Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation
Consumer edition active

Болезнь Крона

(Гранулематозный илеит; гранулематозный илеоколит; регионарный энтерит)

Авторы:Aaron E. Walfish, MD, Mount Sinai Medical Center;
Rafael Antonio Ching Companioni, MD, HCA Florida Gulf Coast Hospital
Проверено/пересмотрено нояб. 2023
Просмотреть профессиональную версию
Основная информация

Болезнь Крона — воспалительное заболевание кишечника, при котором хроническое воспаление обычно поражает нижний отдел тонкого кишечника, толстый кишечник или их обоих, и может поражать любую часть пищеварительного тракта.

Ресурсы по теме

  • Несмотря на то, что точная причина неизвестна, ненадлежащим образом спровоцированная иммунная система может вызывать болезнь Крона.

  • Типичные симптомы включают хроническую диарею (которая иногда становится кровавой), спастические боли в животе, повышение температуры, потерю аппетита и снижение массы тела.

  • Диагноз основан на результатах колоноскопии, видеокапсульной эндоскопии и визуализирующих обследований, таких как рентгенографические исследования с помощью бариевой взвеси, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

  • Средств излечения болезни Крона нет.

  • Лечение направлено на облегчение симптомов и снижение воспаления, а некоторым людям необходимо хирургическое вмешательство.

(См. также Общие сведения о воспалительном заболевании кишечника (ВЗК)).

В прошедшие несколько десятилетий болезнь Крона во всем мире стала более распространенной. Однако она наиболее часто встречается среди людей североевропейского и англосаксонского происхождения. Она встречается с одинаковой частотой среди представителей обоих полов, часто поражает нескольких членов семьи и, по-видимому, более распространена среди людей, чьими предками были евреи-ашкенази. У большинства людей болезнь Крона развивается до 30 лет, обычно в возрасте от 14 до 24 лет. У некоторых людей первый приступ случается в возрасте от 50 до 70 лет.

Чаще болезнь Крона поражает последний отдел тонкой кишки (подвздошную кишку) и толстую кишку, но может наблюдаться в любой части пищеварительного тракта от рта до заднего прохода и даже в коже вокруг заднего прохода. Воспаление подвздошной кишки называется илеитом. Когда болезнь Крона поражает ободочную кишку, это называется колитом Крона. Болезнь Крона поражает

  • только тонкий кишечник (30 % людей);

  • только толстый кишечник (30 % людей);

  • как тонкий, так и толстый кишечник (40 % людей).

Прямая кишка обычно не поражена, в отличие от язвенного колита, при котором всегда происходит поражение прямой кишки. Однако инфекции и другие осложнения, развивающиеся вокруг заднего прохода, весьма обычны. Болезнь может поразить некоторые сегменты кишечного тракта, оставляя незатронутыми некоторые участки (называемые непораженными сегментами) между зонами поражения. Там, где болезнь Крона активна, в процесс обычно вовлечена вся толщина стенки кишечника.

Определение места расположения тонкого и толстого кишечника

Причина болезни Крона точно не известна, но многие исследователи полагают, что дисфункция иммунной системы заставляет кишечник слишком остро реагировать на факторы окружающей среды, пищевые или инфекционные агенты. У определенных людей может быть наследственная предрасположенность к этой дисфункции иммунной системы. Курение, по-видимому, способствует как развитию, так и периодическим обострениям (периодам обострения или приступам) болезни Крона. Пероральные контрацептивы могут увеличить риск развития болезни Крона.

По непонятным причинам люди, обладающие более высоким социально-экономическим статусом, могут иметь повышенный риск болезни Крона.

Согласно некоторым отчетам, люди, которых кормили грудью в младенческом возрасте, могут быть защищены от развития воспалительного заболевания кишечника, такого как болезнь Крона или язвенный колит.

Симптомы болезни Крона

Наиболее распространенными симптомами болезни Крона являются

  • Спастическая боль в брюшной полости

  • Хроническая диарея (иногда с присутствием крови, когда толстый кишечник сильно поражен)

  • лихорадка

  • Потеря аппетита

  • потеря веса;

Симптомы болезни Крона могут проявляться в течение нескольких дней или недель и могут проходить без лечения. Полное и долговременное выздоровление после однократного приступа происходит чрезвычайно редко. Болезнь Крона почти всегда обостряется через нерегулярные промежутки времени в течение жизни человека. Обострения могут быть легкими или тяжелыми, краткими или длительными. Тяжелые обострения могут привести к интенсивной, постоянной боли, повышению температуры и обезвоживанию.

