У женщин может быть бесплодие, если яичники не высвобождают яйцеклетку каждый месяц, как это обычно происходит во время менструального цикла.
Овуляция может не происходить вообще или происходить нерегулярно, если некоторые гормоны не выделяются из головного мозга или яичников в нарушение обычного месячного цикла.
Женщины могут определить, происходит ли овуляция и когда она происходит, измеряя температуру тела или используя набор для прогнозирования овуляции в домашних условиях.
Врачи используют ультразвуковое исследование либо анализ крови или мочи для оценки проблем с овуляцией.
Для стимуляции овуляции могут использоваться лекарственные препараты, обычно кломифен или летрозол.
(См. также Общие сведения о бесплодии).
Овуляция — это выход яйцеклетки из яичника. Она обычно происходит в середине менструального цикла. Нормальный цикл занимает от 24 до 38 дней. У женщин частой причиной бесплодия является проблема с овуляцией.
Причины проблем с овуляцией
Женская репродуктивная система контролируется гормонами, вырабатываемыми областями головного мозга, включая гипоталамус (область головного мозга, которая координирует и контролирует гормональную активность) и гипофиз, а также яичниками. Гормональные взаимодействия, управляющие овуляцией и менструальным циклом, имеют следующую последовательность:
Гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ) высвобождается из гипоталамуса.
ГнРГ стимулирует гипофиз (также расположенный в головном мозге).
Гипофиз высвобождает лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ).
ЛГ и ФСГ (гормоны, контролирующими овуляцию) стимулируют яичники.
Яичники вырабатывают женские половые гормоны эстроген и прогестерон, которые управляют менструальным циклом.
Проблемы с овуляцией (выходом яйцеклетки) появляются тогда, когда одна из частей этой системы не функционирует должным образом. Овуляция может быть нарушена, если какой-либо из этих этапов или гормонов не соответствуют норме. На овуляцию также могут влиять нарушения в работе других гормональных желез, например, надпочечников или щитовидной железы.
Проблемы с овуляцией могут быть вызваны многими заболеваниями.
Наиболее распространенной причиной хронических проблем с овуляцией является:
синдром поликистозных яичников, который является причиной нерегулярных месячных, и часто также приводит к избыточному увеличению веса, угревой сыпи и/или избыточному оволосению тела (из-за избыточной выработки мужских гормонов яичниками).
К другим причинам проблем с овуляцией относятся:
чрезмерные физические упражнения;
некоторые лекарственные препараты (в том числе эстрогены и прогестины, а также некоторые антидепрессанты);
чрезмерная потеря веса;
В редких случаях причиной является преждевременная менопауза — когда запас яйцеклеток в яичниках оказывается низким в возрасте меньше среднего (средний возраст наступления менопаузы составляет 51 год).
У женщин с проблемами с овуляцией могут отсутствовать менструации (аменорея) или иметь место нерегулярные кровотечения, называемые аномальным маточным кровотечением.
Изменения во время менструального цикла
Менструальный цикл регулируется комплексным взаимодействием гормонов: лютеинизирующим гормоном, фолликулостимулирующим гормоном и женскими половыми гормонами эстрогеном и прогестероном. Менструальный цикл состоит из трех фаз:
Менструальный цикл начинается с менструального кровотечения (менструации), который определяет первый день фолликулярной фазы. В начале фолликулярной фазы наблюдаются низкие уровни эстрогена и прогестерона. В результате верхние слои утолщенного внутреннего слоя матки (эндометрия) распадаются и отторгаются, и начинается менструальное кровотечение. Примерно в это же время незначительно увеличивается уровень фолликулостимулирующего гормона, тем самым стимулируя развитие нескольких фолликулов в яичниках. Каждый фолликул содержит одну яйцеклетку. Далее в этой же фазе, по мере уменьшения уровня фолликулостимулирующего гормона, только один фолликул продолжает развиваться. Этот фолликул вырабатывает эстроген. По мере продолжения фолликулярной фазы возрастающий уровень эстрогена приводит к утолщению слизистой оболочки матки. Овуляторная фаза начинается с выброса лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Лютеинизирующий гормон стимулирует выход яйцеклетки (овуляцию), которая обычно происходит через 32–36 часов после начала выброса. Пик уровня эстрогена приходится на момент выброса, а уровень прогестерона начинает возрастать. Во время лютеиновой фазы уровни лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов снижаются. Разорванный фолликул закрывается после выхода яйцеклетки и образует желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Во время большей части этой фазы уровень эстрогена остается высоким. Прогестерон и эстроген стимулируют слизистую оболочку матки к утолщению, подготавливая ее таким образом к возможному оплодотворению. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, желтое тело дегенерирует и больше не вырабатывает прогестерон, уровень эстрогена снижается, верхние слои слизистой оболочки отслаиваются и отторгаются и начинается менструальное кровотечение (начало нового менструального цикла). |
Диагностика проблем с овуляцией
Отслеживание сроков менструальных циклов
набор для прогнозирования овуляции в домашних условиях;
иногда ежедневное измерение температуры тела;
Ультразвуковое исследование
Анализы крови или мочи
Врач просит женщину описать свои менструации (менструальный анамнез), включая частоту и продолжительность менструаций. На основании этой информации врач может определить, происходит ли у женщины овуляция.
