Проявления диабетической ретинопатия включают микроаневризмы, кровоизлияния в сетчатку, экссудаты, макулярный отек и ишемию, кровоизлияния в стекловидное тело, неоваскуляризацию и тракционную отслойку сетчатки. На ранних этапах заболевания клинические проявления могут отсутствовать. Диагноз устанавливается с помощью офтальмоскопии; дополнительную информацию можно получить с помощью флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии. Лечение включает в себя контроль уровня глюкозы в крови и артериального давления. Местное лечение включает лазерную коагуляцию сетчатки, интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов (например, афлиберцепта, ранибизумаба, бевацизумаба), интраокулярных кортикостероидов, витрэктомию, или комбинацию этих методов.
Патофизиология диабетической ретинопатии
Диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты, особенно среди людей трудоспособного возраста. Выраженность ретинопатии зависит от следующих факторов:
Длительности течения сахарного диабета
Уровня глюкозы в крови
Показатель артериального давления
На фоне беременности пациенты могут менее эффективно контролировать уровень глюкозы в крови, что приводит к усугублению ретинопатии.
Непролиферативная ретинопатия
Непролиферативная (фоновая) ретинопатия развивается вначале и приводит к повышению проницаемости капилляров, образованию микроаневризм, кровоизлияний, экссудатов, ишемии и отеку макулы (утолщению сетчатки вследствие подтекания жидкости из капилляров).
Пролиферативная ретинопатия
Пролиферативная ретинопатия развивается после непролиферативной ретинопатии и отличается выраженными изменениями, которые могут привести к кровоизлиянию в стекловидное тело и тракционной отслойке сетчатки. Пролиферативная ретинопатия характеризируется патологическим образованием новых кровеносных сосудов (неоваскуляризация) в толще внутренней (стекловидной) поверхности сетчатки, которые могут распространяться в стекловидную полость и вызывать кровоизлияния в стекловидное тело. Неоваскуляризация часто сопровождается образованием соединительной ткани в преретинальной зоне, которая может сокращаться вместе со стекловидным телом и приводить к тракционной отслойке сетчатки. Неоваскуляризация может также появляться в преднем отделе глаза у радужки. Неоваскулярная мембрана может расти в передней камере угла глаза по периферическому краю роговицы и привести к развитию неоваскулярной глаукомы. Потеря зрения при пролиферативной ретинопатии может быть значительной.
Как пролиферативная, так и непролиферативная ретинопатия может сопровождаться клинически значимым макулярным отеком, являясь самой распространенной причиной потери зрения при диабетической ретинопатии.
Симптомы и признаки диабетической ретинопатии
Непролиферативная ретинопатия
Нарушение зрения вызвано отеком или ишемией макулы. Однако даже при запущенной ретинопатии пациенты могут иметь нормальное зрение. Самыми ранними проявлениями непролиферативной ретинопатии являются:
Капиллярные микроаневризмы
Точечные и пятнистые кровоизлияния в сетчатку
Твердые экссудаты
Ватообразные очаги (мягкие экссудаты)
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Твердые экссудаты - дискретные, желтые включения в сетчатке. Они указывают на хронический отек. Ватообразные очаги - это зоны микроинфарктов в слое нервных волокон сетчатки, которые приводят к ее помутнению ; белые мягкие экссудаты имеют нечеткие края и закрывают нижележащие сосуды.
На более поздних этапах развиваются:
Макулярный отек (выявляется при биомикроскопии глаза; представляет собой элевацию и помутнение сетчатки)
Венозная дилатация и интраретинальные микроваскулярные нарушения
Пролиферативная ретинопатия
Симптомы могут включать нечеткость зрения, мушки (черные точки) или мигающие огни (фотопсии) в поле зрения, а также внезапную, острую и безболезненную потерю зрения. Такие симптомы обычно вызваны кровоизлиянием в стекловидное тело или тракционной отслойкой сетчатки.
Пролиферативная ретинопатия отличается от непролиферативной ретинопатии развитием преретинальной неоваскуляризации, видимой на поверхности зрительного нерва и сетчатки. При офтальмоскопии возможно выявление макулярного отека или кровоизлияния в сетчатку.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика диабетической ретинопатии
Офтальмоскопия
Цветное фотографирование глазного дна
Флуоресцентная ангиография
Оптическая когерентная томография
Диагноз ставится при офтальмоскопии. Цветное фотографирование глазного дна помогает определить степень ретинопатии. Флуоресцентная томография используется для определения степени тяжести ретинопатии, разработки тактики лечения и контроля его эффективности. Оптическая когерентная томография применяется также для оценки выраженности макулярного отека и эффективности проводимой терапии.
Скрининг
Учитывая важность ранней диагностики, все пациенты с сахарным диабетом должны ежегодно проходить офтальмологическое обследование. Беременные с сахарным диабетом должны быть обследованы каждый триместр. Симптомы ухудшения зрения (например, затуманенное зрение) также являются показанием к осмотру окулиста.
