Квалифицированные учреждения сестринского ухода (КУСУ, также называют центры сестринского ухода) лицензированы и сертифицированы в каждом штате в соответствии с федеральными критериями Medicare. Как правило, учреждения с квалифицированным сестринским уходом предоставляют широкий спектр услуг медицинского ухода для лиц ≥ 65 лет (и для лиц с нарушениями трудоспособности более молодого возраста, см. таблицу Дома престарелых, как на ладони). Услуги включают в себя
Квалифицированный сестринский уход (то есть, уход, который назначен врачом и может быть предоставлен только дипломированной медсестрой)
Реабилитационные услуги (например, физическую, логопедическую и трудовую терапию)
Кастодиальный уход (т.е., питание, помощь в осуществлении личной гигиены)
Связанные с медициной социальные услуги
Фармацевтические услуги
Услуги при приеме пищи в соответствии с потребностями каждого человека
Дома престарелых могут различаться по типу ухода, который они предоставляют. Многие из них предоставляют краткосрочную помощь после острого периода заболевания (в т. ч. интенсивную физиотерапию, трудотерапию, терапию органов дыхания и логопедию) после травмы или болезни (например, перелом шейки бедра, инфаркт, инсульт). Больницы, в т. ч. провинциальные, оборудованные подвесными кроватями (свинг-кроватями) или отдельно стоящие заведения, которые могут или не могут являться филиалами больницы, способны выступать в качестве медсестринского дома. Почти все дома престарелых предоставляют в некоторой степени услуги по долгосрочному уходу, а многие дома престарелых также предоставляют дополнительные услуги на базе общин (например, дневной уход, кратковременная госпитализация взамен помощи ухаживающего лица).
Размещение в доме престарелых может оказаться ненужным, если доступно, приемлемо и может быть оплачено долговременное попечение по месту жительства на основе сообщества (например, независимые заведения для пожилых людей, дневные и ночные стационары, сообщества, обеспечивающие средствами к существованию, сообщества по жизнеобеспечению). Размещение полностью зависит от объема сестринского или поддерживающего ухода, необходимого пациенту, и возможностей конкретного учреждения, которые широко варьируют.
Процент людей, находящихся в домах престарелых длительного содержания, сократился, отчасти по тому, что все больше используются пансионаты для пожилых людей и оказание помощи на дому, которые существенно зависят от неформального ухода.
Большое количество людей ≥ 65% проводят хотя бы некоторое время в доме престарелых; однако только от 5 до 10% пожилых людей живут (т.е., проводят не менее нескольких лет) в домах престарелых (1). Риск помещения в дом престарелых значительно повышается с возрастом. Вероятность помещения в дома престарелых в течение жизни непосредственно зависит от наличия хронических заболеваний, физического состояния, когнитивного состояния и возраста (вероятность для людей в возрасте от 65 до 74 лет составляет 17%, а для людей старше 85 лет – 60%).
Тем не менее, в обществе проживает в два раза больше функционально зависимых пожилых людей, нежели в домах престарелых. Около 25% всех пожилых людей, проживающих в сообществе, не имеют членов семьи, которые могут помочь в уходе за ними. Особое внимание к здоровью и потребностям пожилых людей, проживающих в обществе, может улучшить качество и продлить их жизнь, а также уменьшить расходы путем предотвращения институционализации (определяемого государственными гарантиями объема помощи).