Неизвестно, почему симптомы появляются и исчезают, что вызывает новые обострения или обусловливает их тяжесть. Рецидивирующее воспаление обычно появляется в той же области кишечника. Оно также может возникать на участках вблизи места хирургического удаления пораженного сегмента.

У детей боль в животе и диарея часто не являются основными симптомами и могут вообще не проявиться. Вместо этого основными симптомами могут быть медленный рост, воспаление суставов (артрит), повышение температуры или обусловленные анемией слабость и утомляемость.

Осложнения болезни Крона

К осложнениям болезни Крона относятся

Токсический колит является редким осложнением, которое может развиться, когда болезнь Крона поражает толстую кишку (ободочную кишку). Толстая кишка прекращает нормальные сокращения и расширяется, иногда приводя к перитониту. Людям может быть необходимо хирургическое вмешательство.

Рубцевание вследствие хронического воспаления может вызвать закупорку кишечника. Глубокие язвы, проникающие через стенку кишечника, могут служить причиной образования абсцессов, открытых свищей или перфораций. Свищи могут соединить две различных части кишечника. Свищи также могут соединить кишечник и мочевой пузырь или кишечник и поверхность кожи, особенно вокруг заднего прохода. Хотя свищи из тонкой кишки встречаются часто, широко открытые отверстия (перфорации) являются редкими. Трещины в коже заднего прохода наблюдаются часто.

Когда толстая кишка в значительной степени поражена болезнью Крона, часто наблюдается кровотечение из прямой кишки. После многих лет заболевания у людей с болезнью Крона увеличивается риск развития рака толстой кишки (злокачественной опухоли толстой кишки). Примерно у одной трети людей, у которых развилась болезнь Крона, наблюдаются проблемы вокруг заднего прохода, особенно свищи и трещины слизистой оболочки заднего прохода.

Болезнь Крона может привести к осложнениям со стороны других частей тела. Данные осложнения включают:

Когда болезнь Крона вызывает обострение желудочно-кишечных симптомов, у человека также может развиться следующее:

Даже когда болезнь Крона не вызывает обострения желудочно-кишечных симптомов, у человека может наблюдаться следующее, абсолютно вне связи с заболеванием кишечника:

Диагностика болезни Крона

  • Анализы крови и кала

  • Визуализирующие исследования

  • Колоноскопия

Врач может заподозрить болезнь Крона у человека с рецидивирующими спастическими болями в животе и диареей, особенно если в семейном анамнезе человека имеется болезнь Крона или проблемы, связанные с областью вокруг заднего прохода. Другие важные факторы при постановке диагноза могут включать воспаление суставов, глаз или кожи или медленный рост у ребенка. Врач может пальпировать опухоль или переполнение в нижнем отделе брюшной полости, чаще всего справа.

Анализы крови и кала

Никаких лабораторных анализов, которые позволили бы специфично идентифицировать болезнь Крона, не существует, но анализы крови могут показать анемию, аномально большое количество лейкоцитов, низкие уровни белка альбумина, а также другие признаки воспаления, такие как повышенная скорость оседания эритроцитов, или уровень С-реактивного белка. Врач также может назначить анализы для оценки функции печени.

Если присутствует диарея, врач может взять анализы кала, чтобы исключить определенные кишечные инфекции.

Визуализирующие исследования

Людям с сильной болью в животе и болезненностью проводят компьютерно-томографическое (КТ) сканирование или магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости. КТ или МРТ может показать закупорку, абсцессы или свищи, а также другие возможные причины воспаления брюшной полости (такие как аппендицит).

Людям, у которых симптомы рецидивировали в течение определенного периода времени, можно провести рентгенологическое исследование желудка и тонкого кишечника после приема жидкого бария (называется серийным рентгенологическим исследованием верхних отделов желудочно-кишечного [ЖК] тракта с пассажем через тонкую кишку) или провести рентгенологическое исследование после постановки бариевой клизмы (называется бариевая клизма). Более новые подходы включают КТ энтерографию или магнитно-резонансную энтерографию. Другим способом, который позволяет обследовать тонкую кишку, является видеокапсульная эндоскопия.

