Трансплантация — это удаление живых, функционирующих клеток, тканей или органов из одного организма и их последующая пересадка в тот же или другой организм.
Наиболее распространенный тип трансплантации — это переливание крови. Переливание крови используется для лечения миллионов пациентов каждый год. Обычно трансплантация относится к пересадке органов (трансплантаты цельных органов) или тканей.
Трансплантаты могут состоять из:
собственных тканей человека;
тканей идентичного близнеца, чьи гены точно соответствуют генам человека, которому они будут пересажены;
тканей другого лица, чьи гены не совсем соответствуют таковым у человека, которому они будут пересажены;
в редких случаях ткани, полученные у других видов (например, свиньи).
Пересаженные ткани могут быть:
клетками, как при трансплантации стволовых клеток;
частью органа, как при некоторых пересадках печени или пересадках легких;
целых органов, как при трансплантации сердца или почек;
нескольких видов тканей (так называемые композитные трансплантаты).
Трансплантация органа, в отличие от переливания крови, является серьезным хирургическим вмешательством с применением препаратов для подавления иммунной системы (иммунодепрессантов, включая кортикостероиды) и возможностью инфицирования, отторжения пересаженного органа и возникновения других серьезных осложнений, включая смерть. Однако для пациентов с отказавшим жизненно важным органом его трансплантация может оказаться единственным шансом на выживание.
Некоторые операции, например, трансплантация кисти или лица, могут значительно улучшить качество жизни пациента, но они проводятся не для сохранения жизни. Эти операции имеют те же риски, что и трансплантация органа. Это узкоспециализированные операции, которые проводятся нечасто, но больше не считаются экспериментальными.
Доноры для трансплантации
Донор тканей или органов может быть:
живым человеком, связанным или не связанным родственными отношениями с получателем трансплантата;
лицом, которое недавно умерло (умерший донор).
Ткани и органы, полученные от живых доноров более предпочтительны, поскольку они обычно более здоровы. Стволовые клетки (из костного мозга, пуповинной крови или венозной крови) и почки — это ткани, которые чаще всего берут у живых доноров. Обычно почку можно безопасно взять у донора, поскольку организм имеет две почки и способен нормально функционировать даже с одной почкой. Живые доноры также могут предоставить только часть печени, легкое или поджелудочную железу. Органы, полученные от живых доноров, обычно пересаживаются в течение нескольких минут после изъятия. В США оплата донорства органа является незаконной, но разрешается оплачивать предоставление клеток или тканей.
Некоторые органы, например, сердце, невозможно получить от живого донора.
Органы умерших доноров обычно берут у людей, которые ранее согласились пожертвовать свои органы. Во многих штатах люди могут указать свои пожелания относительно донорства органов в водительских правах, хотя врачи также обращаются к родственникам, даже если статус донора указан в правах. Разрешение на донорство также можно получить у ближайшего родственника скончавшегося лица, если пожелания этого лица неизвестны. Умершие доноры могут быть здоровыми людьми, попавшими в серьезную аварию, а также скончавшимися от заболевания, которое не затрагивает пожертвованный орган. Врачи не учитывают возможность донорства органов, принимая решение и рекомендуя отключение от систем жизнеобеспечения смертельно больных пациентов или лиц со смертью головного мозга.
Один умерший донор может предоставить органы нескольким пациентам. Например, один донор мог бы предоставить две роговицы, поджелудочную железу, две почки, два сегмента печени, два легких, тонкий кишечник и сердце. Когда люди умирают, органы быстро разрушаются. Некоторые органы вне организма сохраняют жизнеспособность лишь в течение нескольких часов. Другие органы могут сохранять жизнеспособность несколько дней, если их поместить в холод.
Знаете ли Вы, что...
|
Подбор и распределение органов
В США существует национальная организация (Служба обеспечения донорскими органами), которая подбирает доноров и реципиентов для трансплантации посредством компьютерной базы данных. В эту базу данных включены все пациенты из списка ожидания на пересадку наряду с информацией об их типах крови и тканей, расстоянии до больницы, где находится донор, и степени тяжести их заболевания. Другая информация включает в себя информацию о том, какой орган требуется человеку. При наличии органа информация вводится в базу данных и подбирается соответствие. Органы распределяются после того, как будут соблюдены критерии пересадки определенного типа органов.
Скрининг перед трансплантацией
Поскольку трансплантация является рискованной процедурой, а донорские органы немногочисленными, реципиентов проверяют на наличие факторов, которые могут повлиять на вероятность успешности операции.
