Портосистемная энцефалопатия – это нейропсихиатрический синдром, который может развиться у пациентов с заболеваниями печени. Часто она связана с высоким содержанием белка в кишечнике или с острым метаболическим стрессом (например, желудочно-кишечным кровотечением, инфекцией, электролитными нарушениями) у пациентов с портосистемным шунтированием. Симптомы в основном психоневрологического характера (например, спутанное сознание, астериксис, кома). Диагноз ставится основании клинических проявлений. Лечение обычно направлено на устранение провоцирующей причины, рекомендуется пероральный прием лактулозы и невсасывающихся антибиотиков, таких как рифаксимин.
(См. также Структура и функции печени и Обследование пациента с расстройством печени).
Портосистемная энцефалопатия лучше отражает патофизиологию, чем печеночная, но все 3 термина используются взаимозаменяемо.
Этиология портосистемной энцефалопатии
Портосистемная энцефалопатия может развиться при фульминантном гепатите вследствие инфицирования вирусами гепатитов, применении лекарств или воздействие токсинов, но чаще она наблюдается при циррозе или других хронических заболеваниях, когда выраженные портосистемные коллатерали формируются в результате портальной гипертензии. Энцефалопатия также может возникать после наложения портостистемных анастомозов, например при хирургических анастомозах, связывающих портальную и полую вены (портокавальное шунтирование, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование [TIPS]).
Провоцирующие факторы
У пациентов с хроническим заболеванием печени острые эпизоды энцефалопатии обычно вызываются обратимыми причинами. Наиболее часты следующие:
метаболический стресс (например, инфекция, электролитный дисбаланс, особенно гипокалиемия, обезвоживание, использование мочегонных препаратов);
Состояния, вызывающие повышение содержания белка в кишечнике (например, желудочно-кишечное кровотечение, высокопротеиновая диета);
неспецифические церебральные депрессанты (такие как алкоголь, седативные средства, анальгетики)
Патофизиология портосистемной энцефалопатии
При портосистемном шунтировании всасывающиеся продукты, которые в ином случае были бы детоксифицированы печенью, попадают в системную циркуляцию и достигают головного мозга, вызывая токсичность, в частности, воздействуя на кору. Вещества, оказывающие токсический эффект на мозг, не полностью изучены. Аммиак – продукт переваривания белка, является важной субстанцией, но другие факторы (например, изменения в мозговых бензодиазепиновых рецепторах и в нейротрансмиссии за счет гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) также могут оказывать свое действие). Уровни ароматических аминокислот в сыворотке обычно высоки, а разветвленных аминокислот – низки, но эти колебания, вероятно, не вызывают энцефалопатию.
Симптомы и признаки портосистемной энцефалопатии
Симптомы и признаки энцефалопатии протекают зачастую в несколько последовательных стадий (см. таблицу Клинические стадии портосистемной энцефалопатии).
Клинические стадии портосистемной энцефалопатии
Стадия | Сознание и поведение | Нейромышечная функция |
|---|---|---|
0 (субклиническая) | Бессимптомное уменьшение когнитивных способностей | Нет |
1 | Нарушение сна Нарушение концентрации Депрессия, тревожность или раздражительность | Монотонный голос Тремор Плохой почерк Конструктивная апраксия |
2 | Сонливость Дезориентация Плохая кратковременная память Несдержанное поведение | Атаксия Дизартрия Хлопающий тремор (астериксис) Автоматизм (зевание, моргание, сосательные движения) |
3 | Сонливость Спутанность сознания Амнезия Ярость, паранойя или другое странное поведение | Нистагм Ригидность мышц Гиперрефлексия или гипорефлекция |
4 | Кома | Расширенные зрачки Окулоцефальные или окуловестибулярные рефлексы Децеребрационная ригидность |
Клинические симптомы обычно появляются при умеренном нарушении функции мозговой деятельности. Конструктивная апраксия, при которой пациент не может воспроизвести простой дизайн (например, сложить или повторить звезду), развивается рано. Могут появиться возбуждение и мания, но это бывает нечасто. Астериксис – это характерный хлопающий тремор, который проявляется при вытянутом положении рук пациента с тыльным разгибанием кистей. Неврологические нарушения обычно симметричны. Неврологические признаки при коме чаще всего отражают билатеральную диффузную дисфункцию полушарий. Признаки поражения ствола мозга развиваются только при глубокой коме, часто в течение часов или дней перед смертью. Кисло-сладкое дыхание (печеночный запах) может ощущаться вне зависимости от стадии энцефалопатии.
Диагностика портосистемной энцефалопатии
Клиническая оценка
Часто проводятся дополнительные тесты, включая психометрическое тестирование, измерение уровней аммиака, электроэнцефалография (ЭЭГ) или их комбинация
Исключение других заболеваний
Диагноз в основном опирается на клиническую картину, но тестирование может оказать помощь
Психометрическое тестирование может выявить тонкую нейропсихиатрическую патологию, что помогает диагностировать энцефалопатию на ранних стадиях.
