Под воспалительными заболеваниями органов таза (ВЗОТ) подразумевают полимикробное инфекционные поражения верхних отделов генитального тракта: шейки матки, матки, маточных труб, яичников; может присутствовать абсцесс. ВЗОМТ могут быть вызваны инфекциями, передающимися половым путем. Общими симптомами и признаками заболевания являются боль внизу живота, нерегулярные влагалищные кровотечения, выделения из шейки матки и болезненность при смещении шейки матки. Отдаленные осложнения могут проявляться бесплодием, хроническими тазовыми болями и эктопической беременностью. Диагностика включает тестирование с помощью полимеразной цепной реакции образцов из цервикального канала на Neisseria gonorrhoeae и хламидии, микроскопическое исследование отделяемого из цервикального канала (как правило) и УЗИ или лапароскопию (в некоторых случаях). Лечение проводится с использованием антибиотиков.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) могут поражать шейку матки, полость матки, фаллопиевы трубы и/или яичники. Инфекция шейки матки (цервицит) проявляется слизисто-гнойным отделяемым. Инфекционное поражение маточных труб (сальпингит) или матки (эндометрит), как правило, возникают сочетанно. При тяжелом течении инфекция может распространиться на яичники (оофорит), а затем и на брюшину (перитонит). Сальпингит в сочетании с эндометритом и оофоритом, с перитонитом или без него, часто называют сальпингитом, даже если вовлечены и другие органы. Гной может скапливаться в маточных трубах (пиосальпинкс); может образоваться абсцесс (тубо-овариальный абсцесс).
Этиология ВЗОМТ
ВЗОМТ возникает в результате проникновения микроорганизмов из влагалища и шейки матки в полость матки и фаллопиевы трубы. Такие инфекции, передающиеся половым путем, как гонококк и хламидия являются распространенными причинами ВЗОМТ. Mycoplasma genitalium, также передающаяся половым путем, может вызывать или способствовать возникновению ВЗОТ. Заболеваемость ВЗОМТ, передающихся половым путем, снижается; у < 50% пациентов с острой формой ВЗОМТ имеется положительный тест на гонорею или хламидиоз
ВЗОТ обычно также вызывают и другие аэробные и анаэробные бактерии, включая патогенные микроорганизмы, связанные с бактериальным вагинозом. Вагинальные микроорганизмы, такие как Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae и кишечные грамотрицательные бациллы могут вызывать воспаление органов малого таза (PID), также как и бактерии рода Ureaplasma. Вагинальное воспаление и бактериальный вагиноз способствуют восходящему распространению микроорганизмов из влагалища.
Факторы риска
Воспалительное заболевание органов таза, как правило, возникают у женщин < 35. ВЗОТ редко возникает до менархе, после менопаузы и во время беременности.
К факторам риска относятся:
Предыдущие ВЗОТ
Наличие бактериального вагиноза или инфекций, передающихся половым путем
К другим факторам риска, особенно связанных с гонорейной или хламидийной инфекциями, относятся:
Младший возраст
Непринадлежность к белой расе
Низкий социоэкономический статус
Множественные или новые половые партнеры или партнер мужского пола, не использующие презервативы
Спринцевание
Симптомы и признаки ВЗОМТ (воспалительных заболеваний органов малого таза)
Воспаление тазовых органов обычно вызывает боль в нижних отделах живота, лихорадку, выделения из цервикального канала и аномальные маточные кровотечения, как правило, во время или после менструации.
Цервицит
При цервиците шейка матки эритематозная и рыхлая (легко кровоточит). Характерны слизисто-гнойные выделения желто-зеленого цвета из цервикального канала.
Острый сальпингит
Боль в нижних отделах живота, двусторонняя или односторонняя, даже если вовлечены обе трубы. Боль также может появляться и в верхних отделах брюшной полости. Выраженные боли нередко сопровождаются тошнотой и рвотой. Нерегулярные кровотечения (вызванные эндометритом) и/или лихорадка встречаются примерно у трети пациенток.
Также иногда появляются диспареуния или дизурия.
