азитромицином 1,2 г перорально 1 раз/неделю или кларитромицином 500 мг перорально 2 раза в день.
Дополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, and Infectious Diseases Society of America: Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: An official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline (2020)
