Симптоматический спазм пищевода в дистальных отделах (ранее назывался диффузным спазмом пищевода) является частью спектра расстройств моторики, характеризующихся различными непропульсивными сокращениями и гипердинамическими сокращениями, иногда в сочетании с повышенным давлением в области нижнего пищеводного сфинктера. Симптомы – боль в груди и иногда дисфагия. Диагноз устанавливается исследованием глотания с помощью бариевой взвеси или манометрией. Лечение затруднено, но включает нитраты, блокаторы кальциевых каналов, инъекции ботулотоксина, хирургическую или эндоскопическую миотомию и антирефлюксную терапию.
(См. также Обзор заболеваний пищевода и нарушений глотательного рефлекса).
Нарушения моторики пищевода плохо коррелируют с симптомами; подобные нарушения могут вызывать различную симптоматику или протекать бессимптомно в различных группах пациентов. Кроме того, симптомы и нарушения сократительной функции не связаны с гистопатологическими изменениями пищевода.
Симптомы и признаки спазма дистального отдела пищевода
Иногда спазм дистального отдела пищевода имеет бессимптомный характер и обнаруживается случайно.
В случае симптоматического протекания спазма дистального отдела пищевода обычно появляется боль за грудиной, сопровождающаяся дисфагией при приеме как жидкой, так и твердой пищи. Очень горячие или холодные напитки могут способствовать усилению боли. В редких случаях через много лет это заболевание перерастает в ахалазию (с нарушением перистальтики пищевода и недостаточной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера при глотании).
Эзофагоспазм может вызывать сильную боль при отсутствии дисфагии. Эта боль часто описывается как загрудинная, сжимающая и может быть связана с физическим напряжением. Такая боль может быть похожа на стенокардию и пациенты часто обращаются в отделение неотложной помощи по поводу того, что у них сердечный приступ.
Диагностика спазма дистального отдела пищевода
Исключен диагноз коронарной ишемии
Рентгенологическое исследование с помощью бариевой взвеси
Манометрия пищевода
Дифференциальную диагностику проводят с коронарной ишемией, которую всегда необходимо исключать с помощью соответствующих обследований (таких как ЭКГ, сердечные биомаркеры, нагрузочные пробы – см. Диагностика острых коронарных синдромов). Окончательное подтверждение того, что симптомы вызваны нарушениями в работе пищевода, затруднено.
Исследование глотания с помощью бариевой взвеси может выявить вялое продвижение контраста и беспорядочные, одновременные сокращения или третичные сокращения. Сильные спазмы могут имитировать рентгенологические признаки дивертикула, но изменяющегося по размеру и локализации. Как правило, перед манометрией проводят рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, поскольку его можно использовать для выявления других причин симптомов и оно является менее инвазивным.
Манометрия пищевода обеспечивает наиболее специфическое описание спазма. Чтобы соответствовать манометрическим критериям дистального спазма пищевода, короткую дистальную задержку (< 4,5 секунды) должны иметь по крайней мере 20% пробных глотков. Однако при исследовании спазмы могут отсутствовать (1).
Сцинтиграфия пищевода и провокационные медикаментозные тесты (например, эдрофониума хлорид 10 мг внутривенно) оказались малоинформативными.
Справочные материалы по диагностике
1. Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, et al: Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0. Neurogastroenterol Motil 33(1):e14058, 2021. doi: 10.1111/nmo.14058
Лечение спазма дистального отдела пищевода
Блокаторы кальциевых каналов
В качестве альтернативных методов рассма тривают инъекции ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер
В некоторых случаях – хирургическая или эндоскопическая миотомия
Спазмы пищевода часто трудны для лечения, а контрольных исследований лечебных методов недостаточно. Могут быть полезны пероральные блокаторы кальциевых каналов. Можно также попробовать антихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты, нитроглицерин и нитраты длительного действия, но в целом они имеют ограниченный успех (1).
В редких случаях выполняется инъекция ботулотоксина типа А в пищевод и/или нижний пищеводный сфинктер.
Если медикаментозное лечение не помогает, можно рассмотреть возможность проведения миотомии. В тяжелых случаях применялась хирургическая или чрескожная эндоскопическая расширенная миотомия пищевода (2).
Справочные материалы по лечению
1. Khalaf M, Chowdhary S, Elias PS, Castell D: Distal Esophageal Spasm: A Review. Am J Med 131(9):1034-1040, 2018. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.02.031
2. Leconte M, Douard R, Gaudric M, et al: Functional results after extended myotomy for diffuse oesophageal spasm. Br J Surg 94(9):1113-1118, 2007. doi: 10.1002/bjs.5761