Колоноскопия

Людям, испытывающим небольшую боль и страдающим в основном от диареи, проводят колоноскопию (обследование толстой кишки с помощью гибкого зонда, используемого для визуального исследования) и биопсию (удаление образца ткани для исследования под микроскопом). Если болезнь Крона ограничена тонкой кишкой, то колоноскопия не позволит обнаружить заболевание, за исключением случаев, когда колоноскоп проводят через всю толстую кишку и в нижний отдел тонкой кишки, где чаще всего локализуется воспаление.

Язва при болезни Крона
Скрыть подробности
На данной фотографии показана небольшая язва (стрелка) в кишечнике в результате болезни Крона.
Фотографию любезно предоставили врачи Аарон И. Уолфиш (Aaron E. Walfish) и Рафаэль А. Чинг Компаниони (Rafael A. Ching Companioni).

Лечение болезни Крона

  • Противодиарейные препараты

  • Аминосалицилаты

  • Кортикостероиды

  • Иммуномодулирующие препараты

  • Биологические препараты

  • Низкомолекулярные препараты

  • Антибиотики;

  • Диета

  • Иногда хирургическое вмешательство

Многие виды лечения болезни Крона помогают уменьшить воспаление и облегчить симптомы.

Общие принципы ведения пациентов

Колики и диарею можно облегчить назначением лоперамида или лекарственного препарата, останавливающего спазмы в животе (идеально применять перед едой). Метилцеллюлоза или препараты подорожника иногда помогают предотвращать раздражение заднего прохода, делая кал более твердым. Людям следует избегать клетчатки во время обострений или при наличии кишечной непроходимости.

Важное значение имеют стандартные медицинские меры, особенно вакцинация и скрининг на онкологические заболевания.

Противодиарейные препараты

Эти лекарственные препараты, которые могут облегчить спазмы и диарею, включают дифеноксилат, лоперамид, дезодорированную спиртовую настойку опия и кодеин. Их принимают перорально, предпочтительно перед едой.

Аминосалицилаты

Аминосалицилаты являются лекарственными препаратами, используемыми для лечения воспаления, вызванного болезнью Крона. Сульфасалазин и родственные ему лекарственные препараты, такие как месаламин, олсалазин и балсалазид, относятся к аминосалицилатам. Эти лекарственные препараты могут подавить симптомы при появлении последних и уменьшить воспаление, особенно в толстой кишке. Обычно эти лекарственные препараты принимают внутрь. Месаламин также доступен в форме суппозиториев и растворов для клизм. Аминосалицилаты не столь эффективны при лечении тяжелых обострений.

Кортикостероиды

Кортикостероидные препараты, такие как преднизон, принимаемые перорально, могут существенно снизить повышение температуры и диарею, облегчить боль и болезненность в животе, улучшить аппетит и общее самочувствие. Однако длительное применение кортикостероидов вызывает побочные эффекты (см. боковую панель Кортикостероиды: применение и побочные эффекты). Обычно сначала принимают большие дозы, чтобы снять основное воспаление и облегчить симптомы, вызванные внезапными обострениями. Дозу затем уменьшают, и лекарственный препарат отменяют как можно скорее.

Другой кортикостероид, называемый будесонидом, имеет меньше побочных эффектов, чем преднизон, но его эффективность может не проявиться настолько же быстро, и он обычно предотвращает рецидивы только в пределах 6 месяцев. Будесонид можно применять перорально или в виде клизмы.

Как и в случае всех кортикостероидных препаратов, принимаемых перорально, доза кортикостероидных препаратов, вводимых в форме клизмы или пены (таких как гидрокортизон), постепенно снижается до полного прекращения.

Если заболевание переходит в тяжелую форму, человека госпитализируют, а кортикостероидные препараты вводят в вену (внутривенно).

Врачи назначают витамин D и кальциевые добавки всем людям, которые принимают кортикостероиды.

Иммуномодулирующие препараты

Азатиоприн и меркаптопурин являются лекарственными препаратами, которые снижают активность иммунной системы. Они эффективны у людей с болезнью Крона, которые не реагируют на другие лекарственные препараты, и особенно эффективны для поддержания длительных периодов ремиссии (периодов без симптомов). Они значительно улучшают общее состояние человека, уменьшают необходимость в кортикостероидных препаратах и часто излечивают свищи. Однако эти лекарственные препараты могут не давать эффекта в течение 1–3 месяцев и иметь потенциально серьезные побочные эффекты.