Обычно измеряется уровень аммиака.
При ЭЭГ обычно отмечается диффузная активность медленных волн даже при умеренной степени выраженности энцефалопатии.
Исследование спинномозговой жидкости необязательно, единственная характерная аномалия – это умеренное повышение белка.
Другие потенциально обратимые нарушения, вызывающие подобные проявления (например, инфекция, субдуральная гематома, гипогликемия, интоксикация), должны быть исключены. При диагностировании портосистемной энцефалопатии необходимо искать провоцирующие факторы.
Лечение портосистемной энцефалопатии
Лечение причины заболевания
Очистка кишечника с помощью оральной или ректальной лактулозы или орального полиэтилена гликоля 3350.
Назначение пероральных невсасывающихся антибиотиков, таких как рифаксимин и неомицин
Этиотропное лечение эффективно при умеренно выраженной энцефалопатии. Элиминация токсичных продуктов в кишечнике является следующей целью и осуществляется с помощью нескольких методов. Кишечник требуется очистить с помощью клизм, или, чаще, пероральным назначением сиропа лактулозы, который может вводится коматозным пациентам с помощью зонда. Синтетический дисахарид является осмотическим слабительным. Он также снижает рН в кишечнике и уменьшает фекальную продукцию аммиака. Начальная доза – 30–45 мл перорально 3 раза в день, необходимо добиваться мягкого стула 2–3 раза в день. В отличие от ранее существующей практики, ограничение количества потребляемого белка больше не является необходимым и может быть вредным, поскольку больные циррозом часто страдают от истощения. Прием пероральных невсасывающихся антибиотиков, таких как рифаксимин и неомицин, эффективен при печеночной энцефалопатии. Предпочтительнее обычно рифаксимин, так как неомицин – это аминогликозид, который ото- и нефротоксичен. Тем не менее, нет никаких доказательств того, что лечение, такое как применение лактулозы или рифаксимина, помогает облегчить течение энцефалопатии при острой печеночной недостаточности.
Седация усуглубляет энцелофапатию и, по возможности, ее следует избегать. При коме на фоне фульминантного гепатита правильное поддерживающее лечение и уход вместе с профилактикой и лечением осложнений повышают шанс выживания. При острой печеночной недостаточности для выведения аммиака показан гемодиализ. Кортикостероиды в высоких дозах, обменные гемотрансфузии и другие комплексные процедуры, призванные удалять циркулирующие токсины, не улучшают исход. Состояние пациентов ухудшается за счет фульминантной печеночной недостаточности, их может спасти только трансплантация печени.
Другие потенциальные методы лечения, вклю-чающие леводопу, бромокриптин, флумазенил, бензоат натрия, введение разветвленных аминокислот, кетоаналогов эссенциальных аминокислот и простагландинов, не имеют доказанной эффективности. С плазмофильтрующими системами (искусственная печень) связывают определенные ожидания, но они требуют дальнейшего исследования.
Прогноз при портосистемной энцефалопатии
При хронических заболеваниях печени элиминация провоцирующего фактора обычно снижает уровень энцефалолопатии без развития стойких неврологических последствий. У некоторых пациентов, особенно с портокавальными шунтами или трансяремным внутрипеченочным портосистемным шунтом (TIPS), требующих постоянной терапии, необратимые экстрапирамидальные симптомы или спастический парапарез развиваются редко. Кома (4-я стадия энцефалопатии), связанная с фульминантным гепатитом, фатальна приблизительно в 80% случаев, несмотря на интенсивную терапию; комбинация тяжелой печеночной недостаточности и портосистемной энцефалопатии часто заканчивается летальным исходом.
Основные положения
Портосистемная энцефалопатия – это нейропсихиатрический синдром, при котором портосистемное шунтирование дает возможность абсорбированным субстанциям, в нормальных условиях обезвреживающихся печенью, достигать головного мозга.
Клинические проявления включают в себя когнитивную и поведенческую дисфункцию (например, нарушения сознания, оглушение, кому) и нейромышечные расстройства (например, хлопающий тремор, атаксию, гиперрефлексию или гипорефлексию).
Диагноз портосистемной энцефалопатии преимущественно основывается на клинических признаках, обычно измеряется уровень аммиака в крови.
Исключаются другие, потенциально подлежащие лечению причины (например, субдуральная гематома, гипогликемия, интоксикация), проводится поиск триггеров для развития энцефалопии (например, инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, электролитных изменений).
Лечение как непосредственно самой энцефалопатии, так и вызвавшей ее причины заключается в очистке кишечника (с использованием перорально или ректально лактулозы или перорально полиэтиленгликоля 3350, или клизм) и назначением рифаксимина или неомицина перорально.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease 2014 Practice Guidelines
