Болезнь Шагаса – это инфекционное заболевание, вызываемое Trypanosoma cruzi, которое передаётся при укусах триатомовых клопов либо, значительно реже, при употреблении сока сахарного тростника или пищи, зараженных инфицированными насекомыми или их фекалиями, при переливании крови или пересадке органов от инфицированного донора или передачей инфекции от матери к плоду. Симптомы начинаются после укуса триатомового (Triatominae) клопа, обычно с поражения кожи или одностороннего периорбитального отека, затем прогрессируют до лихорадки, выраженного недомогания, генерализованного увеличения лимфатических узлов и гепатоспленомегалии, несколько лет спустя у 20-30% инфицированных пациентов развиваются аритмии, хроническая кардиомиопатия, или, реже, мегаэзофагус или мегаколон. У пациентов со СПИДом возможно поражение кожи и мозга. Диагноз ставится по обнаружению трипаносом в периферической крови или в пунктатах из зараженных органов. Анализы на антитела чувствительны и могут быть полезны. Лечение проводится нифуртимоксом или бензнидазолом, тем не менее противопаразитарные препараты не способствуют регрессии заболеваний сердца или кишечника, которые появились вследствие инфицирования.
Причиной болезни Шагаса является Trypanosoma cruzi. Инфекция передается человеку при укусе триатомовыми клопами (хищнецы, "поцелуйные клопы" или "ласковые убийцы"), обитающие в Южной и Центральной Америке, Мексике и очень редко в США. Реже T. cruzi передается при употреблении в пищу сока сахарного тростника или пищи, зараженной инфицированными триатомовыми клопами или их экскрементами, трансплацентарно от зараженной матери к ее плоду, или через переливание крови, или при трансплантации органа от зараженного донора.
К зоонозным резервуарам инфекции относятся домашние собаки, опоссумы, броненосцы, крысы, еноты и многие другие животные.
Во всем мире приблизительно 8 миллионов человек хронически инфицированы T. cruzi. Большинство проживает в Латинской Америке, но около 300 тысяч из них, инфицированных в свое время в Латинской Америке, в настоящее время проживают в США; другие – в Европе или других местах (см. Центры по контролю и профилактике заболеваний: эпидемиология и факторы риска). Частота инфицирования T. cruzi в Латинской Америке сокращается благодаря улучшению условий быта, скринингу доноров крови и органов и другим мерам контроля.
Есть приблизительно 40 000 T. cruzi-инфицированных женщин детородного возраста в США. По оценкам, от 1 до 5% их детей рождаются с врожденной инфекцией.
Патофизиология болезни Шагаса
Болезнь Шагаса чаще всего распространяется, когда триатомный клоп вначале кусает инфицированного человека или животное, а затем кусает другого человека. При укусе зараженные клопы на коже откладывают экскременты, содержащие метациклические трипомастиготы. Они проникают в организм человека через ранку укуса, конъюнктиву или слизистые оболочки.
Паразиты фагоцитируются макрофагами и внутри их превращаются в амастиготы, которые размножаются делением. Амастиготы развиваются в трипомастиготы, выходят в кровоток, с которым разносятся в другие ткани. Обычно поражаются клетки ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), миокарда, мышц и нервной системы.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Симптомы и признаки болезни Шагаса
Болезнь Шагаса (T. cruzi инфекция) имеет 3 стадии:
Острая
Хроническая неопределенная (латентная)
Хроническая
Острая инфекция переходит в латентную (хроническую, скрытую) форму, которая может остаться бессимптомной или прогрессировать до хронического заболевания. Иммунодепрессия может реактивировать инфекцию, вызывая высокий уровень паразитемии и у некоторых людей вызывает поражения кожи или головного мозга.
