Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation

Отеки нижних конечностей припоздних сроках беременности

Авторы:Emily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;
Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of Medicine
Проверено/пересмотрено июл. 2023
Вид

Отеки являются распространенной проблемой на поздних сроках беременности. Обычно они затрагивают нижние конечности, но иногда могут появляться отеки лица или рук.

Этиология

Наиболее распространенной причиной отеков при беременности являются

  • Физиологический отек

Физиологический отек обусловлен задержкой натрия в организме, вызванной изменением гормонального фона. Отеки могут также развиваться, когда увеличенная матка периодически пережимает нижнюю полую вену в положении лежа, препятствуя оттоку крови из обеих бедренных вен.

Патологические причины отеков менее распространены, но часто опасны. Они включают:

ТГВ чаще встречается во время беременности, потому что беременность является состоянием гиперкоагуляции, а также женщины могут быть менее подвижными.

Преэклампсия - это один из видов гипертензии, вызванной беременностью, однако не у всех женщин с преэклампсией развиваются отеки верхних конечностей или лица.

Перипартальная кардиомиопатия - редкое, но серьезное состояние. Оно может стать причиной других неспецифических симптомов беременности, включая одышку и усталость.

Воспаление подкожно-жировой клетчатки, которое, как правило, вызывает местную гиперемию и развитие инфильтрата, может напоминать общий отек.

Таблица
Таблица

Обследование

Обследование пациентов с отеками нижних конечностей на поздних сроках беременности направлено на исключение глубокого венозного тромбоза (ТГВ), преэклампсии, перипартальной кардиомиопатии и других патологических причин отеков. Физиологический отек является диагнозом исключения.

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен включать оценку срока родов (и основано ли это на дате последнего менструального цикла или данных УЗИ), любые факторы риска акушерских осложнений, а также результаты предыдущих анализов или наличие предыдущих осложнений во время текущей беременности. Он должен включать информацию о появлении и длительности симптомов, усугубляющих и облегчающих их факторов (физиологический отек уменьшается в положении лежа на левом боку), а также о факторах риска развития ТГВ, преэклампсии и перинатальной кардиомиопатии.

Факторы высокого риска развития преэклампсии включают:

Факторы умеренного риска преэклампсии включают:

  • Первую беременность

  • Ожирение (индекс массы тела > 30)

  • Семейный анамнез преэклампсии

  • Африканское происхождение

  • Более низкий уровень дохода

  • Возраст ≥ 35

  • экстракорпоральное оплодотворение

  • Анамнестические факторы (например, старшие дети имели низкую массу тела при рождении или недостаточную для их гестационного возраста массу тела, неблагоприятные исходы предыдущей беременности, > 10-летний интервал между беременностями)

Факторы риска развития ТГВ включают следующие условия:

  • Венозная недостаточность

  • Травма

  • Патологию, обусловленная гиперкоагуляцией

  • Тромботические нарушения

  • Курение

  • Неподвижность

  • Рак

  • Ожирение

Факторы риска развития перипартальной кардиомиопатии включают

Анализ симптомов должен включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:

  • Высокое артериальное давление, тошнота и рвота: преэклампсия

  • Боль, покраснение или жжение в конечности: ТГВ или флегмона

  • Одышка: Отек легких, перипартальная кардиомиопатия или преэклампсия

  • Резкое увеличение веса или отек рук и лица: преэклампсия

  • Головная боль, спутанность сознания, изменения психического состояния, нечеткое зрение, боль в правом верхнем квадранте живота или судороги: преэклампсия

Сбор прошлого анамнеза должен включать информацию о ТГВ, легочной эмболии, сердечно-сосудистое заболевание, преэклампсии и гипертензии.

Объективное обследование

Исследование начинается с оценки основных физиологических показателей, в частности артериального давления.

Области отеков осматривают для определения их распространенности (двусторонний и симметричный либо односторонний отек), наличия красноты, повышения температуры и болезненности.

Общее обследование сосредоточено на тех системах организма, связанные с которыми симптомы могут указывать на преэклампсию. Проверка зрения включает исследование полей зрения для выявления дефицита и осмотр глазного дна для выявления отека соска зрительного нерва.