Наиболее распространенными побочными эффектами азатиоприна и меркаптопурина являются тошнота, рвота и общее ощущение болезни (недомогание). Врач тщательно контролирует появление других побочных эффектов, таких как аллергические реакции, угнетение костного мозга (контролируется посредством регулярного измерения белых клеток крови), воспаление поджелудочной железы (панкреатита) и иногда проблемы печени. У людей, которые принимают эти лекарственные препараты, повышен риск развития лимфомы (рака лейкоцитов) и некоторых видов рака кожи (контролируются регулярными обследованиями кожи).

Анализы крови, позволяющие обнаружить изменения активности одного из ферментов, который метаболизирует азатиоприн и меркаптопурин, и непосредственно измерять уровни метаболита, часто помогают врачу назначить безопасные и эффективные дозы лекарственного препарата.

Метотрексат, который вводят посредством инъекций или перорально один раз в неделю, часто помогает людям, организм которых не отвечает на лечение или которые не переносят кортикостероидные препараты, азатиоприн или меркаптопурин. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, выпадение волос, проблемы с печенью, почечную недостаточность и редко проблемы с легкими. Также может наблюдаться низкий уровень белых кровяных клеток (лейкоцитов), в связи с чем люди, принимающие метотрексат, могут стать уязвимыми к инфекциям. Метотрексат является тератогенным (опасным для плода) и в связи с этим не используется при беременности. Как женщины, так и мужчины, принимающие метотрексат, должны убедиться, что партнерша использует эффективный метод контрацепции (контроля над рождаемостью), такой как внутриматочное устройство (ВМС), имплантируемое контрацептивное средство или пероральный контрацептив. Менее эффективные методы контрацепции, такие как презервативы, спермициды, диафрагмы, шейные колпачки и периодическое воздержание, не приветствуются. Врачи назначают фолиевую кислоту для уменьшения побочных эффектов метотрексата.

Циклоспорин вводят посредством инъекций в больших дозах. Этот лекарственный препарат может помочь вылечить свищи, вызванные болезнью Крона, но его небезопасно использовать в течение длительного времени в связи с побочными эффектами, такими как проблемы с почками, инфекции и судорожные припадки.

Такролимус назначается перорально. Этот лекарственный препарат может помочь в лечении свищей, вызванных болезнью Крона. Побочные эффекты схожи с побочными эффектами циклоспорина.

Биологические препараты

Биологический препарат инфликсимаб является еще одним модификатором активности иммунной системы. Его получают из моноклональных антител к фактору некроза опухоли (ингибитор фактора некроза опухоли, или ингибитор ФНО). Инфликсимаб применяют в виде серии внутривенных инфузий. Этот лекарственный препарат можно применять при умеренной и тяжелой болезни Крона, не отвечающей на другие лекарственные препараты, для лечения людей со свищами и для поддержания ответа на лечение, когда заболевание трудно поддается терапии.

Побочные эффекты, которые могут возникать при приеме инфликсимаба, включают ухудшение существующей неконтролируемой бактериальной инфекции, реактивацию туберкулеза или гепатита В и повышение риска некоторых видов онкологических заболеваний. У некоторых людей наблюдаются такие реакции, как повышенная температура, озноб, тошнота, головная боль, зуд или сыпь во время инфузии (это называется инфузионными реакциями). До начала лечения инфликсимабом (или другими биологическими препаратами, такими как адалимумаб, цертолизумаб, ведолизумаб и устекинумаб) необходимо сдать анализы на туберкулез и вирусный гепатит В.

Адалимумаб также является ингибитором ФНО. Его назначают в виде серии инъекций под кожу (подкожные инъекции), и в связи с этим он не вызывает возможных инфузионных реакций на лекарственный препарат, вводимый в вену, такой как инфликсимаб. В месте инъекции возможны боль и зуд.

Цертолизумаб является еще одним ингибитором ФНО. Его вводят в виде ежемесячных подкожных инъекций. Этот лекарственный препарат действует аналогично и вызывает побочные эффекты, подобные эффектам инфликсимаба и адалимумаба.