Острая
Болезнь Чагаса, вызываемая бактерией T. cruzi, обычно развивается у детей в эндемичных районах и может быть бессимптомной. Симптомы могут появляться через 1–2 недели после заражения. Плотное эритематозное поражение кожи (чагома) появляется на месте проникновения паразита. Когда место поражения – конъюнктива, развивается односторонний периокулярный и пальпебральный отек с конъюнктивитом и увеличением расположенных перед ушной раковиной лимфатических узлов: симптом Романьи.
CDC image courtesy of the WHO/TDR Image Library.
К смерти приводят острый миокардит с сердечной недостаточностью или менингоэнцефалит. Острая болезнь Чагаса смертельна у небольшого процента пациентов. У остальных симптомы утихают без лечения.
Первичная острая болезнь Чагаса у пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как больные СПИДом, может протекать в тяжелой и нетипичной форме с поражениями кожи, и редко с кольцевыми поражениями головного мозга.
Врожденные инфекции в основном протекают бессимптомно, но в 10–40% случаев возникают неспецифические проявления, включая недоношенность, низкий вес при рождении, лихорадку, гепатоспленомегалию, анемию и тромбоцитопению. В редких случаях смерть может наступить в результате фульминантной болезни. Признаки острой инфекции разрешаются даже без терапии в большинстве случаев внутриутробного инфицирования.
Хроническая неопределенная (латентная) фаза
У пациентов с хронической латентной инфекцией паразитологические и/или серологические тесты на наличие T. cruzi положительные, однако не выявляется никаких симптомов заболевания при физикальном обследовании. Также отсутствуют признаки поражения сердечно - сосудистой или пищеварительной системы на ЭКГ, при оценке ритма сердца, при УЗИ сердца, на рентгенограммах грудной клетки, и по данным других исследований.
Многие инфицированные пациенты выявляются при скрининговом проведении иммуноферментного твердофазного анализа (ИФА), и диагноз подтверждается при радиоимунном анализе (РИА), когда такие пациенты хотят стать донорами крови.
Хроническое поражение сердца или кишечника
Хроническая болезнь Чагаса развивается у 20–30% пациентов после хронической неопределенной фазы, которая может тянуться годы или десятилетия. Паразиты, вероятно, присутствуют при хронических заболеваниях; повреждению органов также может способствовать и аутоиммунная реакция. Преимушественно поражает:
Сердце
Желудочно-кишечный тракт
Сердечные нарушения обычно манифестируют нарушениями проводимости, в том числе блокадой правой ножки пучка Гиса или блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса. Хроническая кардиомиопатия часто приводит к слабому расширению всех полостей сердца, апикальным аневризмам и прогрессированию поражений в проводящей системе сердца. У пациентов наблюдается сердечная недостаточность, обмороки, внезапная смерть из-за блокады сердца или желудочковой аритмии или тромбоэмболии. Кардиограмма может показать блокаду правой ножки пучка Гиса или полную блокаду сердца.
Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется симптомами, напоминающими ахалазию или болезнь Гиршспрунга. Мегаэзофагус Чагаса проявляется как дисфагия и может привести к легочным инфекциям или к серьезной гипотрофии. Мегаколон может закончиться стойким запором и заворотом кишок.
Диагностика болезни Шагаса
Световая микроскопия мазков крови (тонкий или толстый) или ткани (острая форма болезни Чагаса)
Скрининговое серологическое исследование, подтвержденное повторным тестированием
Тест на основе полимеразной цепной реакции
Число трипаносом в периферической крови является большим во время острой фазы болезни Шагаса и может быстро выявляется анализом тонкого или толстого мазка. Напротив, небольшое количество паразитов в крови характерно для латентной инфекции или хронической болезни. Окончательная диагностика острой стадии болезни Шагаса также может быть установлена путем изучения образцов тканей из лимфатических узлов или сердца.
