Бактериальный вагиноз представляет собой дисбиоз, комплекс сложных изменений влагалищной флоры, при которых уменьшается количество лактобацилл и отмечается избыточный рост анаэробных патогенов. Симптомы включают желто-зеленые или серые скудные зловонные выделения из влагалища. Диагноз подтверждается путем анализа влагалищных выделений. Лечение чаще всего проводят метронидазолом (местно или перорально) или клиндамицином (местно).
(См. также Обзор вагинитов [Overview of Vaginitis]).
Бактериальный вагиноз – наиболее распространенная форма инфекционного вагинита. Патогенез неясен, но включает размножение многочисленных бактериальных возбудителей и уменьшение количества, привычно преобладающих в вагинальной флоре, лактобактерий (1).
Анаэробные патогены, чей избыточный рост наблюдается при вагинозе – виды Prevotella, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, чья концентрация увеличивается 10–100-кратно, вытесняя лактобациллы, характерные для нормальной влагалищной среды.
Факторы риска для бактериального вагиноза те же, что и для инфекции, передающейся половым путем, в том числе наличие нескольких половых партнеров, совместное использование секс-игрушек, а также непостоянное или неправильное использование презервативов или коффердамов. Однако, бактериальный вагиноз может возникать и у людей, которые не имели вагинальных половых контактов, а лечение полового партнера не влияет на последующую заболеваемость у сексуально активных гетеросексуальных женщин. ВМС также является фактором риска.
Бактериальный вагиноз, по-видимому, увеличивает риск тазовых воспалительных заболеваний, послеабортного и послеродового эндометрита, а также инфекции вагинальной манжетки после гистерэктомии. Бактериальный вагиноз во время беременности ассоциирован с повышенным риском возникновения хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и недоношенности.
Общие справочные материалы
1. Muzny CA, Schwebke JR: Pathogenesis of bacterial vaginosis: Discussion of current hypotheses. J Infect Dis 214 (Suppl 1):S1–S5, 2016. doi: 10.1093/infdis/jiw121
Симптомы и признаки бактериального вагиноза
Выделения из влагалища вследствие бактериального вагиноза имеют желто-зеленый или серый оттенок, жидкие и зловонные, обычно с рыбным запахом, который часто усиливается, когда выделения становятся более щелочными – после коитуса и во время менструации.
Зуд, раздражение, эритема и отек не характерны.
Диагностика бактериального вагиноза
Гинекологическое обследование
Кислотность (pН) влагалища и микроскопия
Если микроскопия недоступна, иногда проводят тесты на амплификацию нуклеиновых кислот (МАНК)
Для установления диагноза бактериального вагиноза должны присутствовать 3 из 4 критериев (критерии Амселя):
Выделения желтовато-зеленого или серого цвета
pH вагинального секрета > 4,5
«Рыбный» запах при аминовом тесте (нанесение гидроксида калия)
Ключевые клетки во влажном препарате на физиологическом растворе (0,9%)
By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Изображение предоставлено Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Ключевые клетки (эпителиальные клетки, с нечётко различимыми краями по причине адгезированных на них микроорганизмов) определяются при гистологическом исследовании влажных препаратов в физиологическом растворе.
Наличие лейкоцитов указывает на сопутствующую инфекцию (возможно, трихомонадный, гонорейный или хламидиальный цервицит) и необходимость дополнительных исследований.
МАНК коммерчески доступен для клинического применения (1-4). Если микроскопия недоступна или диагноз не является окончательным, либо пациент остается симптоматическим, следует рассмотреть возможность проведения МАНК.
Справочные материалы по диагностике
1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18
Лечение бактериального вагиноза
Метронидазол или клиндамицин
Следующие методы лечения бактериального вагиноза одинаково эффективны (см. ЦКЗ: "Руководство по лечению инфекций, передающихся половым путем" [CDC: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021]):
Перорально метронидазол 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней
Метронидазол 0,75% в виде геля для интравагинального введения в объеме 5 г (один аппликатор в полном объеме), применяется 1 раз в день в течение 5 дней
Клиндамицин 2% в форме вагинального крема 1 раз в день в течение 7 дней
Для местного лечения предпочтителен метронидазол; клиндамицин является альтернативным вариантом.