Дома престарелых, как на ладони
Фактор | Детали |
|---|---|
Статистика | |
Количество сертифицированных домов | Около 15 600 в 2016* |
Количество койко-мест | Около 1,7 млн в 2016* г. |
Заполняемость | 79,7% в 2016 году * |
Число проживающих | Около 1,3 млн в 2015* г. |
Средняя оплата (значительно варьируется в зависимости от состояния) | 8365$ в месяц или 275$ в день для отдельной палаты и 7441$ в месяц или 245$ в день для двухместной палаты в 2022† году |
Жители (пациенты) | |
Требования к покрытиям Medicare | Должны ежедневно нуждаться в профессиональной медсестринской помомощи или ежедневной реабилитационной терапии Должны зачисляться в дом престарелых или на получение реабилитационных услуг в течение 30 дней после минимального пребывания в больнице в течение 3 дней (отказ от 3-дневного пребывания в больнице доступен в некоторых случаях, в том числе в некоторых планах Medicare Advantage). |
Факторы риска по размещению в доме престарелых | Пожилой возраст Проживание в одиночестве Невозможность заботится о себе Неподвижность Нарушение психологического статуса (например, деменция) Недержание Отсутствие социальной или неформальной поддержки Бедность Женский пол |
Потенциальная польза для жителей | Расширение структуры Возможности социализации Пищевая поддержка Физические упражнения и активность Доступ к сестринскому уходу Помощь с соблюдением режима приема лекарственных средств |
Потенциальные проблемы для проживающих | Невозможность покинуть заведение Нечастые посещения Жалобы, которым сложно верить или относиться серьезно, потому что пациенты болеют или старые Злоупотребление, которое может быть незначительным (например, неправильное использование препаратов и физические ограничения для управления агрессивным или грубым поведением [например, щипать, бить, тискать]) Снижение функциональной способности‡ Недостаточность питания и потеря веса‡ Пролежни† Недержание мочи‡ Запор‡ Инфекции‡ Депрессия‡ Полипрагмазия‡ |
Заведение | |
Требования к возмещению Medicare (до пандемии COVID-19) | Лицензированная медсестра (либо дипломированная медсестра, либо лицензированная сестра-воспитательница) на месте 24 часа в сутки. Сертифицированный помощник медсестры Социальный работник с полной занятостью при условии, что заведение имеет > 120 койко-мест Медицинский директор-распорядитель и лицензированный администратор Квалифицированный терапевт по рекреации для обеспечения рекреационных программ Терапевт по реабилитации Диетолог Врачи, фармацевты, стоматологи, оказание услуг священнослужителя, которые при необходимости должны быть доступны, но не обязательны на территории заведения |
Возможные дополнительные услуги | Медицинские специализированные услуги (например, офтальмолог, ЛОР, невропатолог, психиатр, психолог), которые могут потребовать перевозки пациентов в другие заведения Внутривенная терапия Энтеральное питание через трубки Длительное лечение кислородом или ИВЛ Блоки для специального ухода (например, для пациентов с болезнью Альцгеймера или раком)§ Запланированные развлекательные программы для групп Выбор досуга для пациентов, особенно для тех, кто имеет когнитивные нарушения или прикованы к постели Профессиональные услуги (например, визажист, парикмахер) обычно оплачиваются из личных средств пациента |
* Centers for Disease Control and Prevention (CDC): FastStats: Nursing Home Care. По состоянию на 12.09.2022. | |
† World Population Review: Nursing Home Costs by State 2022. По состоянию на 12.09.2022. | |
‡ Эти проблемы, которые обычно развиваются или ухудшаются упроживающих в домах престарелых, иногда могут быть предотвращены при внимательном к ним отношении и проявлениизаботы. | |
§ Специальные единицы ухода должны устанавливать программыи критерии приема, вести специальную подготовку штата для данного вида оказываемых услуг, соответствовать требованиям нормативных документов и иметь определенную зону или дискретное физическое пространство. | |
(См. также Обзор оказания помощи пожилым людям (Overview of Geriatric Care)).
Общие справочные материалы
1. Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending. Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017. doi: 10.1073/pnas.1700618114
Влияние пандемии COVID-19 на уход за обитателями домов престарелых
COVID-19 непропорционально сильно повлиял на пожилых людей в домах престарелых в США. По состоянию на август 2022 года среди обитателей домов престарелых было зарегистрировано 1 163 417 подтвержденных случаев заболевания COVID-19 и 154 578 смертных случаев. Кроме того, среди персонала домов престарелых зарегистрировано 1 250 427 подтвержденных случаев заболевания и 2 564 случая смерти (1). Эти цифры подчеркивают непропорциональную смертность от COVID-19 среди пожилых людей в домах престарелых. В ответ многие члены семьи забрали своих близких из дома престарелых. Большое количество персонала домов престарелых пострадало от морального стресса и выгорания во время пандемии и покинуло дома престарелых, а в некоторых случаях и профессию. Кроме того, около 300 домов престарелых закрылись во время пандемии COVID-19, но ожидается, что в будущем будет закрыто еще больше. К счастью, с тех пор, как стали доступны вакцины против COVID-19, число смертей как обитателей, так и персонала в домах престарелых уменьшилось. Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) сообщают, что около 87% лиц проживающих в домах престарелых получили первичную вакцинацию и почти 88% получили ревакцинацию (1).
