Макролиды

Макролиды относительно слабо усваиваются в пероральной форме. Фидаксомицин всасывается минимально и активен только локально в желудочно-кишечном тракте. Пища оказывает следующее воздействие на всасываемость макролидов:

• На кларитромицин замедленного высвобождения - увеличивает всасывание

• На кларитромицин быстрого высвобождения в форме таблеток или суспензии – никакого эффекта

• На азитромицин в форме капсул и эритромицин (основание и стеарат) – уменьшает всасывание

• Для фидаксомицина - эффекты минимальны

После всасывания, макролиды хорошо проникают в жидкости тела, кроме спинномозговой жидкости, и концентрируются в фагоцитах. Выведение происходит главным образом с желчью.

Макролиды (кроме фидаксомицина) активны против:

• Аэробные и анаэробные грамположительные кокки, за исключением большинства энтерококков, многие штаммы Staphylococcus aureus(особенно метициллин-резистентные штаммы) и некоторые штаммы Streptococcus pneumoniae и S. pyogenes

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia trachomatis

• Chlamydophila pneumoniae

• Виды Legionella

• Corynebacterium diphtheriae

• Campylobacter spp

• Treponema pallidum

• Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes)

• Borrelia burgdorferi

Bacteroides fragilis является резистентным. Кларитромицин и азитромицин обладают повышенной активностью против Haemophilus influenzae и комплекса Mycobacterium avium.

Макролиды считаются антибиотиками выбора при стрептококковых и пневмококковых инфекциях группы А, когда пенициллин использовать нельзя. Однако пневмококки с пониженной чувствительностью к пенициллину часто резистентны к макролидам; резистентность к макролидам среди S. pyogenes варьирует по всему миру. Поскольку макролиды активны против нетипичных респираторных болезнетворных микроорганизмов, они часто используются эмпирически при респираторных инфекциях нижних отделов дыхательного тракта, но часто требуется другой антибиотик, чтобы охватить пневмококки, резистентные к макролидам. У макролидов имеется другое клиническое применение (см. таблицу Некоторые аспекты клинического применения макролидов [Some Clinical Uses of Macrolides]). Макролиды не используются для лечения менингита.

Активность фидаксомицина при действии на грамотрицательные бактерии варьируется от малой до полного отсутствия, но он обладает бактерицидным действием против Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile.) Он используется исключительно для инфекций, вызванных C. difficile, поскольку имеет место только минимальное системное всасывание.

Maкролиды противопоказаны пациентам с наличием в анамнезе аллергической реакции на эти препараты.

Одновременное применение макролидов с астемизолом, цизапридом, пимозидом или терфенадином противопоказано, поскольку могут возникнуть потенциально смертельные сердечные аритмии (например, пролонгация интервала QT, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, двунаправленная тахикардия) при одновременном приеме кларитромицина или эритромицина с этими препаратами. Этот эффект происходит, скорее всего, из-за ингибирования эритромицином и кларитромицином метаболизма этих препаратов.

Клинический калькулятор

Коррекция интервала QT (ЭКГ)

Исследования влияния эритромицина или азитромицина на репродуктивную функцию животных не показали риска для плода. После приема эритромицина на ранних сроках беременности наблюдается более высокая вероятность появления сердечно-сосудистых аномалий, чем после приема пенициллина, однако в рамках других исследований этот риск не был выявлен. Эритромицин считают более безопасным, чем азитромицин, потому что его клиническое использование намного более обширное.

Исследования кларитромицина на животных в репродуктивном периоде показывают некоторые риски. Кларитромицин не следует принимать беременным женщинам, за исключением случаев, когда нет альтернативной терапии.

Считают, что эритромицин совместим с кормлением грудью. Безопасность других макролидов во время кормления грудью неизвестна.

Доступные исследования на животных с фидаксомицином не показали признаков тератогенности. Фидаксомицин обладает минимальной системной абсорбцией, поэтому риск неблагоприятного воздействия на плод или грудного ребенка должен быть относительно низким.

Главные проблемы, связанные с применением макролидов, включают:

• Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (главным образом при назначении эритромицина)

• Удлинение интервала QT

• Подавление печеночного метаболизма, что приводит к многочисленным лекарственным взаимодействиям

Эритромицин обычно вызывает зависимые от дозировки нарушения желудочно-кишечного тракта, включая тошноту, рвоту, брюшные колики и диарею; нарушения проявляются реже при приеме кларитромицина и азитромицина. Прием препарата во время еды может помочь уменьшить нарушения желудочно-кишечного тракта. Эритромицин может вызывать зависящий от дозировки звон в ушах, головокружение и обратимую потерю слуха. Холестатическая желтуха обычно встречается при назначении эритромицина эстолат. Желтуха обычно появляется после 10 дней использования, прежде всего у взрослых, но может проявиться раньше, если эритромицин назначали ранее. Эритромицин не назначается внутримышечно, потому что это причиняет сильную боль; при внутривенном назначении могут быть флебит или боль. Аллергические реакции встречаются редко.

Если есть другие доступные варианты, то применения эритромицина у новорожденных следует избегать, из-за риска развития у младенцев гипертрофического стеноза привратника. Этот риск меньше при использовании других макролидов.

Эритромицин вызывает продление интервала QT и предрасполагает к желудочковой тахиаритмии, особенно у женщин, у тех пациентов, у которых есть продление интервала QT или отклонения электролита, и у тех пациентов, которые принимают другой препарат, который может продлить QT-интервал.

Кларитромицин и азитромицин также могут стать причиной удлинения интервала QT, но вероятность возникновения аритмий при их приеме ниже.

О желтухе и аритмиях при применении фидаксомицина не сообщалось. Из-за минимальной системной абсорбции существует очень небольшая вероятность токсичности для любой другой системы органов за пределами ЖКТ.

Для азитромицина не требуется никакой коррекции дозирования при почечной недостаточности.

Эритромицин и до некоторой степени кларитромицин взаимодействуют с многочисленными препаратами, потому что они подавляют печеночный метаболизм через систему цитохрома P-450 (CYP450). Маловероятно, что азитромицин взаимодействует с другими препаратами.

Взаимодействия могут встречаться, когда эритромицин или кларитромицин назначают со следующими препаратами:

• Варфарин: дальнейшее повышение протромбинового времени/международного нормализованного соотношения (ПВ/МНО)

• Ловастатин и симвастатин: рабдомиолиз

• Mидазолам и триазолам: сонливость

• Теофиллин: тошнота, рвота и приступы судорог

• Taкролимус, циклоспорин и алкалоиды спорыньи: повышенные уровни этих препаратов в сыворотке

Фидаксомицин не имеет клинически значимых взаимодействий с обычно назначаемыми препаратами.