Как лечить заднее носовое кровотечение с помощью баллона

• Носовое кровотечение подозревается из заднего области

Абсолютные противопоказания

• Предполагаемый или выявленный перелом основания черепа

• Значительная травма челюстно-лицевой или носовой костей

• Неконтролируемая нестабильность проходимости дыхательных путей или гемодинамики

Описанные здесь процедуры касаются спонтанного заднего носового кровотечения. Лечение носового кровотечения у пациентов с выраженной травмой лица должно проводиться специалистом.

Относительные противопоказания

• Тяжелое искривление носовой перегородки в сторону кровотечения (затрудняет введение баллона)

• Травма (например, некроз вследствие сдавления)

• Миграция материалов, использованных для назальной тампонады и аспирации в дыхательные пути, или нарушение проходимости дыхательных путей

• Инфекции, такие как синусит, средний отит, или синдром токсического шока (редко)

• Попадание катетера через основание черепа в паренхиму головного мозга, однако в случае отсутствия свежей травмы основания черепа это маловероятно

• Дисфагия

• Средний отит, вторичный по отношению к обструкции слуховой трубы

• Некроз тканей крыла носа

• Иногда гипоксемия, особенно если пациенты также без сознания

• Активация тригемино-кардиального рефлекса, приводящая к сердечной аритмии и даже остановке сердца*

* В литературе сообщалось о подобных осложнениях со стороны сердца, однако их вероятность остается спорной.

• Перчатки, маска и халат

• Медицинский халат или простыни для пациента

• Кардиомонитор, пульсоксиметр

• Внутривенное введение: ангиокатетер 18 калибра (или больше) и 1 л изотонического кристаллоидного раствора (например, 0,9% раствор натрия хлорида)

• Препараты для седации/анальгезии, при необходимости (например, от 0,5 до 1,0 мкг/кг фентанила до максимальной дозы 100 мкг; более низкие дозы для пациентов старше 65 лет, проводят их титрование до получения эффекта)

• Стерильные марлевые губки

• Чаша для рвоты

• Источник всасывания и аспирационный катетер Frazier-tip

• Кресло с подголовником или ЛОР-кресло

• Источник света и отоларингологический лобный рефлектор или налобный осветитель с регулируемым узким пучком света

• Риноскоп

• Языкодержатели

• штыковидный пинцет

• Катетер с надувным баллоном диаметром 12–16 Fr (например, катетер Фолея) или катетер для остановки носового кровотечения (с одним или двумя баллонами)

• Местно смесь анестетика/вазоконстриктора (например, 4% кокаин, 1% тетракаин или 4% лидокаин плюс 0,5% оксиметазолин) или местно только вазоконстриктор (например, спрей 0,5% раствора оксиметазолина)

• Водорастворимый увлажнитель или гель с анестетиком (например, вязкий лидокаин)

• Ватные тампоны или ватные палочки

• Иногда в качестве материала для проведения передней тампонады носа используют марлевый бинт

• Лечение носового кровотечения начинают с коррекции гиповолемии или симптомов шокового состояния.

• Спросите о приеме антикоагулянтов или дезагрегантов.

• При симптомах или признаках нарушения свертываемости крови или в случае развития у пациента тяжелого или рецидивирующего носового кровотечения следует оценить показатели общего анализа крови (ОАК), протромбиновое время (ПВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ).

Если кровотечение не останавливается после задней тампонады, могут потребоваться инвазивные методы, выполняемые узкими специалистами:

• Перевязку клиновидно-нёбной артерии (КНА), как правило, проводят используя трансназальный эндоскопический доступ; успешность превышает 85% (1)

• Эндоваскулярная СПА-эмболизация; успешность лечения 88% по представляемым данным (2).

Эндоскопическое СПА-лигирование выполняется отоларингологом и имеет более низкий риск серьезных осложнений (например, инсульт, слепота), чем эндоваскулярная СПА-эмболизация; эта процедура может быть более подходящей для пациентов, способных без осложнений переносить общую анестезию, или если процедура эмболизации не легкодоступна.

Эндоваскулярная СПА-эмболизация проводится интервенционным радиологом под местной анестезией и может быть более эффективной для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которые препятствуют безопасной общей анестезии у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и у пациентов с кровотечением после ранее проведенного эндоскопического СПА-лигирования.

• Тяжелое или труднокупируемое заднее носовое кровотечение часто связано с клиновидно-нёбной артерией или ее проксимальными ветвями.

• Пациент должен сидеть прямо, в положении человека, нюхающего утренний воздух, с запрокинутой головой, предпочтительно в специальном ЛОР-кресле. Чтобы пациент не отпрянул назад, необходимо придерживать его затылок или использовать подголовник. Нос пациента должен находиться на одном уровне с глазами врача.

• Пациент должен держать тазик, для того чтобы собрать кровь, если кровотечение продолжается или рвотные массы при рвоте, вследствие заглатывания крови.