Наборы для прогнозирования овуляции в домашних условиях являются наиболее точным методом, который можно использовать дома, но они не обладают 100 %-ной точностью, поэтому некоторые овуляции могут быть пропущены. Этот набор определяет повышение уровня лютеинизирующего гормона в моче за 24–36 часов до овуляции. Для получения более точного результата некоторые наборы также измеряют побочные продукты эстрогена. Анализ мочи проводится в течение нескольких дней подряд в середине менструального цикла.
Другой метод для определения того, происходит ли у женщины овуляция — ежедневное измерение женщиной своей температуры в покое (измерение базальной температуры тела). Обычно лучшим временем является период сразу после пробуждения и перед отходом ко сну. Понижение базальной температуры тела предполагает, что овуляция скоро должна произойти. По возможности она должна использовать термометр для измерения базальной температуры тела, предназначенный специально для женщин, пытающихся забеременеть, или же электронный либо ртутный термометр. Увеличение температуры на 0,5 °C и более обычно указывает на то, что недавно произошла овуляция. Однако этот метод требует много времени и не является надежным или точным.
Врач может точно определить, произошла ли овуляция, и момент ее наступления. Используются следующие методы
Ультразвуковое исследование
измерение уровня прогестерона в крови или уровня одного из его побочных продуктов в моче.
выраженное увеличение уровня прогестерона или продуктов его превращения указывают на то, что овуляция произошла.
Врач может выполнить и другие анализы, чтобы установить нарушения, которые привели к проблемам с овуляцией. Например, может быть измерен уровень тестостерона в крови для определения синдрома поликистозных яичников.
Лечение проблем с овуляцией
Лечение причины, если она выявлена;
препарат для стимуляции овуляции.
При выявлении основных заболеваний (например, синдрома поликистозных яичников или слишком высокого уровня пролактина) проводится их лечение.
Обычно овуляцию можно стимулировать такими лекарственными препаратами, как летрозол, кломифен или гонадотропины человека. Выбор определенного лекарственного препарата зависит от конкретной проблемы. Если причиной бесплодия является преждевременная менопауза, ни кломифeн, ни гонадотропин человека не смогут стимулировать овуляцию.
Летрозол
Летрозол часто является препаратом выбора, используемым для стимуляции овуляции, поскольку летрозол имеет меньше побочных эффектов, чем кломифен, другой широко используемый препарат для стимуляции овуляции. Наиболее распространенными побочными эффектами летрозола являются утомляемость и головокружение.
Летрозол является ингибитором ароматазы. Ингибиторы ароматазы блокируют продукцию эстрогенов. Они также используются для лечения рака молочной железы у женщин в менопаузе.
У женщин с синдромом поликистозных яичников и ожирением летрозол, возможно, с большей вероятностью стимулирует овуляцию, чем кломифен. У других женщин исследования не показали, что летрозол более эффективен, чем кломифен.
Прием летрозола начинается через несколько дней после начала менструации, женщина перорально принимает препарат в течение 5 дней. Если не происходит овуляция, в каждом цикле используется более высокая доза кломифена, до тех пор пока не произойдет овуляция или не будет достигнута максимально допустимая доза.
Летрозол назначают только после получения отрицательного результата анализа на беременность, так как при его приеме на ранних сроках беременности он может вызывать врожденные пороки развития.
Кломифен
Кроме того, врачи могут назначать кломифен. Кломифен наиболее эффективен, когда причиной проблем с овуляцией является синдром поликистозных яичников.
Через несколько дней после начала менструации женщина перорально принимает кломифен в течение 5 дней. Перед началом приема лекарственного препарата женщине обычно необходимо назначить гормоны, чтобы вызвать менструальное кровотечение. Обычно овуляция происходит через 5–10 дней после окончания приема кломифена, а менструация начинается через 14–16 дней после овуляции.