Справочные материалы по пандемии COVID-19 и домам престарелых
1. Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data. По состоянию на 19.08.2022.
Контроль за уходом
Врачи должны завершить начальный прием жителей в доме престарелых. Тогда они могут делегировать регулярные осмотры жителей практикующей медсестре или помощнику врача, которые будут чередоваться с врачом в приеме жителей. Посещения должны настолько частыми, насколько это необходимо с медицинской точки зрения, но не реже, чем один раз в 30 дней в первые 90 дней пребывания или, по крайней мере, один раз в 60 дней после этого. Тем не менее, в некоторых штатах требуется как минимум одно посещение каждые 30 дней. В случае пациентов с долгосрочным лечением практикующие медсестры могут оказывать отдельную помощь жителям (пациентам) в зависимости от того, разрешает ли их штат самостоятельную практику.
Во время этих регулярных визитов пациенты должны быть обследованы, должна быть оценена эффективность медикаментозной терапии, назначены по мере необходимости лабораторные исследования. Результаты должны быть задокументированы в медицинской карте пациента для информирования персонала. Некоторые врачи, практикующие медсестры и ассистенты врачей ограничивают свою практику в центрах сестринского ухода. Они могут участвовать в групповых мероприятиях и обучении персонала, а также консультироваться с другими сотрудниками, тем самым способствуя более качественному уходу, чем при поспешных визитах раз в два месяца. Практикующие медсестры и врачи объединяют усилия для оказания помощи пациентам. С помощью введения антибиотиков (в случае необходимости) и контроля приема капельниц, использования отсосов и респираторов, практикующие медсестры могут помочь предотвратить госпитализацию пациентов. Многие врачи работают в тесном контакте с помощником врача или медициской сестрой, чтобы обеспечить оказание аналогичной комплексной помощи.
Выявление и предотвращение насилия – это также функция врачей, медсестер и других медицинских практиков. Все практики, участвующие в уходе за пожилыми людьми, должны быть ознакомлены с признаками злоупотребления или пренебрежения и быть готовыми вмешаться, если подозревается жестокое обращение с пожилыми людьми. Существует информационно-просветительская деятельность, система информационно-пропагандистской деятельности, дома престарелых могут быть проверены регулирующими органами.
Федеральное правительство и правительства штатов несут юридическую ответственность за обеспечение того, чтобы учреждение обеспечивало хороший уход; инспекторы дают оценку деятельности заведения и выявляют недостатки путем мониторинга исходных мер, наблюдая за выполнением работы по уходу, интервьюирования пациентов и сотрудников, а также обзора клинических записей.
Пандемия COVID-19 выявила ряд проблем с качеством ухода в домах престарелых и заставила государственные регулирующие органы более внимательно следить за уходом в домах престарелых. В ответ регулирующие органы провели расширенную подготовку персонала домов престарелых по вопросам инфекционного контроля, а в некоторых штатах потребовали, чтобы дома престарелых имели штатный персонал, обладающий опытом в области профилактики инфекций. В 2022 году Национальная академия наук, инженерии и медицины (NAM) сформировали Комитет по качеству ухода в домах престарелых для изучения состояния ухода за больными в домах престарелых в США. Этот комитет выпустил рекомендации по улучшению ухода за больными в домах престарелых (1):
Предоставлять всестороннюю, ориентированную на человека и справедливую помощь, обеспечивающую здоровье, качество жизни и безопасность проживающих в домах престарелых, поощрять автономию их обитателей и управлять рисками
Гарантировать наличие хорошо подготовленной, наделенной полномочиями и надлежащим образом оплачиваемой рабочей силы
Повысить прозрачность и подотчетность финансов, операций и прав собственности
Создать более рациональную и надежную систему финансирования
Разработать более эффективную и гибкую систему обеспечения качества
Расширение и улучшение оценки качества и постоянное улучшение качества
Внедрить медицинские информационные технологии во всех домах престарелых
В предстоящие годы усилия должны быть сосредоточены на выполнении этих рекомендаций, чтобы уязвимые пожилые люди получали высококачественный и безопасный уход, которого они заслуживают.