Ведолизумаб и натализумаб являются лекарственными препаратами, которые (1) назначаются людям с болезнью Крона от умеренной до тяжелой степени, не ответившим на лечение другими иммуномодулирующими препаратами или (2) не способным переносить эти лекарственные препараты. Их наиболее серьезным побочным эффектом является инфекция. Натализумаб в настоящее время доступен только через программу ограниченного использования, так как он повышает риск смертельной инфекции головного мозга, именуемой прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ). Ведолизумаб обладает теоретическим риском ПМЛ, так как он относится к тому же классу лекарственных препаратов, что и натализумаб.

Устекинумаб — другой тип биологического препарата. Первую дозу вводят внутривенно, а затем выполняют подкожные инъекции каждые 8 недель. Побочные эффекты включают реакции в месте инъекции (боль, покраснение, отек), симптомы простуды, озноб и головную боль.

Рисанкизумаб используется для лечения болезни Крона от умеренной до тяжелой степени. Наиболее распространенными побочными эффектами являются головные боли, утомляемость, простуда и редкие кандидозные (дрожжевые) инфекции. Тяжелые аллергические реакции встречаются очень редко, но могут возникать кожные реакции в месте инъекции.

Упадацитиниб — это ингибитор Янус-киназы (JAK), принимаемый внутрь для лечения болезни Крона и язвенного колита. Наиболее распространенными побочными эффектами этого препарата являются угревая сыпь, фолликулит (инфекции волосяных фолликулов), инфекция верхних дыхательных путей, реакции гиперчувствительности, тошнота и боль в животе. Он также повышает риск образования сгустков крови, инфаркта миокарда и инсульта.

Биоаналоги — это биологические препараты, которые очень похожи на эталонный биологический препарат. Некоторые биоаналоги доступны в продаже.

Таблица
Таблица

Антибиотики широкого спектра действия и пробиотики

Часто назначают антибиотики, которые эффективны против многих типов бактерий. Антибиотик метронидазол является наиболее распространенным выбором для лечения абсцессов и свищей в области заднего прохода. Метронидазол может также облегчить не связанные с инфекцией симптомы болезни Крона, такие как диарея и кишечные колики. Однако при использовании в течение длительного времени метронидазол может повредить нервы, что приводит к ощущению покалывания в руках и ногах. Этот побочный эффект обычно исчезает, когда прекращается прием лекарственного препарата, но рецидивы болезни Крона после отмены метронидазола случаются часто.

Людям следует избегать употребления алкогольных напитков или продуктов, содержащих пропиленгликоль, при приеме метронидазола, а также минимум в течение 3 дней после завершения лечения метронидазолом.

Некоторые другие антибиотики, такие как ципрофлоксацин или левофлоксацин, могут использоваться вместо или в сочетании с метронидазолом. Рифаксимин, неабсорбируемый антибиотик, также иногда используется для лечения активной формы болезни Крона.

Некоторые бактерии естественны для организма и способствуют размножению «хороших» бактерий (пробиотиков). Ежедневное применение пробиотиков, таких как молочная бактерия (обычно содержащаяся в йогурте), может быть эффективным для предотвращения воспаления илеоанального кармана (воспаление резервуара, созданного во время хирургического удаления толстой кишки и прямой кишки).

Диета

Хотя некоторые люди утверждают, что определенные диеты помогают купировать болезнь Крона, диеты не продемонстрировали эффективности в клинических исследованиях. Лечебное питание может помочь детям расти быстрее, особенно если его давать ночью при кормлении через зонд. Иногда концентрированные питательные вещества вводят внутривенно для компенсации низкого всасывания питательных веществ, типичного для болезни Крона.

Хирургическое вмешательство

Большинству людей с болезнью Крона на определенной стадии их заболевания необходимо хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство необходимо, когда происходит обструкция кишечника или не заживают абсцессы или свищи. Операция по удалению пораженных сегментов кишечника может облегчить проявление симптомов на долгое время, но она не излечивает заболевание. Болезнь Крона обычно рецидивирует в местах, в которых соединяется остающийся кишечник, хотя применение нескольких методов медикаментозного лечения после хирургического вмешательства уменьшает эту тенденцию.

Почти половине людей в конечном счете требуется вторая операция. Следовательно, хирургическое вмешательство проводят, только если неэффективность медикаментозного лечения или определенные осложнения делают его необходимым. Однако большинство людей, которые перенесли хирургическое вмешательство, полагают, что качество их жизни стало лучше, чем до операции.

