Ветряная оспа – острая системная, обычно детская инфекция, вызываемая вирусом ветряной оспы – вирусом опоясывающего лишая (герпесвирус человека тип 3). Обычно оно начинается с легких конституциональных симптомов (например, лихорадки, недомогания), за которыми вскоре следуют поражения кожи, появляющиеся на посевах и характеризующиеся пятнами, папулами, везикулами и корками. Среди пациентов группы риска в связи с опасностью тяжелых неврологических или других системных осложнений (например, пневмония) можно назвать взрослых, новорожденных и пациентов с ослабленным иммунитетом или имеющих определенные сопутствующие заболевания. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лица, подверженные риску тяжелых осложнений, получают постконтактную профилактику иммуноглобулином против ветряной оспы, а в случае развития заболевания лечатся противовирусными препаратами (например, валацикловиром, фамцикловиром, ацикловиром). Прививка обеспечивает эффективную защиту у пациентов, не страдающих иммунодефицитом.
Ветрянка вызывается вирусом ветряной оспы (герпесвирус человека тип 3) и является острой инвазивной фазой инфекционного процесса, а герпес зостер (опоясывающий лишай) представляет собой реактивацию латентной фазы.
Ветрянка, которая является чрезвычайно заразной инфекцией, распространяется следующими путями:
Воздушно-капельный путь передачи, при котором происходит инокуляция вируса на слизистую (обычно носоглотку)
Прямой контакт с вирусом (при наличии повреждений на коже)
Ветряная оспа наиболее заразна во время продромального периода и на ранних этапах периода высыпаний. Заболевание передается за 48 часов до того, как появились первые поражения кожи и до тех пор, пока последние поражения не покроются корочкой. Непрямой путь передачи (через иммунизированных пациентов) не встречается.
До появления вакцины против ветряной оспы, эпидемии ветрянки имели место в зимний и ранне-весенний периоды каждые 3-4 г.
(См. Обзор инфекций, вызванных герпесвирусами (Overview of Herpesvirus Infections)).
Симптомы и признаки ветряной оспы
У детей с ослабленным иммунитетом ветряная оспа редко бывает тяжелой. У взрослых и детей с ослабленным иммунитетом инфекция часто может быть серьезной.
Умеренная головная боль и жар, недомогание могут появиться спустя 7–21 день после заражения и приблизительно за 24–36 часов до того, как возникают поражения кожи. Этот продромальный период более вероятен среди пациентов > 10 лет и обычно более тяжело выражен у взрослых.
Первоначальная сыпь
Первые высыпания в виде пятнистой сыпи могут сопровождаться непродолжительным покраснением кожи. В течение нескольких часов поражения прогрессируют до папул, а затем характерных, иногда патогномичных пузырьков, часто сильно зудящих, на эритематозной основе. Эти элементы преобразуются в пустулы, а затем покрываются коркой.
Image courtesy of Ann Cain via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of Renelle Woodall via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Очаговые поражения развиваются от макул до папул и везикул, которые затем покрываются корочкой. Отличительной чертой ветряной оспы является то, что поражения появляются группами, поэтому они находятся на разных стадиях развития на любом пораженном участке. Высыпание может быть генерализованным (в тяжелых случаях), с вовлечением туловища, конечностей и лица, или более ограниченным, но почти всегда поражает верхнюю часть туловища.
Язвенные поражения могут быть обнаружены на слизистых оболочках, включая ротоглотку и верхние дыхательные пути, пальпебральную конъюнктиву, ректальную и вагинальную слизистую оболочку.
В ротовой полости пузырьки немедленно лопаются и не отличаются поэтому от поражений герпетического гингивостоматита, часто причиняют боль во время глотания.
Поражения на скальпе могут привести к болезненному увеличению затылочных и расположенных рядом цервикальных лимфоузлов.
Новые высыпания обычно прекращают появляться к 5-му дню и большинство из них покрываются коркой к 6-му дню; почти все корочки исчезают менее, чем через (<) 20 дней после начала заболевания.