Даже у женщин с достаточно сильным воспалением, которое становится причиной образования рубцов, симптомы минимальны или вообще отсутствуют.
На ранних стадиях симптомы могут отсутствовать или быть неярко выраженными. На более поздних стадиях появляются болезненность при смещении шейки и симптомы раздражения брюшины.
ВЗОТ, вызванные N. gonorrhoeae, обычно протекают более остро и вызывают более тяжелые симптомы, чем ВЗОМТ, вызванные C. trachomatis, которые могут быть вялотекущими. ВЗОТ, вызванные M. genitalium, похожи на заболевания, вызванные C. trachomatis, они также протекают в слабой форме и должны подозреваться у женщин без отклика на терапию первой линии ВЗОМТ.
Осложнения
Синдром Фитца-Хью-Кертиса (перигепатит, который становится причиной боли в правом верхнем квадранте) может быть результатом острого гонококкового или хламидийного сальпингита. Это инфекционное заболевание может приобрести хроническое течение, характеризующееся перемежающимися обострениями и ремиссиями.
Тубо-овариальный абсцесс (гнойник в придатках матки) развивается примерно у 15% женщин с сальпингитом. Он может выть вызван острой или хронической инфекцией и наиболее вероятен при запоздалом или неполном лечении. Как правило, присутствуют выраженные боль, лихорадка, перитонеальные симптомы. Опухолевое образование придатков матки может быть пальпируемым, однако обследование иногда ограничено по причине крайней болезненности. Разрыв абсцесса приводит к нарастанию симптомов и, возможно, к септическому шоку.
Гидросальпинкс – непроходимость маточных труб в фимбриальном отделе и скопление жидкости без гноя в маточных трубах; заболевание обычно протекает бессимптомно, но может вызвать давление на органы таза, хроническую тазовую боль, диспареунию и/или бесплодие.
Сальпингит может вызвать рубцово-спаечные изменения маточных труб, обычно приводящие к хроническим тазовым болям, бесплодию и повышенному риску эктопической (внематочной) беременности.
Диагностика ВЗОМТ
Высокая степень подозрения наличия заболевания
Гинекологическое обследование
Обследование шейки матки на N. gonorrhoeae (гонококк) и C. trachomatis (хламидию)
Индекс подозрения должен быть высоким, особенно у женщин репродуктивного возраста и девочек с факторами риска, потому что клинические проявления вариабельны и даже минимально симптоматическая инфекция может иметь тяжелые последствия.
ВЗОМТ можно заподозрить тогда, когда у женщин репродуктивного возраста боли внизу живота, в области шейки матки или выделения из влагалища неясной этиологии, особенно сопровождающиеся повышением температуры тела. ВЗОМТ также можно заподозрить при нерегулярных кровотечениях из влагалища, диспареунии или дизурии, этиология которых неясна.
Предварительный диагноз ВЗТО должен быть поставлен и начато лечение сексуально активных молодых женщин, а также других женщин, подверженных риску заражения ИППП, если они испытывают боль в области таза или нижней части живота, если не может быть установлена причина заболевания, кроме ВЗТО, и если при гинекологическом осмотре присутствуют 1 или более из следующих 3 минимальных клинических критериев:
Болезненность шейки матки при ее перемещении
Болезненность матки
Чувствительность в области придатков
Кроме того, при обследовании органов малого таза пальпируемое образование в области маточных придатков позволяет предположить трубно-яичниковый абсцесс.
Если подозревается ВЗОМТ, то материал выделений из шейки матки отправляется на тест МАНК (методом амплификации нуклеиновых кислот) для выявления N. gonorrhoeae (гонококка) и C. trachomatis (хламидии) (который на 99% чувствителен и специфичен). Если МАНК недоступен, необходимо сделать посев на культуру. Однако инфицирование верхних путей возможно, даже если анализы на наличие инфекции в шейке матки отрицательные.
Количество лейкоцитов в крови может быть повышено, но это не значимый диагностический признак. У женщин репродуктивного возраста следует проводить тест на беременность.
Если пациентку не удается адекватно осмотреть из-за болезненности, следует как можно скорее провести визуализирующие исследования. Ультразвуковое исследование является предпочтительным исследованием первой линии. Если ультразвуковое исследование недоступно или неубедительно, то для оценки образования абсцесса, включая тубоовариальный абсцесс, могут быть проведены другие методы визуализации, например, КТ.
Другими показаниями для визуализации являются: подозрение на образование в области придатков или полости таза или если патология не поддается лечению антибиотиками в течение 48–72 часов. В таких случаях для исключения тубо-овариального абсцесса, пиосальпинкса и патологий, не связанных с ВЗОМТ (например, эктопическая беременность, перекрут придатков) необходимо как можно скорее сделать УЗИ или КТ-сканирование.
Если после ультразвукового исследования или других методов визуализации диагноз остается неясен или если эмпирическое лечение ВЗОМТ не помогает, следует провести лапароскопию; гнойный перитонеальный материал, выявленный во время лапароскопии, является золотым стандартом диагностики.
Здравый смысл и предостережения
|
Дифференциальная диагностика
Если тест на беременность положителен, следует рассмотреть возможность эктопической беременности, протекающей со сходными симптомами.
Другие частые причины тазовых болей включают эндометриоз, перекрут придатков, разрыв кисты яичника и аппендицит. Дифференциальная диагностика этих состояний обсуждается в других разделах Руководства.
Синдром Фитца–Хью–Куртиса может мимикрировать под острый холецистит, но может быть отдифференцирован от последнего при наличии признаков сальпингита при гинекологическом осмотре или, при необходимости, при УЗИ.
Лечение ВЗОМТ
Антибиотики для лечения возможной инфекции N. gonorrhoeae (гонококка), C. trachomatis (хламидии) и микроорганизмов во влагалищной флоре
Когда подозревается диагноз ВЗОТ, но инфекция шейки матки не подтверждена или пациентка не отвечает всем клиническим критериям, эмпирическое лечение ВЗОТ может быть назначено по нескольким причинам:
Обработка результатов теста может занять несколько дней.
Диагноз, основанный на клинических критериях, может быть неточным.
Непролеченные минимально симптоматические ВЗОТ могут привести к серьезным осложнениям.
Для лечения N. gonorrhoeae (гонококков), C. trachomatis (хламидии) и вагинальной флоры, включая анаэробов, антибиотики назначаются эмпирически и модифицируются на основе результатов лабораторных исследований.
Здравый смысл и предостережения
|
Пациентки с цервицитом или от легкого до умеренного ВЗОТ не нуждаются в госпитализации. Амбулаторные схемы лечения (см. таблицу Схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза) обычно также направлены на искоренение бактериального вагиноза, который часто обнаруживается совместно.
Половые партнеры пациентов с инфекциями, вызванными N. gonorrhoeae или C. trachomatis должны быть пролечены.
Схемы лечения воспалительных заболеваний органов таза*
Лечение | Рекомендуемые схемы приема медикаментов | Альтернативные схемы |
|---|---|---|
Парентерально† | Схема A: Цефтриаксон 1 г внутривенно каждые 24 часа ПЛЮС Доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов ПЛЮС Метронидазол 500 мг перорально или в/в каждые 12 часов Схема B: цефотетан (в РФ не зарегистрирован) 2 г внутривенно каждые 12 часов ИЛИ Цефокситин 2 г в/в каждые 6 часов ПЛЮС Доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов | Схема C: Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов ПЛЮС Доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов Схема D: Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов ПЛЮС Гентамицин 2 мг/кг в/в или в/м (нагрузочная доза), после чего 1,5 мг/кг каждые 8 часов (поддерживающая доза); можно заменить однократной суточной дозой (3–5 мг/кг 1 раз в день) |
Перорально или внутримышечно† | Схема А: цефтриаксон 500 мг в/м однократно‡ ПЛЮС Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней WITH Метронидазола 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней Схема B: цефокситин 2 г в/м однократно одновременно с пробенецидом (в РФ не зарегистрирован) 1 г перорально однократно ПЛЮС Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней WITH Метронидазола 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней Схема C: другой парентеральный цефалоспорин 3-го поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим) ПЛЮС Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней WITH Метронидазола 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней | Схема D§: левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в день в течение 14 дней ИЛИ Моксифлоксацин 400 мг перорально 1 раз в день в течение 14 дней WITH Метронидазола 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней Схема E: азитромицин 500 мг в/в 1 раз в день в 1 или 2 дозах, после чего 250 мг перорально 1 раз в день в течение в общей сложности 7 дней С ИЛИ БЕЗ Метронидазола 500 мг перорально 2 раза в день в течение 12–14 дней |
* Рекомендации даны Центрами по контролю и профилактике заболеваний. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 70(4):1-187, 2021 doi:10.15585/mmwr.rr7004a1 | ||
‡ При легкой и средней степени тяжести острого ВЗОМТ может быть назначена внутримышечная или пероральная терапия, поскольку клинические результаты при внутримышечной/оральной и парентеральной терапии схожи. Если состояние пациентов не изменяется в ответ на пероральную терапию в течение 72 часов, их следует повторно обследовать для подтверждения диагноза и назначить внутривенную терапию. | ||
‡ Если пациент с весом > 150 кг с подтвержденной гонококковой инфекцией, следует ввести 1 г цефтриаксона. | ||
§ Эту схему лечения можно применять, если у пациента есть аллергия на цефалоспорины, а также если популяционный и индивидуальный риск заболевания гонореей низок, а также если возможно наблюдение в динамике. Обследование на гонорею должно быть проведено до начала терапии, а также рекомендовано следующее лечение:
| ||
Если состояние здоровья пациентов не улучшится после лечения, охватывающего обычные патогены, следует рассматривать ВЗОТ, вызванные M. genitalium. Для пациентов может применяться эмпирическое лечение моксифлоксацином 400 мг перорально 1 раз в день в течение 7–14 дней (например, в течение 10 дней).
Женщины с ВЗОТ обычно подлежат госпитализации, если присутствует любое из следующих условий:
Неопределенный диагноз, с невозможностью исключить заболевания, требующие хирургического вмешательства (например, аппендицит)
Беременность
Серьезные симптомы или высокая температура
Тубоовариальный абсцесс
Невозможность пациентки вытерпеть заболевание или невозможность последующей амбулаторной терапии (например, по причине рвоты)
Отсутствие отклика на амбулаторное (пероральное) лечение
В этих случаях, внутривенное введение антибиотиков (см. таблицу Схемы лечения воспалительных заболеваний органов таза) начинают сразу после получения результатов посева и продолжают до тех пор, пока пациентку не перестанет лихорадить в течение 24 часов.
Тубо-овариальные абсцессы могут потребовать более длительного внутривенного введения антибиотиков. При неэффективности антибактериальной терапии следует прибегнуть к лечению путем чрескожного или трансвагинального дренирования под контролем УЗИ или КТ (1). Иногда, может потребоваться лапароскопия или лапаротомия. Подозрение на разрыв абсцесса является показанием к немедленной лапаротомии. У женщин репродуктивного возраста хирургия должна быть направлена на сохранение тазовых органов (с надеждой на сохранение репродуктивной функции).
Справочные материалы по лечению
1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014
Основные положения
Патогены Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis распространяемые половым путем, являются общими причинами ВЗОТ, но инфекция часто бывает полимикробной.
ВЗОТ может вызвать рубцово-спаечные изменения маточных труб, приводящие к хроническим тазовым болям, бесплодию и повышенному риску эктопической беременности.
Ввиду того, что даже при минимальных симптомах инфекционные заболевания тазовых органов могут иметь тяжелые последствия, настороженность должна быть высокой.
ПЦР и посев являются точными исследованиями; однако, если результаты не доступны к моменту лечения, обычно рекомендуется эмпирическая терапия.
Госпитализация женщин с ВЗОТ основана на клинических критериях (см. выше).