Поскольку курение увеличивает риск рецидива, особенно у женщин, врачи советуют бросить курить.

Общие принципы ведения пациентов

Людей с тяжелым заболеванием могут госпитализировать и назначить внутривенные жидкости для восполнения и поддержания жидкостей организма (восполнение потери жидкости). Некоторым людям с тяжелым кровотечением из прямой кишки может потребоваться переливание крови. Людям с хронической анемией может потребоваться пероральное или внутривенное введение препаратов железа.

Тяжесть проявления симптомов

У людей с симптомами легкой или умеренной степени первым лекарственным препаратом выбора является месаламин. Некоторые врачи вместо месаламина назначают антибиотики или же прописывают антибиотики тем людям, которым месаламин не помогает.

При симптомах умеренной или тяжелой степени назначают кортикостероиды (такие как преднизон или будесонид) перорально или внутривенно.

Людям, которым кортикостероиды не помогают, назначают другие лекарственные препараты, такие как азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат, инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, ведолизумаб, рисанкизумаб, упадацитиниб или устекинумаб. Может быть назначена комбинация этих лекарственных препаратов. Эти лекарственные препараты помогают большинству людей.

Если у человека обнаружена непроходимость, врачи проводят назогастральную аспирацию и вводят внутривенно жидкости. При проведении назогастральной аспирации зонд вводят через нос в желудок или тонкую кишку, и через зонд аспирируют жидкость для облегчения водянки брюшной полости.

Людям, у которых симптомы развились внезапно или у которых обнаружен абсцесс, жидкости и антибиотики вводят внутривенно в условиях стационара. Врачи дренируют абсцесс хирургическим путем или путем введения иглы под кожу и отсасывания жидкости.

Свищи

Пациентам со свищами вокруг заднего прохода (параректальные свищи) назначают метронидазол и ципрофлоксацин. Если эти лекарственные препараты не помогают людям в течение 3–4 недель, врачи могут назначить азатиоприн, меркаптопурин или биологические агенты. Альтернативным препаратом является циклоспорин, но свищи после лечения часто рецидивируют. Такролимус может помочь при лечении свищей, вызванных болезнью Крона. Люди обычно нуждаются в радикальном хирургическом вмешательстве, чтобы предотвратить рецидивы свищей.

Поддерживающие режимы

Для предотвращения рецидивов симптомов (то есть поддержания ремиссии) люди, которым требуется только аминосалицилат или антибиотик для достижения ремиссии, могут продолжать принимать эти лекарственные препараты. Людям, которые принимали комбинацию лекарственных препаратов, таких как азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат, инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, ведолизумаб, рисанкизумаб, упадацитиниб и/или устекинумаб, необходимо продолжать принимать эти лекарственные препараты для поддержания ремиссии. Людям, которых лечили кортикостероидами, следует постепенно снизить дозы. Для поддержания ремиссии им, возможно, потребуется, комбинация лекарственных препаратов, указанных здесь.

Во время ремиссии врачи следят за симптомами и проводят анализы крови. Не требуется проведение регулярных рентгенологических исследований или колоноскопии (за исключением людей, страдающих от болезни Крона в течение 7 или 8 лет или дольше).

Прогноз при болезни Крона

Никакого известного метода лечения болезни Крона не существует, для нее характерны периодические обострения симптомов. Обострения могут быть легкой или тяжелой степени, редкими или частыми. При надлежащем лечении большинство людей продолжают вести продуктивную жизнь. Однако примерно у 10 % людей, страдающих болезнью Крона, сама болезнь и ее осложнения приводят к инвалидизации.

Дополнительная информация

Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этих ресурсов.

  1. Американский фонд по борьбе с болезнью Крона и язвенным колитом (Crohn’s and Colitis Foundation of America): Общая информация о болезни Крона и язвенном колите, включая доступ к услугам поддержки

  2. Национальный институт диабета, расстройств пищеварения и заболеваний почек (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIDDK) — Болезнь Крона Общая информация о болезни Крона, включая информацию о научных и клинических исследованиях

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS

Ишиалгия

Авторы:Peter J. Moley, MD, Hospital for Special Surgery
Проверено/пересмотрено нояб. 2023
Просмотреть профессиональную версию

Ишиалгия (также называемая пояснично-крестцовой радикулопатией) — это боль вдоль седалищных нервов. Эти нервы идут от поясницы, через ягодицы и вниз по ногам, заканчиваясь чуть ниже колена.