Лечение диабетической ретинопатии
Контроль уровня глюкозы в крови и артериального давления
При макулярном отеке выполняют внутриглазное введение анти-VEGF препаратов, интраокулярных имплантатов с кортикостероидами, фокальную лазерную коагуляцию и/или витрэктомию
При тяжелой или осложненной пролиферативной ретинопатии – анти-VEGF препараты, панретинальная лазерная фотокоагуляция и, в ряде случаев, витрэктомия
Контроль уровня глюкозы в крови и артериального давления имеет решающее значение (1); интенсивный контроль уровня глюкозы в крови замедляет прогрессирование ретинопатии (2). Клинически значимый диабетический макулярный отек лечат с помощью внутриглазного введения анти-VEGF препаратов (например, ранибизумаба, бевацизумаба, алфлиберцепта, высоких доз афлиберцепта), и/или фокальной лазерной фотокоагуляции (3). Интравитреальный фарицимаб, который является двойным ингибитором VEGF-A и ангиопоэтина-2, в настоящее время также доступен для лечения диабетического макулярного отека, а его эффективность, по-видимому, аналогична афлиберцепту (4). Для лечения глаз со стойким макулярным отеком можно использовать внутриглазной имплантат дексаметазона и интравитреальный триамцинолон. В некоторых странах при диабетическом макулярном отеке используют внутриглазной имплантат с флуоцинолоном. В случае резистентного диабетического макулярного отека возможно проведение витрэктомии (5).
В отдельных случаях тяжелой непролиферативной ретинопатии может быть применена панретинальная лазерная фотокоагуляция (6), но обычно проведение такого лечения откладывается до развития пролиферативной ретинопатии.
Пролиферативную диабетическую ретинопатию с высоким риском кровоизлияния в стекловидное тело, выраженной преретинальной неоваскуляризацией, или неоваскуляризацией/неоваскулярной глаукомой следует лечить методом панретинальной лазерной фотокоагуляции (7). Исследования также подтвердили целесообразность использования для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии интравитреальных анти-VEGF препаратов (8). Эти виды лечения значительно снижают риск необратимой потери зрения.
Витрэктомия позволяет сохранить и, в ряде случаев, восстановить зрение пациентам со следующими осложнениями (2):
Стойким кровоизлиянием в стекловидное тело
Образованием преретинальной мембраны
Тракционной отслойкой сетчатки
Резистентным диабетическим макулярным отеком
Справочные материалы по лечению
1. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: A systematic review. JAMA 98(8):902-916, 2007. doi: 10.1001/jama.298.8.902
2. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al: Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology 127(1):P66-P145, 2020.
3. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 372(13):1193-1203, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1414264
4. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): Two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet 399(10326):741-755, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00018-6
5. Kralinger MT, Pedri M, Kralinger F, Tet al: Long-term outcome after vitrectomy for diabetic macular edema. Ophthalmologica 220(3):147-152, 2006. doi: 10.1159/000091756
6. Japanese Society of Ophthalmic Diabetology, Subcommittee on the Study of Diabetic Retinopathy Treatment: Multicenter randomized clinical trial of retinal photocoagulation for preproliferative diabetic retinopathy. Jpn J Ophthalmol 56(1):52-59, 2012. doi: 10.1007/s10384-011-0095-2
7. The Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology 88(7):583-600, 1981. PMID: 7196564
8. Do DV, Gordon C, Suñer IJ, et al: Proliferative diabetic retinopathy events in patients with diabetic macular edema: Post hoc analysis of VISTA and VIVID trials. J Vitreoretin Dis 6(4):295-301, 2022. doi: 10.1177/24741264221093914
Профилактика диабетической ретинопатии
Крайне важно поддерживать нормальные показатели уровня глюкозы в крови и артериального давления, потому что это отдаляет появление ретинопатии (1).
Справочные материалы по профилактике
1. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: A systematic review. JAMA 298(8):902-916, 2007. doi: 10.1001/jama.298.8.902
Основные положения
Симптомы диабетической ретинопатии могут включать микроаневризмы, кровоизлияния в стекловидное тело, экссудаты, ватообразные очаги, макулярные отек и ишемию, неоваскуляризацию и тракционную отслойку сетчатки.
Симптомы могут отсутствовать до развития значительных изменений в сетчатке.
Пациентам с диабетической ретинопатией проводятся следующие исследования: цветное фотографирование глазного дна, флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография.
Все пациенты с диабетом должны проходить ежегодный расширенный офтальмологический скрининг.
Пациентов с макулярным отеком лечат с помощью интраокулярных анти-VEGF препаратов (например, ранибизумаба, бевацизумаба, афлиберцепта - последний не зарегистрирован в РФ), интраокулярных имплантатов с кортикостероидами, фокальной лазерной фотокоагуляции, и/или витрэктомии.
Лечение пациентов с высоким риском потери зрения или осложненной пролиферативной ретинопатией включает панретинальную лазерную фотокоагуляцию, анти-VEGF препараты и/или иногда витрэктомию.