Совместимость тканей
Обычно иммунная система атакует инородную ткань, включая трансплантаты. Эта реакция называется отторжением. Отторжение начинается, когда иммунная система распознает определенные инородные молекулы на поверхности клетки. Молекулы на поверхности клеток называются антигенами.
При переливании крови отторжения можно относительно легко избежать, поскольку эритроциты имеют только три основных антигена на поверхности. Эти антигены определяют тип крови и называются A, B и Rh. Врачи проводят тест, чтобы убедиться в полном соответствии антигенов донорской крови и крови реципиента.
Однако в трансплантации органов участвует множество антигенов. Эти антигены называются лейкоцитарными антигенами человека (HLA) или главным комплексом гистосовместимости (ГКГС). Они находятся на поверхности каждой клетки организма. Каждый человек имеет уникальные HLA, которые определяют тип ткани. В идеале тип ткани донора точно соответствует типу ткани реципиента. Однако идеальное соответствие HLA является редким случаем, а некоторые пациенты слишком слабы, чтобы ждать полностью совместимого донора. В подобных ситуациях врачи иногда используют донорскую ткань, которая является не точным, но близким соответствием. Близкое соответствие HLA донора и реципиента снижает вероятность и степень тяжести отторжения и улучшает отдаленные результаты. Однако учитывая высокую эффективность терапии иммунодепрессантами, степень соответствия оказывает менее значительное воздействие на успешность трансплантации.
Перед трансплантацией проводят анализ крови реципиента на наличие антител к тканям донора. Организм, возможно, выработал такие антитела в ответ на переливание крови, ранее пересаженный орган или беременность. При наличии этих антител трансплантация невозможна, поскольку возникнет немедленное тяжелое отторжение. Для удаления или подавления антител используются плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ), это позволяет провести трансплантацию даже при отсутствии близкого соответствия. (ВВИГ — это антитела, полученные из крови, взятые у людей с нормальной иммунной системой).
Обследование донора
Доноров обследуют на наличие рака и инфекций, которые могут передаваться при трансплантации. При обследовании на рак врачи тщательно изучают анамнез донора и внимательно проверяют орган в операционной во время его изъятия. Органы, пораженные раком, не используют для трансплантации. Решение об использовании или неиспользовании органов от донора, другой орган которого был ранее поражен раком, принимается после оценки вероятности наличия раковых клеток или их распространения на пересаживаемый орган.
Врачи выявляют большинство бактериальных инфекций, учитывая общее состояние здоровья донора; эти инфекции часто диагностируют и лечат даже до принятия решения о донорстве. При надлежащем лечении трансплантация органа является безопасной процедурой, хотя реципиенту могут назначить дополнительные антибиотики.
Для профилактики передачи вирусной инфекции, которая часто является скрытой, врачи проводят анализы на определенные вирусные инфекции. Эти инфекции включают цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирус гепатита В и С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирус Т-клеточного лейкоза человека (human T-cell lymphotropic virus, HTLV). Наличие у донора некоторых вирусных инфекций, например, инфекции ВИЧ, означает, что трансплантацию невозможно провести, если инфекция не поддается контролю. Другие вирусные инфекции, например, инфекции ЦМВ и ВЭБ, и, с недавнего времени, инфекции, вызванные вирусом гепатита С, не являются препятствием для трансплантации, но после нее реципиент должен будет принимать противовирусные препараты.
В дополнение к полной оценке физического здоровья, живые доноры также проходят комплексную психосоциальную оценку на предмет психических проблем и курения в прошлом и в настоящее время, употребления алкоголя или злоупотребления психоактивными веществами, способности понимать риски донорства и предоставить информированное согласие без принуждения, а также на наличие достаточных ресурсов и поддержки во время выздоровления.
Обследование реципиента
Также проводится обследование реципиентов на наличие рака и инфекций, выполняется оценка общего состояния их здоровья. Поскольку во время трансплантации реципиенты получают иммунодепрессанты в больших дозах, пациентам с активными инфекциями или раком проводят трансплантацию только после того, как данные заболевания будут контролироваться или будут вылечены. Прием иммунодепрессантов может вызвать обострение инфекции или рака.
Трансплантат вряд ли приживется у пациентов со слабым здоровьем, некоторыми вирусными инфекциями или другими медицинскими проблемами в дополнение к нарушению функции органа, требующего трансплантации. Решение о трансплантации основано на особых обстоятельствах пациента, включая возраст.
Проводится психологическое обследование, поскольку прием препаратов на протяжении жизни, получение лечения и визиты последующего наблюдения для сохранения функции пересаженного органа требуют определенных усилий, и не все пациенты хотят или могут соответствовать этим требованиям. Кроме медсестер и врачей, психиатры и социальные работники помогают пациентам и их семьям понять, какие долгосрочные обязательства и трудности возникнут у этих пациентов и их семей при принятии трансплантата. Важна любая помощь, чтобы определить целесообразность трансплантации органа конкретному человеку.
Подавление иммунной системы
Даже если типы ткани близко совпадают, пересаженные органы, в отличие от перелитой крови, часто отторгаются, если не будут приняты меры для предотвращения их неприятия организмом. Отторжение возникает вследствие того, что иммунная система реципиента атакует пересаженный орган, который она считает инородным материалом. Отторжение может быть слабым и поддаваться простому контролю, либо может быть тяжелым и привести к разрушению пересаженного органа.
Отторжение обычно контролируется с помощью препаратов, которые называются иммунодепрессантами, они подавляют иммунную систему и способность организма распознавать и разрушать инородные вещества. При применении иммунодепрессантов пересаженный орган имеет больше шансов выжить.
Иммунодепрессанты следует принимать постоянно. Высокие дозы обычно необходимы только во время первых нескольких недель после трансплантации или во время эпизода отторжения. Затем назначаются более низкие дозы для профилактики отторжения (поддерживающая иммуносупрессивная терапия). Впоследствии может потребоваться дальнейшее снижение дозы иммунодепрессантов, если у реципиентов возникают серьезные инфекции или если препарат вызывает побочные эффекты, но снижение дозы иммунодепрессантов повышает риск отторжения.
При первом признаке отторжения врачи повышают дозу иммунодепрессанта, назначают или добавляют другой препарат этого класса.
Действие различных типов иммунодепрессантов направлено на различные части иммунной системы. Может использоваться комбинация из нескольких препаратов. Такие препараты, как кортикостероиды, подавляют иммунную систему в целом. Другие иным способом подавляют выработку и активность лейкоцитов. Лейкоциты помогают организму распознавать и разрушать инородные клетки, например, в пересаженном органе.
Препараты, используемые для профилактики отторжения трансплантата
Препарат | Возможные побочные эффекты* | Комментарии |
|---|---|---|
Кортикостероиды (сильные противовоспалительные препараты, которые подавляют иммунную систему в целом) | ||
Дексаметазон Преднизолон Преднизон | Повышенный рост волос на лице Отечность лица Слабая кожа Повышенное артериальное давление Высокий уровень сахара в крови (при сахарном диабете) Мышечная слабость Язвы желудка задержка жидкости в организме; | Внутривенное введение в высоких дозах во время трансплантации Постепенное снижение дозы до уровня поддерживающей пероральной терапии, обычно в течение неопределенного времени |
Поликлональные иммуноглобулины (антитела, направленные на определенные клетки иммунной системы) | ||
Антилимфоцитарный глобулин Антитимоцитарный глобулин | Тяжелые аллергические реакции (анафилактические реакции) с повышением температуры и ознобом, обычно возникающие после первой или второй дозы Иногда реакция на инородные белки препарата, вызывающая повышение температуры, сыпь и боль в суставах (сывороточная болезнь) Иногда проблемы с почками | Внутривенное введение Применение во время трансплантации с другими иммунодепрессантами, чтобы вводить их в более низких, безопасных дозах Применение во время эпизодов отторжения |
Моноклональные антитела (антитела, направленные на лейкоциты и подавляющие их†) | ||
Базиликсимаб | Наличие в анамнезе тяжелых аллергических (анафилактических) реакций | Внутривенное введение Применение во время трансплантации или эпизодов отторжения Единственное антитело этого типа, которое по-прежнему имеется |
Ингибиторы кальциневрина (препараты, подавляющие выработку и активацию лейкоцитов†) | ||
Циклоспорин | Чрезмерная волосатость (гирсутизм) Увеличение десен Повышенное артериальное давление Повышение уровня холестерина и других жиров Повышенный риск лимфомы Поражение почек Поражение печени Поражение нервов тремор. | Пероральный прием Применение во время трансплантации и для поддерживающей иммуносупрессивной терапии у пациентов, которым пересадили орган Применение в качестве монотерапии, либо в комбинации с другими препаратами для профилактики отторжения |
такролимус. | сахарный диабет; диарея; Подагра Выпадение волос головная боль; Повышенное артериальное давление Повышение уровня холестерина и других жиров Повышенный риск лимфомы бессонница; Поражение почек Поражение печени Тошнота Поражение нервов тремор. | Пероральный прием Применение во время трансплантации и для поддерживающей иммуносупрессивной терапии у пациентов, которым пересадили орган Применение во время эпизодов отторжения |
Рапамицины (препараты, подавляющие выработку и активность лейкоцитов†) | ||
Эверолимус Сиролимус | Накапливание жидкости (отек) в ногах анемия; Повышенное артериальное давление Повышение уровня холестерина и других жиров Поражение легких сыпь; Медленное заживание ран | Пероральный прием Использование в комбинации с кортикостероидами или циклоспорином в качестве поддерживающей терапии у пациентов с пересаженной почкой или печенью Эверолимус: применяется для профилактики отторжения пересаженной почки или печени |
Ингибиторы митоза (препараты, которые подавляют деление клеток и тем самым выработку лейкоцитов†) | ||
Азатиоприн | Утомляемость Повышенная температура и сыпь (реакция гиперчувствительности) Гепатит (редко) Низкое число лейкоцитов | Пероральный прием Применение во время трансплантации и для поддерживающей иммуносупрессивной терапии у пациентов, которым пересадили орган Частое использование в комбинации с низкими дозами ингибиторов кальциневрина |
Микофенолат | диарея; Повышенный риск лимфомы Низкое число лейкоцитов Тошнота Рвота | Пероральный прием Применение для поддерживающей иммуносупрессивной терапии у пациентов, которым пересадили орган Применение в комбинации с кортикостероидами и циклоспорином или такролимусом |
Ко-стимулирующий блокатор T-клеток (препарат, подавляющий активацию и пролиферацию лейкоцитов)† | ||
Белатацепт | Запор Головокружение головная боль; Повышенный голод Повышенный риск лимфомы Увеличение количества мочеиспусканий | В форме инъекции Применяется для профилактики отторжения пересаженных почек Повышает риск развития определенных вирусных инфекций и вирусных заболеваний У лиц, прошедших трансплантацию почки, которые подвержены повышенному риску повреждения почек, вызванному применением ингибиторов кальциневрина, используется редко |
* Все эти препараты повышают риск инфекций. Они также вызывают аллергические реакции, но у некоторых препаратов риск выше. | ||
† Лейкоциты помогают организму распознавать и разрушать инородные клетки. | ||
Беременность и пересадка органов
Многие иммунодепрессанты не безопасны для плода, поэтому трансплантацию нельзя проводить во время беременности. Однако некоторые женщины с пересаженным трансплантатом могут забеременеть и родить здорового ребенка, если функция трансплантированного органа стабильна. Врачи уделяют особое внимание корректировке доз иммунодепрессантов или смене препаратов у данных пациенток.
Осложнения после трансплантации
Осложнения, которые могут возникнуть после трансплантации, включают следующее:
Отторжение
Инфекции
Онкологические заболевания
Атеросклероз
Проблемы с почками
Подагра
Реакция «трансплантат против хозяина»
остеопороз.
Применение иммунодепрессантов может вызвать некоторые осложнения. Кроме подавления реакции иммунной системы на пересаженный орган, эти препараты также снижают способность иммунной системы бороться с инфекциями и разрушать раковые клетки. Поэтому реципиенты подвергаются повышенному риску развития инфекций и некоторых видов рака.
Отторжение
Отторжение, в случае его возникновения, часто начинается вскоре после трансплантации, либо может наблюдаться через несколько недель, месяцев или даже лет.
Симптомы отторжения зависят от пересаженного органа и времени отторжения. Острое отторжение возникает вскоре после трансплантации и приводит к появлению симптомов, которые могут включать повышение температуры, озноб, тошноту, усталость и внезапные перепады артериального давления. Хроническое отторжение обычно происходит позже и может приводить к постоянному слабоактивному повреждению донорского органа.
Инфекции
Несколько факторов повышают риск заражения получателей трансплантатов:
Хирургическое вмешательство;
применение иммунодепрессантов;
заболевания, ослабляющие иммунную систему (иммунодефицитные состояния);
проблемы с иммунной системой, вызванные нарушением функции органа, потребовавшим пересадки органа.
Инфекции, которые могут возникнуть у реципиентов, включают такие же инфекции, которые могут возникнуть у пациентов, перенесших операцию. Это инфекции хирургического поля или пересаженного органа, пневмония и инфекции мочевыводящих путей.
Реципиенты органов также подвержены риску нетипичных (оппортунистических) инфекций, которые поражают в основном пациентов с ослабленной иммунной системой. Оппортунистические инфекции могут быть вызваны:
бактериями (такими как Listeria или Nocardia);
вирусами (такими как цитомегаловирус, вирусом BK или вирусом Эпштейн-Барра);
грибками (такими как Pneumocystis jirovecii или Aspergillus);
паразитами (такими как Toxoplasma).
После трансплантации большинство пациентов принимают противомикробные препараты для профилактики инфекций. Через 6 месяцев риск инфекции возвращается на уровень, отмечаемый до трансплантации, приблизительно у 80% пациентов.
Онкологические заболевания
Некоторые виды рака чаще развиваются при длительном получении иммунодепрессантов, например, после пересадки органов. К таким злокачественным опухолям относятся некоторые типы рака кожи, лимфому, рак шейки матки и саркому Капоши.
Реципиенты получают такое же лечение, как и пациенты, которым не пересаживали орган. Но иногда во время лечения рака врачи отменяют прием иммунодепрессантов или уменьшают дозы.
Атеросклероз
Атеросклероз (жировые отложения в артериях) может возникнуть, поскольку некоторые иммунодепрессанты вызывают повышение уровня холестерина и других жиров (липидов). Эти жиры могут накапливаться в стенках артерий и снижать или блокировать кровоток, вызывая сердечный приступ или инсульт.
Атеросклероз обычно возникает приблизительно через 15 лет после пересадки почки.
Проблемы с почками
Проблемы с почками возникают приблизительно у 15–20 % пациентов с пересаженным органом, особенно с пересаженной тонкой кишкой. Снижается способность почек выводить продукты жизнедеятельности, которые накапливаются в крови.
Факторы, которые могут способствовать развитию проблем с почками, включают:
высокие дозы иммунодепрессантов (особенно циклоспорина и такролимуса);
физический стресс, связанный с операцией по пересадке.
Подагра
Подагра является распространенным явлением, особенно после пересадки сердца или почки. Она может проявляться в тяжелой форме и быстро прогрессировать, особенно если подагра уже была у пациентов до трансплантации или если они принимают циклоспорин или такролимус.
Реакция «трансплантат против хозяина»
Реакция «трансплантат против хозяина» возникает, когда лейкоциты (трансплантат) донора атакуют ткани реципиента (хозяина). Данное нарушение чаще всего возникает у реципиентов стволовых клеток, но также может наблюдаться у реципиентов печени или тонкой кишки.
Симптомы могут включать повышение температуры, сыпь, желтуху, рвоту, диарею, боль в области живота, потерю веса и повышенный риск инфекций. Такие реакции могут оказаться смертельными. Однако такие препараты как метилпреднизолон могут предотвратить или снизить степень тяжести реакции «трансплантат против хозяина» у реципиента.
Остеопороз и задержка роста
Использование иммунодепрессантов (особенно кортикостероидов) может привести к остеопорозу у людей, которые подвержены риску развития остеопороза перед трансплантацией. К этим людям относятся те, которые ведут сидячий образ жизни, употребляют табак и алкоголь или имеют заболевание почек.
У детей использование иммунодепрессантов может привести к задержке роста.
Врачи проводят тест на остеопороз у большинства пациентов до трансплантации. Иногда врачи назначают получателям пересаженных органов витамин D или препараты, которые предотвращают потерю костной массы (например, бисфосфонаты) для предотвращения потери костной ткани.
Осложнения донора
Живые доноры также подвержены риску осложнений. Некоторые из этих осложнений могут возникать после операции, например, инфекции и кровотечения. Другие осложнения зависят от того, какой орган был удален. Доноры также могут подвергаться риску эмоциональных и психических осложнений, поэтому врачи, занимающиеся трансплантацией, тщательно оценивают потенциальных доноров до того, как выбрать кого-либо в качестве донора.
Дополнительная информация
Ниже приведен ресурс на английском языке, который может быть полезным. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этого ресурса.
Служба обеспечения донорскими органами (United Network for Organ Sharing): Информация о том, как донорские органы подбираются для кандидатов на проведение трансплантации