Справочные материалы по надзору за лечением
1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. Washington, DC, The National Academies Press, 2022. doi: 10.17226/26526
Госпитализация
Если госпитализация становится необходимой, то врач, который ведет пациента в центре сестринского ухода, должен координировать свои действия с лечащим врачом пациента в больнице. Однако, госпитализации следует избегать, когда это возможно, из-за рисков, связанных с ней, в том числе из-за инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
В случае перевода пациентов в больницу, их должны сопровождать медицинские записи, а также распоряжения и медицинские (или врачебные) требования для исскуственного поддержания жизни (формы MOLST или POLST). Телефонный звонок от медсестры дома престарелых медсестре больницы полезен для объяснения диагноза и причины перевода, описания базового функционального и психического состояния пациента об употребляемых им препаратах и доведения до ее сведения предварительных указаний.
Аналогичным образом, когда пациенты возвращаются в дом престарелых после госпитализации, медсестра больницы должна позвонить медсестре дома престарелых. Многие центры сестринского ухода используют форму SBAR ('Ситуация-Предыстория-Оценка-Рекомендация' [Situation, Background, Assessment, Recommendation]) при всех переводах, чтобы обеспечить предоставление соответствующей информации больнице (см. комплект инструментов SBAR в Институте по улучшению здравоохранения [Institute for Healthcare Improvement]).
Расходы
Сестринский уход на дому стоит дорого, в среднем около $95 000 за год в 2021 году (1). В США сестринский уход на дому оценивался в $21 млрд в 1980 г., $70 млрд в 2000 г., $121,9 млрд в 2005 г. и > $157 млрд в 2015 г. Федеральное правительство и правительства штатов оплачивают почти 75% стоимости через Medicare, Medicaid и U.S. ДДВ = Департамент по делам ветеранов.
Справочные материалы по расходам
1. Genworth: Cost of Care Survey. По состоянию на 12.09.2022.
Проблемы, связанные с возмещением
Критика состоит в следующем:
Процентное соотношение возмещения может быть слишком низким, ограничивая доступ пациента к реабилитации и услугам, которые способствуют улучшению качества жизни, особенно для пациентов с деменцией.
Финансовое стимулирование по обеспечению восстанавливающего ухода и реабилитации пациентов с ограниченным функционированием может быть недостаточным.
Дома престарелых могут иметь заинтересованность в увеличения объемов сумм возмещения, поддерживая высокий уровень обслуживания, способствуя тем самым развитию зависимости.
В октябре 2019 года Medicare изменила метод возмещения расходов на услуги квалифицированных медсестер с модели использования ресурсов группы (RUGS) на модель оплаты, управляемой пациентом (PDPM). RUGS в первую очередь использовала для классификации платежей объем базовых терапевтических услуг, что создало стимул для квалифицированных медицинских учреждений предоставлять услуги пациентам независимо от их потребностей. Модель оплаты, управляемая пациентом (МОУП [PDPM]) измеряет cоотношение количества услуг, предоставленных пациенту, к объему услуг, предоставленных домом престарелых в целом. Модель PDPM включает в себя 5 компонентов, скорректированных по типу случая (физическую, профессиональную и логопедическую терапию, сестринский, а также не связанный с терапией вспомогательный уход), и один компонент, отрегулированный не по типу случая, для использования ресурсов, которые не зависят от пациента.
