Медицинская оценка водителей пожилого возраста

Пожилые люди, как правило, имеют множественные сопутствующие заболевания и могут принимать несколько препаратов. Значительное количество лекарственных препаратов, как правило, тех, которые влияют на центральную нервную систему (например, вызывают спутанность сознания, вялость), потенциально могут затруднять возможность вождения транспортного средства. Было показано, что многие из них снижают эффективность вождения при проведении тестов на дороге или симуляторах вождения, и ассоциируются с повышением риска дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Несмотря на эти риски, не следует резко прекращать прием многих из этих препаратов но, возможно, потребуется постепенное снижение дозы. Перед прекращением приема важно получить консультацию лечащего врача или фармацевта.

Некоторые препараты, которые, как было показано, увеличивают риски при вождении, включают:

• Антигистаминные препараты, бензодиазепины, опиаты, антихолинергические средства, снотворные, гипотензивные средства и трициклические антидепрессанты, которые могут вызывать сонливость при вождении, гипотонию или аритмию.

• Антипаркинсонические агонисты дофаминовых рецепторов (например, прамипексол, ропинирол), которые могут иногда вызывать внезапные приступы сна

• Противорвотные средства (например, прохлорперазин) и миорелаксанты (например, циклобензаприн), которые могут влиять на сенсорное восприятие

• Противосудорожные препараты, которые могут вызвать седативный эффект (могут быть рассмотрены альтернативные варианты)

В начале приема нового лекарственного препарата, который может повлиять на визуальные, физические и когнитивные функции, пациенты должны воздерживаться от вождения в течение нескольких дней (в зависимости от времени, необходимого для достижения стабильного состояния), чтобы убедиться в отсутствии нежелательных эффектов.

Падения и ДТП имеют общие причинные факторы (например, нарушение зрения, мышечной силы и сознания). Падения в анамнезе указывают на повышенный риск ДТП среди пожилых людей и должны побуждать к дальнейшей оценке внутренних факторов, которые могут ухудшить подвижность и вождение (например, визуальные, когнитивные, двигательные навыки). (См. Функциональная оценка пожилого водителя.)

Наличие заболеваний сердца может увеличить риск при вождении транспортного средства, особенно при заболеваниях, которые могут сопровождаться нарушением сознания или обмороком (например, аритмии). Пациентам, перенесшим операции на сердце (например, стентование или шунтирование коронарных артерий, установка внутреннего дефибриллятора/кардиостимулятора) или некоторые острые события (например, нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда), в период восстановления следует на некоторое время воздержаться от вождения автомобиля. Продолжительность зависит от процедуры и клинического состояния пациента. Сердечные заболевания могут вызывать хронические когнитивные нарушения (например, вялость, вождение в состоянии сонливости) или острое нарушение сознания (например, головокружение, обморок).

Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью (например, IV класс сердечной недостаточности по NYHA, одышкой в состоянии покоя или движения) должны воздерживаться от вождения, пока они не будут оценены с помощью теста во время вождения и не получат одобрение своих врачей.

Неврологические расстройства также увеличивают риск вождения. Специфические расстройства включают:

• Инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА): водителям, которые имеют в анамнезе одну ТИА, следует подождать 1 месяц, прежде чем садится за руль; у пациентов с рецидивирующими ТИА или инсультом должно пройти как минимум от 3 до 6 месяцев без симптомов перед возобновлением вождения, это должен четко объяснить невролог или врач общей практики. Должно быть проведено физическое обследование, чтобы оценить, насколько последствия инсульта могут повлиять на способность вождения. Следует подумать о том, чтобы направить пациента с персистирующим зрительным, двигательным или когнитивным дефицитом в клинику оценки навыков вождения, которую проводят профпатологи.

• Приступы: правила для водителей, которые страдают приступами, разнятся для разных штатов, но большинство штатов требуют срока приостановки разрешения на вождение на 6 месяцев, прежде чем пациентам восстановят водительские права. Противосудорожные препараты могут адекватно контролировать припадки у около 70% пациентов, хотя могут возникать рецидивы, когда пациенты прекращают употребление лекарственных препаратов. Следует запросить информацию относительно права на получение водительских прав людям, страдающим судорожными припадками в конкретном штате (см. Базу данных государственных законов о вождении Фонда эпилепсии [Epilepsy Foundation State Driving Laws Database]), а также консультацию невролога.

Болезнь Альцгеймера или прогрессирующее слабоумие с течением времени ослабляют ключевые функциональные способности, в том числе и те, которые требуются для вождения. Мониторинг пациентов на предмет новых ошибок вождения, которые могут быть отнесены к когнитивным изменениям или значимым нарушениям, при помощи психометрических тестов, может быть полезным при определении необходимости направления субъекта на дорожный тест, или, в некоторых случаях, прекращения вождения. В Американской академии неврологии имеются практические параметры вождения и деменции (1). В некоторых штатах в настоящее время требуется, чтобы врачи сообщали в Департамент транспортных средств штата о значительных когнитивных нарушениях пациентов, имеющих лицензии на вождение.

Прочие неврологические нарушения (например, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз), являющиеся причиной инвалидности, и должны контролироваться с помощью функциональной оценки и, при необходимости, тестовой оценки на дороге.

Сахарный диабет представляет риск, потому что во время вождения у пациентов может возникнуть гипогликемия. Пациенты, у которых недавно присутствовали случаи гипогликемических приступов с потерей сознания, должны прекратить вождение на 3 месяца до тех пор, пока не будут выявлены и устранены факторы, способствующие возникновению гипогликемии (например, диета, физические упражнения, сроки и дозы получения инсулина и других гипогликемических препаратов). Сенсорные изменения в конечностях из-за нейропатии, ретинопатия, или оба этих нарушения по причине диабета, также могут ухудшать способность к вождению.

Тяжелая гипергликемия связана с когнитивными нарушениями, и пациенты не должны водить машину до тех пор, пока уровень глюкозы в крови и симптомы не будут находиться под более лучшим контролем.

Нарушения сна, особенно синдром обструктивного апноэ сна, могут вызывать сонливость, ведущую к ДТП, и пациенты должны отказаться от вождения до тех пор, пока не получат надлежащее лечение. Было показано, что использование устройств с положительным постоянным давлением в дыхательных путях (CPAP) повышает производительность в симуляторе вождения и уменьшает количество ДТП.

1. 1. Iverson DJ, Gronseth GS, Reger MA, et al: Practice parameter: Evaluation and management of driving and dementia: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 74(16):1316–1324, 2010. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181da3b0f