Первоначальные меры:

• Начните инфузионную терапию и назначьте все необходимые лабораторные исследования.

• Подключите пациента к кардиомонитору и пульсоксиметру.

• Попросите пациента высморкаться, чтобы удалить тромбы, или осторожно отсосите содержимое носового хода.

• Чтобы помочь определить место кровотечения (и, возможно, остановить его), нанесите местно смесь сосудосуживающего и анестезирующего препаратов: поместите около 3 мл 4% раствора кокаина или 4% лидокаина с оксиметазолином в небольшую медицинскую чашку, смочите раствором 2 или 3 ватных тампона и вставьте их в нос, сложив трубочкой (или распылите в ноздри местный сосудосуживающий препарат, такой как оксиметазолин, и вставьте тампоны, содержащие только местный анестетик).

• Для того чтобы остановить или уменьшить кровотечение, обеспечить анестезию и уменьшить отек слизистой, оставьте местные препараты на 10–15 минут.

• Ввести носовое зеркало, удерживая указательный палец прижатым к носу или щеке пациента, а ручку параллельно полу (чтобы пластины открывались вертикально).

• Медленно откройте зеркало и осмотрите нос, используя яркую налобную лампу или головное зеркало, что освобождает одну руку для свободных манипуляций аспиратором или инструментом.

• Если источник кровотечения не визуализируется в передней части носовой полости, надавите на язык шпателем и осмотрите ротоглотку. Продолжающееся кровотечение указывает на то, что его источник находится в задней части носовой полости.

Для тампонады интенсивного заднего носового кровотечения разместите баллонный катетер:

• Дайте внутривенную анальгезию (например, 0,5–1,0 мкг/кг фентанила до максимальной дозы 100 мкг; для пациентов старше 65 лет можно использовать более низкие дозы и титровать их до достижения эффекта).

• Вставьте баллонный катетер в нос и осторожно продвиньте его параллельно дну полости носа. Продвигайте катетер до тех пор, пока кончик не будет виден в ротоглотке, если смотреть через рот.

• Придерживайтесь инструкции по надуванию любого коммерческого баллона для остановки носового кровотечения. При использовании катетера Фолея баллон частично наполняют 5–7 мл воды. Осторожно потяните катетер вперед, пока он не будет плотно установлен в задней части носовой полости. Затем медленно добавьте еще 5–7 мл воды.

• При возникновении боли или нижнем смещении мягкого нёба следует сдувать баллон до тех пор, пока боль не исчезнет или мягкое нёбо больше не будет смещено.

• Поддерживая тракцию на катетере, проведите переднюю тампонаду носа сложенной в несколько слоев вазелиновой марлей.

• Рассмотрите возможность тампонады контралатеральной передней полости носа, чтобы избежать искривления носовой перегородки.

• Оберните кусок марли вокруг назального катетера, чтобы защитить крыло носа от повреждения и поместите на катетер зажим, чтобы предотвратить соскальзывание баллона в заднюю часть полости носа.

• При использовании двухбаллонного катетера сначала необходимо надуть задний баллон, используя ту же технику, что и при использовании однобаллонного катетера. Затем раздувайте передний баллон (обычно 30 мл). При использовании двухбаллонного катетера нет необходимости использовать переднюю тампонаду многослойной марлей.

Лечение носового кровотечения ...

Видео

• Все пациенты с задним баллонным тампонированием должны быть госпитализированы в медицинское учреждение под наблюдением (для выявления нарушений сердечного ритма и тщательного мониторинга дыхательных путей на предмет случайного смещения баллона/тампона). При необходимости следует лечить гипоксемию.

• Избегайте использования аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) в течение 4 дней после лечения.

• Назначьте антибиотики (например, амоксициллин/клавуланат 875 мг перорально 2 раза в день в течение 7–10 дней) для профилактики синусита и среднего отита.

• Сдуйте баллон и удалите катетер через 48–72 часа.

• Не открывайте назальное зеркало в боковом направлении, не используйте его без опоры. (зафиксируйте палец руки, в которой находится расширитель, на щеке или носу пациента).

• Переполнение баллона катетера может вызвать значительную боль.

• Поднять стул пациента на высоту глаз врача легче, чем наклоняться врачу.

• Обязательно проконсультируйтесь с отоларингологом после задней тампонады носа, чтобы обеспечить последующее наблюдение.

• После проведения задней тампонады, сделайте осмотр через ротовую полость, чтобы убедиться, что ниже в гортани не продолжается кровотечение. Если есть кровотечение, введите больше жидкости в баллон катетера. Если это не помогает остановить кровотечение, следует немедленно обратиться к отоларингологу.

1. 1. Rudmik L, Smith TL: Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy 26(1):55-60, 2012. doi:10.2500/ajra.2012.26.3696

2. 2. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al: Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041