Пероральный прием метронидазола является методом выбора для пациенток, которые не беременны. Для беременных пациенток предпочтительны препараты для местного лечения, поскольку при приеме пероральных препаратов возможно системное воздействие.
Лечение с применением крема с клиндамицином исключает использование латексных контрацептивов (т.е. кондомов, диафрагм), т.к. крем ослабляет барьерные свойства латекса.
Секнидазол 2 г перорально однократно является еще одним вариантом лечения бактериального вагиноза (1, 2). Поскольку необходима только одна доза, секнидазол может улучшить соблюдение пациентом режима лечения.
Лечение половых партнеров не рекомендуется.
При вагините в первом триместре беременности следует использовать вагинальный гель с метронидазолом, хотя не доказано, что лечение во время беременности снижает риск осложнений беременности. Для профилактики эндометрита, врачи могут профилактически назначать метронидазол перорально перед искусственным прерыванием беременности, выполняемым по желанию пациентки, для всех или только тех, у кого наблюдаются положительные результаты теста на бактериальный вагиноз.
Во время лечения симптоматический бактериальный вагиноз обычно проходит через несколько дней, но часто рецидивирует. При частых рецидивах (текущая инфекция и как минимум 2 предыдущих эпизода в течение последних 12 месяцев) может потребоваться постоянная супрессивная антибиотикотерапия. Супрессивная терапия с использованием геля метронидазола 2 раза в неделю в течение 16 недель может быть назначена пациентам с рецидивирующим бактериальным вагинозом (3).
Справочные материалы по лечению
1. Schwebke JR, Morgan FG Jr, Koltun W, Nyirjesy P: A phase-3, double-blind, placebo-controlled study of the effectiveness and safety of single oral doses of secnidazole 2 g for the treatment of women with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 217 (6):678.e1–678.e9, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.08.017
2. Hillier SL, Nyirjesy P, Waldbaum AS, et al: Secnidazole treatment of bacterial vaginosis: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 130 (2):379-386, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002135
3. Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, et al: Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 194(5):1283-1289, 2006. doi:10.1016/j.ajog.2005.11.041
Основные положения
Бактериальный вагиноз (БВ) — это изменение микрофлоры влагалища, когда анаэробные патогены бурно размножаются и замещают лактобациллы (которые обычно поддерживают здоровую вагинальную среду).
Факторы риска те же, что и при инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), например, несколько половых партнеров, совместное использование секс-игрушек, при этом наличие ИППП увеличивает риск развития БВ. Тем не менее БВ также может возникать у женщин и при отсутствии сексуальной активности.
БВ увеличивает риск воспалительных заболеваний органов малого таза, послеродового эндометрита и некоторых осложнений беременности, в том числе преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов.
Симптомы – выделения из влагалища, которые обычно жидкие, желто-зеленого или серого цвета, с неприятным запахом.
Диагностику проводят путем оценки влагалищных выделений с помощью микроскопии по критериям Амселя (по крайней мере, 3 из 4): желто-зеленые или серые выделения, рН > 4,5, рыбный запах при тесте с гидроксидом калия и наличие ключевых клеток на влажном препарате с солевым раствором.
Если диагноз не дает окончательных результатов или симптомы сохраняются после лечения, проводят тест с амплификацией нуклеиновых кислот (МАНК).
Лечение небеременных пациенток проводят метронидазолом перорально; беременных лечат метронидазолом вагинально (предпочтительно) или клиндамицином вагинально.
Лечение половых партнеров не рекомендуется.
БВ обычно рецидивирует; у пациенток с частыми рецидивами следует рассмотреть возможность применения супрессивной терапии с длительным курсом вагинального метронидазола.