Размещение в домах престарелых
Предпочтения и потребности пациентов можно наиболее эффективно определить с помощью комплексной гериатрической оценки, в т. ч. определяя и оценивая все расстройства пациента и его функциональную способность. Инвалидизация или обременительные расстройства— наиболее часто деменция, недержание мочи и обездвиженность—могут являться причиной помещения пациента в дом престарелых. Тем не менее, следует учитывать, даже слабые психические расстройства не могут являться показанием для размещения в доме престарелых (см. таблицу Стратегии по избежанию размещения пациентов в домах престарелых). Пожилые люди являются основными пользователями услуг долгосрочного ухода и включают (1)
84% of nursing home residents
95% пациентов хосписа
93% пациента, получающих уход по месту жительства
82% пациентов, получающих медицинскую помощь на дому
63% пользователей услугами по дневному уходу за взрослыми
Стратегии по избежанию размещения пациентов в домах престарелых
Проблемы | Возможные решения |
|---|---|
Недержание мочи | Лечение причины может позволить пациентам остаться дома. Применение согласованного по времени опорожнение может также быть полезным. |
Деменция | Членов семьи или других лиц, обеспечивающих уход, можно обучить стратегии управлять неадекватным или буйным поведением. К примеру, с помощью купленных или арендованных мониторинговых устройств можно регулировать варианты поведения, такие как лунатизм. |
Функциональные нарушения | Физиотерапевты, врачи по трудотерапии и медсестры, оказывающие уход на дому, могут:
При необходимости, может предоставляться медицинское оборудование длительного пользования. |
Эмоциональное выгорание опекуна | Поддержка и стационарные услуги могут оградить членов семьи или других лиц, обеспечивающих уход, от обид на пациента и их беспомощности. Врачи могут помочь, когда их ставят в курс о трудностях, с которыми сталкиваются попечители, предоставлением им информации о группах по обеспечению ухода в сообществах и опциях на платный стационарный уход. |
Выбор дома престарелых
Дома престарелых различаются по типам медицинских, медсестринских и социальных услуг, которые они оказывают. Некоторые штаты устанавливают минимальные отношения «медсестра–пациент», которые являются более жесткими, чем федеральные требования; отношение других членов персонала к пациентам значительно варьируется.
Врачи, практикующие медсестры и фельдшера должны помогать семьям при выборе центра сестринского ухода, который соответствует потребностям пациента в услугах центра сестринского ухода. Врачи должны учитывать следующее:
Клинические модели медико-санитарной помощи дома престарелых, которые использует данное заведение (например, частная практика одного врача, большие сети первичной медико-санитарной помощи специалистов-практиков, которые регулярно посещают определенные дома престарелых)
Больницы, имеющие соглашения о размещениях пациентов в дома престарелых
Доступность специальных терапевтических услуг, паллиативной помощи, хоспис, неотложной реабилитации и других услуг
Полная или частичная занятость сотрудников
Каковы покрытия по болезням пациента, особенно если это индивидуальная программа Medicare, которая охватывает некоторые аспекты текущей медицинской помощи, но не распространяется на долгосрочный уход
Какой перечень услуг доступен в центре сестринского ухода (например, физическая, профессиональная и речевая терапия)
Какие подходящие виды досуга доступны
Справочные материалы
1. Harris-Kojetin L, Sengupta M, Lendon JP, et al: Long-term care providers and services users in the United States, 2015–2016. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3(43), 2019.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Nursing Home Compare: предоставляет подробную информацию о каждом доме престарелых, сертифицированном Medicare и Medicaid
LongTermCare.gov: комбинированная информация от Управления помощи людям, проживающим дома (Administration for Community Living) о доступе и стоимости долгосрочного ухода, предоставленная Американским Управлением по проблемам пожилого населения (Administration on Aging), Американской ассоциацией по интеллектуальным нарушениям и нарушениям развития (Administration on Intellectual and Developmental Disabilities), а также Отделением по вопросам недееспособности Министерства здравоохранения и социальных служб США (Department of Health and Human Services Office on Disability)
Фонд семьи Кайзер (Kaiser Family Foundation): "Поставщики услуг и показатели использования услуг: учреждения по уходу за больными" (Providers and Service Use Indicators: Nursing Facilities): ресурс, предоставляющий данные об учреждениях здравоохранения, включая больницы, дома престарелых и общественные центры здоровья, а также о медицинских работниках, таких как врачи, практикующие медсестры и помощники врачей.
American Action Forum: The Ballooning Costs of Long-Term Care
