Процедуры пренатальной генетической диагностики

В некоторых случаях при оплодотворении in vitro возможно проведение преимплантационной генетической диагностики (PGT) перед имплантацией; для этого используют полярные тельца от ооцитов, бластомеры 6–8-клеточных эмбрионов или образцы трофэктодермы от бластоцисты. Эти тесты доступны только в специализированных центрах и являются дорогостоящими. Однако, новые методы диагностики могут уменьшить затраты на обследование и сделать такие тесты более доступными.

Существует 3 формы ПГД:

• ПГД-M: тестирование на моногенные (то есть, мутация только одного гена) аномалии

• ПГД-A: тестирование на анеуплоидию

• ПГД-SR: тестирование на структурные перестановки, такие как несбалансированные транслокации

ПГТ-M используется в основном, когда имеется высокий риск возникновения определенных менделевских мутаций у плода (например, муковисцидоза). ПГТ-A или ПГТ-SR применяется, когда существует риск хромосомных нарушений у плода.

ПГТ-A используется главным образом для эмбрионов старших женщин, но его рутинное использование является спорным (1). В крупном многоцентровом рандомизированном исследовании показатели текущей беременности при использовании переноса замороженных оттаявших одиночных эмбрионов после ПГТ-А или после морфологической оценки существенно не различалась (2).

Для биопсии ворсин хориона (БВХ) их аспирируют в шприц и культивируют. БВХ обеспечивает ту же самую информацию о генетическом и хромосомном статусе плода, что и амниоцентез, и имеет такую же точность. Однако биопсия хориона выполняется между 10-й неделей беременности и концом 1 триместра, и в связи с этим обеспечивает получение более ранних результатов. Поэтому, при необходимости беременность может быть прервана на более ранних сроках (что безопаснее и проще), а при нормальных показателях родители раньше перестают беспокоиться.

В отличие от амниоцентеза, БВХ не позволяет врачам получать амниотическую жидкость, потому возможность измерять уровень альфа-фетопротеина отсутствует. Поэтому женщинам, прошедшим процедуру биопсии хориона, следует предлагать определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови на 16–18 недель гестации для оценки риска развития дефекта нервной трубки плода.

В зависимости от расположения плаценты (определяемого по УЗИ), БВХ может быть выполнена путем введения катетера через цервикальный канал или путем пункции через переднюю брюшную стенку. После БВХ, пациенткам с отрицательным резус-фактором назначается Rho(D) 300 мкг иммуноглобулина.

Ошибки в диагностике из-за загрязнения материала материнскими клетками редки. Выявление определенных хромосомных расстройств (например, тетраплоидии) может отражать не истинный статус плода, а мозаицизм плаценты. Мозаицизм, ограниченный плацентой, определяется приблизительно в 1% случаев БВХ. Рекомендуется консультация с экспертами, которые знакомы с этой патологией. В редких случаях, необходимо последующее проведение амниоцентеза для получения дополнительной информации.

Риск потери плода при БВХ равен риску при амниоцентезе (т. е. приблизительно 0,2%) (3). Поперечные дефекты конечностей и синдром оромандибулярной-конечностной гипогенезии были связаны с БВХ, но они встречаются крайне редко, если БВХ проводится после 10 недель беременности опытным оператором.

Амниоцентез выполняют путем трансабдоминального введения иглы под контролем ультрасонографии в амниотический мешок для забора амниотической жидкости и клеток плода для исследований, включая измерение химических маркеров (например, альфа-фетопротеина, ацетилхолинэстеразы). Самое безопасное время для выполнения амниоцентеза – после 14 недель беременности. Непосредственно перед амниоцентезом необходимо выполнить ультрасонографию, чтобы оценить сердцебиение плода, определить гестационный возраст, расположение плаценты, локализацию амниотической жидкости и количество эмбрионов. Если у матери отрицательный резус-фактор, 300 мкг иммуноглобулина Rho(D) назначают после процедуры, чтобы помочь предотвратить сенсибилизацию Rh.

До последнего времени амниоцентез традиционно предлагали беременным > 35 лет, потому что в этом возрасте повышен риск развития у плода синдрома Дауна или другой хромосомной патологии. Однако, в настоящее время, в связи с тем что доступность и безопасность данного исследования значительно возросли, Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует предлагать амниоцентез всем беременным женщинам для оценки риска развития хромосомных нарушений плода (3).

Иногда, при амниоцентезе амниотическая жидкость окрашена кровью. Как правило, кровь является материнской, и рост амниотических клеток не затронут; тем не менее, если кровь является кровью плода, это может привести к ложному повышению уровня альфа-фетопротеина в амниотической жидкости. Темно-красная или коричневая жидкость указывает на предыдущее интра-амниотическое кровотечение и повышенный риск гибели плода. Зеленая жидкость, которая обычно приобретает такой цвет в результате окрашивания меконием, не вызывает увеличения риска потери плода.

Амниоцентез редко приводит к значительным осложнениям у матери (таким как, симптомный амнионит). При выполнении манипуляции опытными специалистами риск гибели плода составляет приблизительно 0,1–0,2% (4). Влагалищные выделения или подтекание амниотической жидкости, обычно прекращающиеся самостоятельно, случаются у 1–2% обследованных женщин. Амниоцентез, выполненный до 14 недель. гестации, а в особенности до 13 недель, связан с увеличенным риском гибели плода и развития эквиноварусной деформации стопы (косолапости) и проводится редко.

Образцы крови плода могут быть получены путем чрескожной пункции пуповинной вены (фунипункция) под контролем УЗИ. Хромосомный анализ может быть выполнен за 48-72 часа. По этой причине, чрескожный отбор пуповинной крови (ЧОПК) ранее выполнялся тогда, когда результаты требовались быстро. Этот тест особенно полезен в конце третьего триместра, особенно если в это время впервые подозреваются аномалии плода. В настоящее время генетический анализ клеток амниотической жидкости или хорионических ворсин путем интерфазной флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) позволяет провести предварительную диагностику (или исключение) наиболее распространенных хромосомных нарушений в течение 24–48 часов, и чрескожный забор пуповинной крови редко выполняется по генетическим показаниям.

Частота потерь плода в связи с чрескожным забором пуповинной крови равна приблизительно 1% (5).

1. 1. Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine and the Society for Assisted Reproductive Technology: The use of preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A): A committee opinion. Fertil Steril 109 (3):429–436, 2018. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.01.002

2. 2. Munné S, Kaplan B, Frattarelli JL, et al: Preimplantation genetic testing for aneuploidy versus morphology as selection criteria for single frozen-thawed embryo transfer in good-prognosis patients: A multicenter randomized clinical trial. Fertil Steril 112 (6):1071–1079.e7, 2019. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.07.1346

3. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e48-e69. doi:10.1097/AOG.0000000000004084 

4. 4. Beta J, Zhang W, Geris S, et al: Procedure-related risk of miscarriage following chorionic villus sampling and amniocentesis. Ultrasound Obstet Gynecol 54(4):452-457, 2019. doi:10.1002/uog.20293

5. 5. Tongsong T, Wanapirak C, Piyamongkol W, et al: Second-trimester cordocentesis and the risk of small for gestational age and preterm birth. Obstet Gynecol 124(5):919-925, 2014. doi:10.1097/AOG.0000000000000502