Заражение вирусом ветряной оспы после вакцинации
Иногда у вакцинированных детей развивается ветряная оспа (так называемое повторное инфицирование ветряной оспой); в этих случаях, сыпь, как правило, умеренная, жар ниже обычного и продолжительность заболевания короче; высыпания являются контагиозными.
Осложнения
В везикулах может развиваться вторичная бактериальная инфекция (обычно стрептококковая или стафилококковая), которая может привести к развитию флегмоны или, в редких случаях, некротического фасциита или стрептококкового токсического шока.
{Пневмония может осложнить тяжелую форму ветряной оспы у взрослых, новорожденных и пациентов всех возрастов с ослабленным иммунитетом, но обычно не у маленьких детей без иммунодефицита.
Также могут встречаться миокардит, гепатит и геморрагические осложнения.
Острая постинфекционная мозжечковая атаксия — одно из наиболее частых неврологических осложнений у детей; оно встречается в 1/4000 случаев у детей младше 15 лет (1).
Также может возникнуть поперечный миелит.
Синдром Рейе (Рея), редкое, но серьезное осложнение в детском возрасте, может развиться спустя 3–8 дней после появления сыпи, главным образом развивается после приема аспирина.
Развитие энцефалита у взрослых может быть опасным для жизни.
Справочные материалы по симптоматике
1. Guess HA, Broughton DD, Melton LJ 3rd, Kurland LT: Population-based studies of varicella complications. Pediatrics 78(4 Pt 2):723-727, 1986.
Диагностика ветряной оспы
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Ветряную оспу можно заподозрить у пациентов с характерной сыпью, которая обычно является основанием для диагноза. Сыпь можно перепутать с проявлениями других вирусных инфекций кожи.
Если диагноз вызывает сомнение, необходимы уточняющие лабораторные исследования, например, такие:
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения вирусной ДНК
Иммунофлюоресценция для обнаружения вирусного антигена в элементах поражений
Серологические исследования
Вирусологическое исследование
Мазок Цанка
В серологических тестах, обнаружение антител класса IgM к вирусу ветряной оспы (ВЗВ) или сероконверсия антител к ВЗВ указывают на острую инфекцию.
Образцы обычно получают при соскобе основания поражения и доставляют в лабораторию в пробирках со специальной средой для роста вирусов. При инфицировании вирусом простого или опоясывающего герпеса, мазок Цанка поверхностного соскоба с основания только что лопнувшего пузырька окрашенного по Райту-Гимзе или толуидиновым синем, демонстрирует многоядерные гигантские клетки и эпителиальные клетки с эозинофильными внутриядерными тельцами включения. Можно использовать культуральный посев, но он имеет более низкую чувствительность, чем ПЦР, и длительный срок выполнения (1–2 недели).
Лечение ветряной оспы
Симптоматическое лечение
Иногда пероральные противовирусные препараты
Внутривенное введение ацикловира пациентам с ослабленным иммунитетом или при наличии риска развития тяжелого заболевания
Легкая форма ветряной оспы у детей требует только симптоматического лечения. Облегчение зуда и предотвращение расцарапывания кожи, что располагает к вторичной бактериальной инфекции, могут представлять собой определенные трудности. Влажные компрессы или при тяжелом зуде системные антигистамины и ванны с коллоидным раствором овсянки могут помочь.
Чтобы предотвратить вторичную бактериальную инфекцию, пациенты должны регулярно принимать ванну и содержать в чистоте свое нижнее белье, руки и ногти. Не следует применять антисептики, если поражения не инфицированы; бактериальную суперинфекцию лечат антибиотиками.
Пациенты не должны приступать к занятиям в школе или возвращаться на работу, пока последние поражения не покроются корочкой.
Противовирусные препараты и ветряная оспа
Пероральные противовирусные средства в случае назначения иммунокомпетентным пациентам в пределах первых 24 часов после появления сыпи немного уменьшают продолжительность и тяжесть симптоматики. Однако, поскольку заболевание у детей обычно протекает доброкачественно, противовирусное лечение здоровых детей в возрасте до 12 лет обычно не рекомендуется.
Пероральный валацикловир, фамцикловир или ацикловир следует назначать здоровым людям с риском умеренного или тяжелого течения заболевания (1), включая пациентов с любой из следующих характеристик:
≥ 12 лет и невакцинированные (≥ 18 лет для фамцикловира)
Кожные заболевания (в частности, экзема)
Хроническое заболевание легких
Длительная терапия салицилатами
Текущая терапия кортикостероидами
Вторичный случай заболевания обусловлен домашними контактами, поскольку вторичные случаи, как правило, более тяжелые, чем первичные случаи
Фамцикловир или валацикловир являются противовирусными препаратами выбора для иммунокомпетентных взрослых (1). Ацикловир – менее желательный выбор, потому что его пероральная биодоступность хуже.
Пациенты с иммунодефицитом на протяжении ≥ 1 года должны получать ацикловир внутривенно.
Поскольку беременные женщины подвержены высокому риску осложнений ветряной оспы, некоторые эксперты рекомендуют назначать им ацикловир или, возможно, валацикловир в пероральной форме. Хотя имеющиеся данные о безопасности являются обнадеживающими, безопасность противовирусной терапии во время беременности точно не установлена, существует также более длительный опыт применения ацикловира при беременности по сравнению с валацикловиром. Ацикловир и валацикловир являются препаратами категории B. Беременным с тяжелым течением ветряной оспы следует назначать ацикловир в форме для внутривенного введения. Существует мало данных касательно безопасности фамцикловира при беременности, поэтому он рутинно не рекомендуется беременным женщинам.
Справочные материалы по лечению
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Red Book: 2021 – 2024 Report of the Committee on Infectious Diseases. 32nd ed. American Academy of Pediatrics; 2021
Прогноз при ветряной оспн
Ветряная оспа у детей редко бывает тяжелой. Тяжелое или с летальным исходом протекание болезни более вероятно у следующих категорий лиц:
Взрослые
Пациенты с подавленным Т-клеточным иммунитетом (например, лимфоретикулярный рак)
Пациенты, получающие кортикостероиды или химиотерапию или имеющие иммунносупрессию другого происхождения
Пациенты, проходящие лечение антагонистами фактора некроза опухоли (ФНО)
Профилактика ветряной оспы
Инфекция обеспечивает пожизненный иммунитет.
Потенциально восприимчивые люди должны тщательно предотвращать контакты с людьми, способными к передаче инфекции.
Вакцинация
В США доступна живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы в 2-х лекарственных формах:
Стандартная двухдозовая вакцина против ветряной оспы
Комбинированная вакцина против кори-паротита-краснухи-ветряной оспы (MMRV)
Все здоровые дети и предрасположенные к инфекции взрослые должны быть привиты 2 дозами живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы (см. Центры по контролю и профилактике заболеваний [ЦКЗ]: график иммунизации детей и подростков в соответствии с возрастом) (1). Прививка особенно важна для женщин детородного возраста, лиц, подверженных высокому риску заболевания, а также для контактирующих с лицами из группы высокого риска. К ним относятся медицинские работники, учителя, работники по уходу за детьми, а также жители и персонал домов престарелых или других учреждений (например, исправительных учреждений). Серологический анализ для определения состояния иммунокомпетентности перед прививкой для взрослых обычно не требуется. В редких случаях вакцина может способствовать образованию ветряночных элементов кожных проявлений заболевания у иммунокомпетентных пациентов, но течение болезни обычно бывает легким (< 10 папул или пузырьков) и непродолжительным и проявляется несколькими системными симптомами.
Вакцинация рекомендуется медицинским работникам, не имеющим специфического иммунитета против ветряной оспы. Медработники, имеющие риск заражения и подвергшиеся инфицированию ветряной оспой, должны как можно быстрее получить вакцину, к своим служебным обязанностям им можно приступить не ранее, чем через 21 день.
Вакцинация противопоказана:
ТПациенты, у которых была тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы вакцины или на компонент вакцины.
Пациентам со средним и тяжелым течением острого сопутствующего заболевания (вакцинация откладывается до выздоровления)
Пациенты с ослабленным иммунитетом
Беременным женщинам, и тем, которые планируют беременность после вакцинации в течение 1 месяца (на основе рекомендаций Центров по контролю и профилактике заболеваний [ЦКЗ]) или в течение 3 месяцев от вакцинации (на основе инструкции к вакцине)
Пациентам, принимающим большие дозы системных кортикостероидов
Детям, принимающим салицилаты
Постконтактная профилактика
После контакта с возбудителем предотвратить развитие инфекции или ослабить её течение можно внутримышечным введением иммуноглобулина к вирусу ветряной оспы (VariZIG). Постконтактная профилактика показана следующим категориям:
Люди с лейкемией, иммунодефицитом или другим тяжелым изнурительным заболеванием без признаков иммунитета.
Беременных женщин без подтвержденного иммунитета
Новорожденные, чьи матери были инфицированы ветряной оспой в течение 5 дней до родов или 2 дней после родов
Новорожденные, родившиеся менее 28 недель назад и подвергшиеся контакту с возбудителем не через мать, даже если у их матери есть специфический иммунитет (новорожденные, родившиеся более 28 недель назад и подвергшиеся контакту с возбудителем должны получать иммуноглобулин, если у матери иммунитет не подтвержден)
Варицеллозостерный иммуноглобулин (VariZIG) следует назначить как можно быстрее (и в течение 10 дней после контакта с возбудителем), эти меры помогут изменить течение инфекции или предотвратить её развитие.
Вакцинацию необходимо предоставить как можно скорее подвергшимся воздействию патогена здоровым лицам с высоким риском заражения, имеющим право на вакцинацию (например, в возрасте более 1 года и без противопоказаний). Вакцинация может эффективно предотвратить или облегчить заболевание в течение 3 дней и, возможно, вплоть до 5 дней после заражения.
Для предотвращения внутрибольничного заражения, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует проведение постконтактной профилактики в виде вакцинации или введения иммуноглобулина ветряной оспы, в зависимости от иммунного статуса, для незащищенных медицинских работников и пациентов без задокументированного доказательства наличия иммунитета (доступно на Immunization of Health-Care Personnel).
Справочные материалы по профилактике
1. Marin M, Güris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF; Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 56(RR-4):1-40, 2007.
Основные положения
Ветряная оспа приводит к образованию пустул и покрытых корочками поражений на коже (часто включая кожу головы) и может привести к появлению язвенных поражений на слизистых оболочках.
Осложнения включают развитие вторичной бактериальной инфекции повреждений кожи, пневмонию, мозжечковую атаксию и, у взрослых, энцефалит.
Назначайте перорально валацикловир или ацикловир пациентам с ветряной оспой в возрасте ≥12 лет или фамцикловир пациентам с ветряной оспой ≥ 18 лет, или пациентам с кожными заболеваниями (особенно экземой), хроническими заболеваниями легких или получающих терапию кортикостероидами.
Следует назначить ацикловир внутривенно пациентам с ослабленным иммунитетом и другим пациентам с риском развития тяжелого заболевания.
Следует проводить вакцинацию всех здоровых детей и восприимчивых взрослых.
С целью постконтактной профилактики следует назначить иммуноглобулин ветряной оспы пациентам с иммунодефицитом, восприимчивым беременным женщинам и новорожденным, чья мать заболела ветрянкой в течение 5 дней до родов или спустя 2 дня после родов.
Проведите постконтактную профилактику вакциной против ветряной оспы пациентам в возрасте ≥ 1 года, которые иммунокомпетентны и имеют право на вакцинацию.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