Для обнаружения антител к T. cruzi у иммунокомпетентных лиц с хронической болезнью Шагаса часто выполняют серологические тесты, такие как непрямая реакция флюоресцирующих антител (НРФА), иммуноферментный анализ (ИФА) или твёрдофазный иммуноферментный анализ (ELISA). Серологические анализы чувствительны, но могут привести к ложно-положительным результатам у пациентов с лейшманиозом или другими болезнями. Таким образом, если результаты начального теста положительные, для подтверждения диагноза дополнительно проводят еще одно или несколько исследований (в США обычно радиоиммунопреципитационный анализ [РИПА]), иногда – световую микроскопию мазка крови и образцов тканей. Серологические тесты также используются для скрининга доноров крови на T. cruzi в эндемичных регионах и США.
Диагностическое тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) используется, когда уровень паразитемии может быть высоким, как это имеет место в острой стадии болезни Шагаса, при трансплацентарно переданной (врожденной) ее форме либо после переливания крови, трансплантации или лабораторного заражения. В эндемичных регионах используется ксенодиагностика. Она включает исследование содержимого кишечника выращенных в лаборатории триатомовых клопов после их насыщения кровью потенциально больного человека.
Дополнительные исследования для пациентов с хронической болезнью Чагаса
После диагностирования болезни Шагаса, в зависимости от полученных результатов, должны быть проведены также следующие диагностические процедуры:
Симптомы отсутствуют, но подтверждена инфекция T. cruzi: скрининговая ЭКГ c оценкой ритма и рентген грудной клетки
Симптомы или потенциальные нарушения сердечной деятельности, выявленные на скрининговом обследовании: эхокардиография
Дисфагия или другие симптомы или нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: контрастные исследования желудочно-кишечного тракта и/или эндоскопия.
Лечение болезни Шагаса
Бензнидазол или нифуртимокс
Поддерживающая терапия
Лечение острой стадии болезни Чагаса противопаразитарными препаратами включает следующее:
Быстро уменьшает паразитемию
Снижает выраженность клинических проявлений болезни
Снижает риск смертности
Уменьшает вероятность хронического заболевания
Антипаразитарное лечение показано во всех случаях болезни в острой стадии, пациентам с врождённой либо с реактивированной болезнью Шагаса, а также детям до 18 лет с хронической латентной инфекцией. Чем моложе пациент и чем раньше начато лечение, тем с большей вероятностью оно приведёт к паразитологическому выздоровлению.
Эффективность лечения снижается по мере увеличения продолжительности инфекционного заболевания, а побочные эффекты более вероятны у взрослых. Лечение показано инфицированным T. cruzi детям до 18 лет. Он рекомендуется для тех, кому 18-50 лет, если у них нет признаков прогрессирующей болезни сердца или желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В случае пациентов старше 50 лет лечение подбирают индивидуально, с учетом возможных рисков и пользы.
При появлении выраженных симптомов со стороны сердечно-сосудистой или пищеварительной системы противопаразитарные препараты не рекомендуются.
Патогенетическая терапия включает лечение сердечной недостаточности, применение кардиостимуляторов при блокаде сердца, антиаритмических препаратов, трансплантацию сердца, расширение пищевода, инъекции ботулотоксина в нижний сфинктер пищевода и операции на ЖКТ при мегаколон.
В качестве эффективных противопаразитарных препаратов применяются
Бензнидазол: взрослым и детям > 12 лет 2,5 - 3,5 мг/кг перорально 2 раза в день в течение 60 дней
Детям ≤12 лет 2,5-3,75 мг/кг два раза в день в течение 60 дней.
Нифуртимокс: пациентам ≥ 17 лет 2 - 2,5 мг/кг перорально 4 раза в день в течение 90 дней
Детям в возрасте 11–16 лет 3–3,75 мг/кг 4 раза в день в течение 90 дней.
Детям в возрасте 1–10 лет 4–5 мг/кг 4 раза в день в течение 90 дней
Бензнидазол, как правило, лучше переносится, а продолжительность лечения короче. И бензнидазол, и нифуртимокс обладают существенной токсичностью, которая увеличивается с возрастом. Противопоказания к лечению включают тяжёлые заболевания печени или почек. Маленькие дети обычно переносят лечение лучше, чем взрослые. Когда у женщины во время беременности диагностируется болезнь Шагаса, лечение, как правило, откладывается до наступления родоразрешения, а новрожденный ребенок, в случае его инфицирования, также проходит лечение.
