Холестаз представляет собой уменьшение образования или оттока желчи. В результате в крови накапливается билирубин (гипербилирубинемия), что ведет к окрашиванию белков глаз и кожи в желтый или желтовато-зеленый цвет, которое называется желтухой.
Существует множество причин холестаза, в том числе инфекции, нарушение обмена веществ, генетические дефекты и препятствия оттоку желчи.
Наиболее частыми симптомами являются желтуха и темная моча.
Диагноз ставится на основании результатов анализов крови, визуализирующих исследований и иногда биопсии печени.
Лечение зависит от причины.
Билирубин — вещество желтого цвета, которое образуется при разрушении гемоглобина (входит в состав эритроцитов, переносящих кислород) в результате нормального процесса замены старых или поврежденных эритроцитов.
Билирубин переносится кровью в печень, где перерабатывается таким образом, что может выделяться из печени в составе желчи (пищеварительной жидкости, которую вырабатывает печень). Обмен билирубина в печени предполагает присоединение его к другому химическому веществу в рамках процесса, называемого конъюгацией.
Преобразованный билирубин в желчи называется конъюгированным билирубином.
Непреобразованный билирубин называется неконъюгированным билирубином.
Желчь выделяется через желчные протоки в начальный отдел тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку). Если билирубин не может достаточно быстро перерабатываться печенью и выделяться через желчные протоки, он накапливается в крови (гипербилирубинемия). При избыточном количестве билирубина он накапливается в коже, белках глаз и других тканях, окрашивая их в желтый цвет (желтуха).
При холестазе клетки печени перерабатывают билирубин надлежащим образом, но отток желчи нарушен в каком-то месте между клетками печени двенадцатиперстной кишкой. Это ведет к повышению уровня конъюгированного билирубина в крови и уменьшению количества желчи, попадающей в тонкий кишечник.
Еще одним эффектом нарушения выделения желчи в тонкий кишечник является нарушение процесса пищеварения. Желчь имеет большое значение для процесса пищеварения, поскольку она помогает организму всасывать жиры и жирорастворимые витамины A, D, E и K. При недостаточном количестве желчи в тонком кишечнике нарушается процесс всасывания жиров, что может привести к дефициту витаминов, неадекватному питанию и неспособности расти и набирать вес.
Изображение печени
Причины холестаза у новорожденных
Причинами холестаза у новорожденных могут быть:
атрезия желчных протоков (закупорка желчных протоков);
кисты желчных протоков;
инфекция;
иммунное заболевание;
Нарушения обмена веществ
генетические дефекты;
токсические поражения.
Атрезия желчных протоков — это закупорка желчных путей, которая возникает у плода приблизительно в конце беременности или на протяжении первых нескольких недель жизни. У доношенных младенцев она встречается чаще, чем у недоношенных младенцев или новорожденных. У больных младенцев желтуха развивается обычно на протяжении первых нескольких недель жизни.
Желчные кисты или кисты желчных протоков — это увеличение участков желчных протоков. Эти редкие кисты обычно вызваны врожденным пороком в месте соединения желчного протока и протока поджелудочной железы (см. рисунок Изображение печени). Кисты желчных протоков чаще встречаются у младенцев, страдающих поликистозной болезнью почек (ПБП). ПБП — это наследственное заболевание, вызывающее образование кист в почках.
К холестазу у новорожденных могут привести инфекции. Некоторыми возбудителями являются:
Вирусы: В том числе цитомегаловирус, вирус простого герпеса и краснухи
Бактерии: Чаще всего инфекция мочевыводящих путей и/или инфекция кровотока (сепсис), вызванные кишечной палочкой (Escherichia coli) или стрептококком группы B
Паразиты: В том числе токсоплазмоз
Гестационное аллоиммунное поражение печени — это заболевание, которое возникает до рождения. При этом заболевании антитела матери проходят через плаценту и атакуют печень плода.
Существует большое количество нарушений обмена веществ, которые вызывают холестаз, в том числе дефицит альфа-1 антитрипсина, галактоземия, тирозинемия, дефекты образования желчных кислот и нарушения окисления жирных кислот. Эти заболевания возникают, когда у новорожденного отсутствует фермент, необходимый для расщепления некоторых веществ, что позволяет токсическим веществам накапливаться и поражать печень.
Холестаз у новорожденных могут вызывать генетические дефекты, например, синдром Алажиля и кистозный фиброз. Генетические дефекты и другие мутации генов могут нарушать нормальную выработку и выделение желчи, что приводит к холестазу.
Токсические причины включая использование внутривенного питания (парентеральное питание) у глубоко недоношенных новорожденных или у младенцев, страдающих синдромом короткого кишечника. В последние годы центры начали использовать для парентерального питания другой вид жиров, что, по-видимому, уменьшило риск холестаза.
Синдром неонатального гепатита — термин, используемый для описания воспаления печени новорожденных, причина которого не установлена. Этот диагноз ставится все реже в связи с наличием усовершенствованных анализов, которые могут установить точную причину.
Симптомы холестаза у новорожденных
Симптомы холестаза обычно развиваются в течение первых 2 недель жизни новорожденного. У детей первого года жизни с холестазом присутствует желтуха и, часто, темная моча, светлый кал и/или увеличение печени. Накопление билирубина в коже вызывает зуд, что способствует раздражительности детей первого года жизни.