Если после лечения кломифеном менструация не начинается, следует сделать тест на беременность. Если беременность не наступила, то цикл лечения повторяется. В каждом цикле используется более высокая доза кломифена, до тех пор пока не произойдет овуляция или не будет достигнута максимально допустимая доза. Когда определена доза, стимулирующая овуляцию, женщина принимает эту дозу еще до 4 дополнительных циклов лечения. У большинства женщин беременность наступает к четвертому циклу, в котором происходит овуляция. Хотя после приема кломифена овуляция происходит у 75–80 % женщин, беременность наступает только у 40–50 % женщин. Примерно у 5 % женщин, забеременевших после приема кломифена, наступает беременность более чем 1 плодом (многоплодная беременность), обычно двойней.
Побочные эффекты кломифена включают приливы, вздутие живота, болезненность молочных желез, тошноту, нарушения зрения и головные боли.
Синдром гиперстимуляции яичников развивается менее чем у 1 % женщин, прошедших лечение кломифеном. При этом синдроме существенно увеличиваются яичники, и большое количество жидкости усиливает кровоток в брюшной полости. Этот синдром может быть опасен для жизни. Чтобы попытаться предотвратить его, врачи назначают минимальную эффективную дозу кломифена, а при увеличении яичников лекарственный препарат отменяется.
Кломифен назначают только после получения отрицательного результата анализа на беременность, так как при его приеме на ранних сроках беременности он может вызывать врожденные пороки развития.
Метформин
Для стимуляции овуляции врачи могут назначать некоторым женщинам метформин (лекарственный препарат, который также используется для лечения больных диабетом). Метформин часто назначается женщинам с синдромом поликистозных яичников, особенно тем, у кого также имеется ожирение (с индексом массы тела 30 или выше) и/или диабет либо преддиабет (уровень сахара в крови высокий, но недостаточно, чтобы считаться диабетом). Но даже у этих женщин в отношении стимуляции овуляции кломифен обычно более эффективен, чем метформин, и так же эффективен, как метформин в сочетании с кломифеном.
Гонадотропины человека
Если во время лечения кломифеном и летрозолом у женщины не происходит овуляция или не наступает беременность, то может проводиться гормональная терапия гонадотропинами человека, которые могут вводиться внутримышечно или подкожно. Гонадотропины человека содержат фолликулостимулирующий гормон и иногда лютеинизирующий гормон. Эти гормоны стимулируют созревание фолликулов в яичниках и тем самым делают возможной овуляцию. Фолликулы — это заполненные жидкостью полости, каждая из которых содержит яйцеклетку. С помощью ультразвукового исследования можно определить, когда фолликулы достигнут зрелости.
Затем, чтобы стимулировать овуляцию, женщине делают инъекцию другого гормона, хорионического гонадотропина человека. Хорионический гонадотропин человека вырабатывается во время беременности и похож на лютеинизирующий гормон, который в норме высвобождается в середине менструального цикла. Либо, чтобы вызвать овуляцию, можно использовать агонист гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), особенно у женщин с высоким риском синдрома гиперстимуляции яичников. Агонисты ГнРГ являются синтетическими формами гормона (ГнРГ), который вырабатывается организмом.
Если гонадотропины человека используются правильно, то более чем у 95 % женщин происходит овуляция, но только примерно у 50 % из них наступает беременность. У женщин, забеременевших после лечения гонадотропином человека, частота наступления многоплодной беременности составляет от 10 до 30 % случаев, и это преимущественно двойни.
Гонадотропины человека являются дорогостоящими и могут вызвать серьезные побочные эффекты, поэтому врачи внимательно следят за женщиной во время лечения. Примерно у 10–20 % женщин, прошедших лечение гонадотропином человека, развивается синдром гиперстимуляции яичников умеренной или тяжелой степени.
Если у женщины существует высокий риск многоплодной беременности или развития синдрома гиперстимуляции яичников, безопаснее не назначать ей лекарственный препарат для стимуляции овуляции. Но если необходимо вызвать овуляцию, применение агониста ГнРГ более безопасно, нежели использование хорионического гонадотропина человека.
Другие лекарственные препараты
Если гипоталамус не вырабатывает гонадотропин-высвобождающий гормон, можно использовать внутривенные инъекции синтетического варианта этого гормона (гонадорелина ацетата). Этот лекарственный препарат, как и естественный гормон, стимулирует выработку гипофизом гормонов, вызывающих овуляцию. При таком лечении риск гиперстимуляции яичников крайне низок, поэтому тщательного наблюдения не требуется. Однако этот лекарственный препарат не доступен в Соединенных Штатах Америки.