Общие побочные эффекты бензнидазола включают аллергический дерматит, анорексию, потерю веса, периферическую нейропатию и бессонницу.
Наиболее частыми побочными эффектами нифуртимокса являются анорексия, потеря веса, полинейропатия, тошнота, рвота, головная боль, предобморочное состояние, головокружение.
Эти препараты не рекомендуется принимать беременным и кормящим матерям.
Профилактика болезни Шагаса
Оштукатуривание стен и замена покрытых соломой крыш или регулярное опыление зданий инсектицидами остаточного действия (теми, которые имеют продолжительный срок действия) снижают численность клопов Triatominae. Инфекция среди путешественников редко встречается, и ее можно избежать, не ночуя в глиняном жилье или используя сетки на кровать, если сон в таком жилье неизбежен.
Еще одной профилактической мерой является избегание употребления свежего сока сахарного тростника или других продуктов, которые могут быть зараженными.
Скрининг женщин детородного возраста из группы риска и лечение их до беременности уменьшают вероятность врожденной инфекции.
Доноры крови и органов подвергаются скринингу во многих эндемичных районах, а с 2006 г. и в США, для предотвращения заражения болезнью Чагаса при переливании крови и трансплантации органов.
Основные положения
Болезнь Чагаса вызывает Trypanosoma cruzi, которая передается триатомовыми клопами (конусоносные, поцелуйные клопы или клопы-убийцы).
Инфекция эндемична в Южной и Центральной Америке и Мексике. Около 8 миллионов человек во всём мире, включая около 300 000 человек в США (в первую очередь иммигрантов), заражены.
Острая инфекция сменяется хроническим скрытым периодом, который может оставаться бессимптомной, но у 20-30% пациентов переходит в хроническое заболевание, поражающее сердце и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Диагностика острой болезни Чагаса включает световую микроскопию мазков крови (тонких или толстых) или образцов ткани, либо исследование методом ПЦР.
Диагностика хронической инфекции, вызванной T. cruzi, проводится путем скринингового твердофазного иммуноферментного анализа крови (ИФА) с подтверждающим радиоиммунопреципитационным анализом (РИПА) или другим методом анализа для выявления антител.
Для оценки случаев, связанных с возможной трансплацентарной передачей или переливанием крови, пересадкой органов или лабораторным заражением, используют исследование методом ПЦР.
Для обнаружения хронической болезни Чагаса нужно сделать эхокардиографию пациентам с предполагаемыми сердечными заболеваниями или потенциальными нарушениями сердечной деятельности, обнаруживающимися на рентгене грудной клетки или ЭКГ с исследованием ритма; необходимо провести контрастное исследование желудочно-кишечного тракта или эндоскопию пациентам с дисфагией или другими симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта.
Для лечения острой, врожденной или реактивированной болезни Шагаса используются противопаразитарные препараты бензнидазол или нифуртимокс. Они также применяются для лечения хронической инфекции у детей в возрасте до 18 лет. Они настоятельно рекомендуются взрослым от 18 до 50 лет, у кто отсутствуют признаки прогрессирующих сердечных или желудочно-кишечных заболеваний. В случае пациентов старше > 50 лет с хронической инфекцией, лечение подбирают индивидуально на основе баланса рисков и пользы.
Противопаразитарная терапия не эффективна для пациетов при тяжелой сердечно-сосудистой болезни Чагаса или ЖКТ, но часто бывает необходима поддерживающая терапия (лечение сердечной недостаточности, применение кардиостимуляторов при блокаде сердца, антиаритмических препаратов, трансплантация сердца, расширение пищевода, инъекции ботулотоксина в нижний сфинктер пищевода и операции на ЖКТ).
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