Поскольку у детей первого года жизни с холестазом может иметь место недостаточное всасывание жиров и витаминов, они могут плохо расти.
При прогрессировании заболевания печени могут развиваться другие проблемы, например, увеличение размеров живота в результате скопления жидкости в брюшной полости (асцит) и кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, вызванное увеличением вен пищевода (варикозное расширение вен пищевода).
Диагностика холестаза у новорожденных
анализы крови.
Визуализирующие исследования
в некоторых случаях — биопсия печени.
Более высокое, чем в дальнейшем, содержание билирубина в крови (гипербилирубинемия) в первую неделю жизни присутствует практически у всех новорожденных. Эта желтуха (физиологическая желтуха) исчезает на протяжении одной или двух недель, при этом уровень билирубина возвращается к норме.
Младенцам, у которых желтуха сохраняется после возраста 2 недель, врачи назначают анализ крови, чтобы увидеть, каким из видов билирубина вызвано повышение — конъюгированным или неконъюгированным. Высокий уровень конъюгированного билирубина указывает на нарушение функции печени и возможный холестаз. Высокий уровень неконъюгированного билирубина не вызван нарушением функции печени. Если результаты анализа указывают на наличие холестаза, детям проводят дополнительные анализы крови для выявления воспаления печени и нарушения ее функции (см. Анализы крови для оценки функции печени). Для выявления причины холестаза врачи проводят другие анализы.
Врачи проводят ультразвуковое исследование брюшной полости для оценки размера печени, а также для получения изображения желчного пузыря и общего желчного протока. При проведении другого вида визуализирующего обследования под названием холесцинтиграфия (гепатобилиарная сцинтиграфия или сканирование) врачи вводят ребенку первого года жизни в вену радиоактивное вещество. После этого они наблюдают за движением радиоактивного вещества по мере его выделения печенью и поступления в желчный пузырь, и через желчные протоки в двенадцатиперстную кишку. В специализированных медицинских центрах иногда проводят рентгенологическое исследование другого типа, называемое эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ), которое позволяет врачам осмотреть желчные протоки и желчный пузырь.
Если врачи не могут установить причину, они берут образец печени ребенка для дальнейшего изучения (биопсия). Биопсия может быть проведена одновременно с интраоперационной холангиографией, которая предполагает введение вещества, видимого в рентгеновских лучах, непосредственно в желчный пузырь, что помогает более четко определить состояние желчных протоков, или без нее.
Лечение холестаза у новорожденных
Лечение конкретной причины.
Поддерживающая терапия, в том числе надлежащее питание.
Лечение причины
Лечение детей с атрезией желчных протоков проводят с помощью хирургической процедуры под названием «портоэнтеростомия» (операция Касаи). В идеале эту процедуру следует проводить на протяжении первых 1–2 месяцев жизни. В ходе этой процедуры участок тонкой кишки присоединяют к участку печени, таким образом желчь может выделяться в тонкую кишку. Даже при выполнении этой процедуры и оптимальном уходе большинство младенцев в конечном итоге нуждаются в трансплантации печени.
Некоторые нарушения обмена веществ, например, галактоземия, поддаются лечению. Лечение галактоземии проводят путем исключения из диеты ребенка первого года жизни молока и молочных продуктов (содержащих сахар галактозу). Как правило, детям дают соевую смесь.
Лечение детей с гестационным аллоиммунным поражением печени могут проводить с помощью внутривенного введения иммуноглобулинов (антител, полученных из крови людей с нормальной иммунной системой) или путем взятия большого количества крови ребенка и замены ее с помощью переливания крови (обменное переливание крови).
Поддерживающая терапия
Важно обеспечить надлежащее питание и применять биологически активные добавки при любом дефиците витаминов A, D, E и K. У детей первого года жизни с холестазом, как правило, нарушено всасывание жиров, таким образом, использование смесей, содержащих специальный жир (среднецепочечный триглицерид), улучшает всасывание жиров и рост. Некоторые дети первого года жизни не в состоянии выпивать достаточное количество смеси для нормального роста и им может потребоваться применение концентрированной смеси, содержащей большее количество калорий на единицу объема.
Для облегчения зуда, усиления выделения желчи и улучшения состояния печени новорожденным без атрезии желчных путей можно давать урсодезоксихолевую кислоту.
Прогноз при холестазе у новорожденных
Прогноз может быть абсолютно разным. В зависимости от причины дети первого года жизни могут полностью выздоравливать или у них может развиваться печеночная недостаточность либо цирроз печени (рубцевание печени).
Атрезия желчных протоков может привести к прогрессирующему усугублению заболевания печени даже при надлежащей диагностике и лечении. Дети первого года жизни, не получающие лечения, часто умирают в результате печеночной недостаточности не доживая до 1 года.
Холестаз, вызванный парентеральным питанием, исчезнет сам по себе, если парентеральное питание будет прекращено до того, как у ребенка первого года жизни разовьется тяжелое заболевание печени. Если внутривенное питание нельзя отменить, то для облегчения холестаза можно использовать другой состав, содержащий рыбий жир.
При гестационном аллоиммунном поражении печени, если не начать лечение рано, прогноз, как правило, неблагоприятный.