Исследование сердечно-сосудистой системы включает аускультацию сердца и легких для обнаружения признаков гиперволемии (слышен сердечный тон S3 или S4, тахипноэ, хрипы) и выявление возможного набухания шейных вен. Следует провести пальпацию живота для выявления болезненности, особенно в эпигастральной области и правом верхнем квадранте. В ходе неврологического исследования оценивают психическое состояние для выявления спутанности сознания и очаговой неврологической симптоматики.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

  • Одностороннее покраснение, болезненность и локальное повышение температуры ноги или лодыжки, иногда в сочетании с лихорадкой

  • Системные симптомы или признаки преэклампсии, особенно изменение психического состояния

  • Симптомы или признаки отека легких

Интерпретация результатов

Хотя отеки при беременности распространены, следует исключить наиболее опасные вероятные причины (преэклампсию, перинатальную кардиомиопатию и ТГВ):

  • Если артериальное давление > 140/90 мм рт. ст., следует рассмотреть возможность преэклампсии.

  • Если отек наблюдается только на одной ноге, особенно при наличии раздражения, красноты и болезненности, можно предположить наличие ТГВ или гнойно-воспалительного поражения.

  • Двусторонний отек ног является физиологическим процессом, или может быть связан с преэклампсией или перинтальной кардиомиопатией как причиной.

  • Симптомы или признаки отека легких, особенно у пациенток с преэклампсией (или другими факторами риска), предполагают перипартальную кардиомиопатию.

Данные, выявленные в процессе клинического обследования, помогут в определении причины (см. таблицу Некоторые причины возникновения отеков на поздних сроках беременности [Some Causes of Edema During Late Pregnancy]). Дополнительные результаты могут указать на преэклампсию (см. таблицу Проявления, позволяющие заподозрить преэклампсию [Some Findings That Suggest Preeclampsia]).

Таблица
Таблица

Обследование

При подозрении на преэклампсию измеряют количество белка в моче, проводят полный анализ крови, анализ на электролиты, азот мочевины крови, глюкозу, креатинин и печеночные пробы; вновь возникшая гипертензия плюс протеинурия указывают на преэклампсию. Может быть использован анализ мочи с помощью тест-полоски. Многие лаборатории выполняют определение уровня белка в моче намного быстрее, путем вычисления соотношения белка и креатина. Если диагноз неясен, белок мочи может быть измерен в 24-часовом сборе. Протеинурия больше не является обязательным диагностическим фактором для подтверждения диагноза преэклампсии; аномальные лабораторные или клинические признаки преэклампсии у пациентов с артериальной гипертензией также могут подтвердить диагноз.

При подозрении на ТГВ выполняется дуплексная ультрасонография нижних конечностей.

При подозрении на перипартальную кардиомиопатию проводят ЭКГ, рентгенографию грудной клетки и эхокардиографию. Обследуют на BNP (мозговой натрийуретический пептид [B-тип]) или NT-proBNP (N-терминальный натрийуретический пептид b-типа).

Лечение

Проводится лечение специфических причин отеков во время беременности.

Физиологическая отечность может быть уменьшена благодаря следующему:

  • Периодическое лежание на левом боку (это смещает матку от нижней полой вены), которая отодвигает матку нижней полой вены

  • Периодический подъем нижних конечностей

  • Ношение эластических компрессионных чулков

  • Ношение неприлегающей одежды, которая не ограничивает приток крови, особенно приток крови в области ног

Основные положения

  • Отеки на ранних сроках беременности достаточно распространены и, как правило, являются физиологическими.

  • Физиологический отек может быть уменьшен периодическим нахождением в положении на левом боку, периодическим поднятием нижних конечностей, ношением эластичного компрессионного белья и ношением одежды свободного кроя, которая не ограничивает кровоток.

  • Появление гипертензии и протеинурии свидетельствует о преэклампсии; отсутствие протеинурии не исключает преэклампсии.

  • Проводить у пациенток диагностику ТГВ следует в том случае, если у них появился односторонний отек ног, покраснение, повышение температуры и болезненность.

  • Обследование пациенток на предмет перипартальной кардиомиопатии следует проводить при наличии одышки и признаков перегрузки жидкостью, обнаруженных при физикальном обследовании.

  • Поскольку преэклампсия значительно увеличивает риск кардиомиопатии в родах, необходимо быстро обследовать пациентов с преэклампсией и возможной сердечной дисфункцией и/или отеком легких на предмет наличия перипартальной кардиомиопатии.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS