Синдром короткой кишки характеризуется развитием мальабсорбции вследствие обширной резекции тонкой кишки (как правило, более двух третей длины тонкой кишки). Симптоматика зависит от длины и функционального состояния сохранившейся части, однако часто развиваются выраженная диарея и дефицит нутриентов. Лечение подразумевает прием пищи малыми порциями, назначение антидиарейных средств, в ряде случаев полное парентеральное питание или трансплантацию тонкой кишки.
Синдром короткой кишки является расстройством всасывания.
Наиболее частые причины расширенной резекции – болезнь Крона, инфаркт кишки, лучевой энтерит, рак, заворот и врожденные аномалии.
Поскольку тощая кишка – место, где протекают процессы пищеварения и всасывания большинства питательных веществ, резекция ее ведет к уменьшению всасывающей поверхности и существенному нарушению усвоения нутриентов. При этом наблюдается адаптивная реакция со стороны подвздошной кишки – увеличение длины и абсорбирующей способности ворсинок, что постепенно улучшает всасывательную способность кишечника.
Подвздошная кишка – место всасывания витамина B12 и желчных кислот. Тяжелая диарея и мальабсорбция желчных кислот наблюдается после резекции > 100 см подвздошной кишки. При этом не наблюдается адаптивных реакций со стороны тощей кишки (в отличие от ситуаций, когда подвздошная кишка берет на себя функции резецированной тощей кишки). Соответственно, развивается мальабсорбция жира, жирорастворимых витаминов и витамина B12. Помимо этого, поступление невсосавшихся желчных кислот в толстую кишку провоцирует секреторную диарею. При сохраненной толстой кишке потеря воды и электролитов существенно уменьшается. Резекция терминального отдела подвздошной кишки и илеоцекального клапана может предрасполагать к избыточному бактериальному росту в тонком кишечнике.
Лечение синдрома короткой кишки
Полное Парентеральное Питание
Возможно пероральное питание при сохранении > 100 см тонкого кишечника
Антидиарейные средства, холестирамин, ингибиторы протонной помпы, препараты витаминов
В ближайшем послеоперационном периоде диарея, как правило, значительно выражена и ведет к сушественной потере электролитов. Обычно возникает необходимость в полном парентеральном питании и тщательном контроле водно-солевого обмена (в т. ч. кальция и магния). Изоосмолярный раствор натрия и глюкозы для перорального приема (сходный по составу с раствором для регидратации, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения – см. Пероральная регидратация) медленно вводят в послеоперационном периоде после того, как состояние пациента стабилизируется и объем стула уменьшится до < 2 л/день.
При расширенной резекции (остаточный отрезок тонкого кишечника < 100 см) и тяжелой потере жидкости и электролитов по жизненным показаниям проводят полное парентеральное питание.
Пациенты, у которых остаточная длина тощей кишки составляет > 100 см, могут обеспечить адекватный уровень питания при пероральном приеме пищи. Жир и белок в составе пищи, как правило, хорошо переносятся, в отличие от углеводов, которые представляют существенную осмотическую нагрузку. Прием пищи небольшими порциями снижает осмотическую нагрузку. Желательно, чтобы 40% от общей калорийности пищи обеспечивалось жирами.
При развитии диареи после приема пищи показаны антидиарейные средства (например, лоперамид) за 1 час до еды. Прием холестирамина 2–4 г во время еды способствует разрешению диареи, связанной с мальабсорбцией желчных кислот после резекции подвздошной кишки. Следует проводить ежемесячные инъекции витамина B12 внутримышечно при документированном дефиците его. Большей части пациентов показан дополнительный прием витаминов, кальция и магния.
Возможное развитие гиперсекреции соляной кислоты может деактивировать панкреатические ферменты; поэтому большинству пациентов назначают ингибиторы протонной помпы.
При невозможности проведения длительного полного парентерального питания и отсутствии признаков кишечной адаптации оправданна трансплантация тонкой кишки.
Для пациентов старше 1 года, нуждающихся в парентеральном питании, может быть эффективным применение тедуглутида (аналог глюкагоноподобного пептида-2 [ГПП-2]).
Основные положения
Расширенная резекция или тяжелые нарушения функций тонкой кишки могут сопровождаться выраженной диареей и мальабсорбцией.
При остаточной длине тощей кишки < 100 см показано пожизненное полное парентеральное питание; при остаточной длине тощей кишки > 100 см целесообразно принимать малыми порциями пищу с высоким содержанием жиров и белков и низким содержанием углеводов.
Показаны антидиарейные средства, холестирамин, ингибиторы протонной помпы, препараты витаминов.