  • К развитию ишиалгии могут привести грыжи межпозвоночного диска, осложнения остеоартрита, травмы или сужение позвоночного канала.

  • Ишиалгия может вызывать сильную боль, которая начинается от поясницы и распространяется через ягодицы вниз по задней поверхности ноги.

  • Диагноз ставится на основании результатов проведенного врачом обследования, а иногда на результатах визуализирующих исследований или электродиагностики.

  • Лечение включает меры по купированию боли и иногда хирургическое вмешательство.

Парные седалищные нервы являются самыми длинными и широкими нервами в организме. Они образованы несколькими корешками спинномозговых нервов, которые выходят из спинного мозга в поясничном отделе. Толщина каждого седалищного нерва близка к толщине пальца. Седалищный нерв проходит с каждой стороны тела от поясницы вдоль тазобедренного сустава, по ягодицам, ноге и достигает задней поверхности коленной ямки. Здесь седалищный нерв делится на несколько ветвей и переходит на стопу.

Боль, возникающая при сдавлении, ущемлении, воспалении либо поражении седалищного нерва или корешков спинномозговых нервов, образующих седалищный нерв (ишиалгия — боль по ходу седалищного нерва) может распространяться по ходу седалищного нерва до стопы (см. также Компрессия спинного мозга). Ишиалгия присутствует приблизительно у 5% людей с болями в пояснице.

У некоторых больных установить причину не удается. У других причиной может быть грыжа межпозвоночного диска, выросты костей, обусловленные остеоартритом, сужение позвоночного канала (стеноз позвоночного канала) или отек вследствие растяжения связки. В редких случаях ишиалгия возникает вследствие сдавления нерва, вызванного болезнью Педжета, поражения нерва вследствие сахарного диабета (диабетическая нейропатия), опухоли спинного мозга или скопления крови (гематома) или гноя (абсцесс). Некоторые пациенты особо подвержены развитию ишиалгии.

Ишиалгия

Седалищный нерв проходит с каждой стороны тела от поясницы вдоль тазобедренного сустава, по ягодицам и достигает задней поверхности коленной ямки. Здесь седалищный нерв делится на несколько ветвей и переходит на стопу. Боль, возникающая при ущемлении, воспалении либо поражении седалищного нерва или нервных корешков, образующих седалищный нерв (ишиалгия — боль по ходу седалищного нерва) может распространяться по ходу седалищного нерва до стопы.

Симптомы ишиалгии

Ишиалгия обычно поражает только одну сторону тела. Боль начинается от поясницы, распространяется через ягодицы вниз по задней поверхности ноги. Боль обычно жгучая, стреляющая или колющая. Боль, которая начинается в одном месте, но распространяется в другую, обычно вдоль хода нерва, называется иррадиирующей болью.

Ишиалгия может привести к ощущению покалывания, изнуряющей или стреляющей боли по ходу нерва. В ноге или стопе может ощущаться онемение или слабость. Боль усиливается при ходьбе, беге, подъеме по ступенькам, выпрямлении ноги, а также, в ряде случаев, кашле или вытягивании. Боль утихает при выпрямлении спины или подъеме в положение стоя.

При поражении конского хвоста (пучка нервов, идущих от нижней части спинного мозга в поясничном отделе), возможна потеря контроля над процессами опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Такие серьезные симптомы требуют немедленного медицинского вмешательства.

Диагностика ишиалгии

  • Обследование врачом

  • Иногда визуализирующие исследования, электродиагностика или оба метода

Диагноз ишиалгии обычно ставится на основании характерных болевых ощущений. Во время физикального осмотра врач проверяет силу и рефлексы.

Могут быть назначены другие обследования, если пациент предъявляет жалобы на слабость или онемение, либо если симптомы продолжаются более 6 недель. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) — это визуализирующие исследования, которые помогают врачам выявить патологию позвоночника, вызывающую ишиалгию. Обследования нервов и мышц (электродиагностика), например, исследования нервной проводимости и электромиография, могут помочь врачу выявить пораженный корешок спинномозгового нерва и степень тяжести поражения.

Профилактика ишиалгии

Предотвратить развитие ишиалгии не всегда возможно, но можно снизить риск с помощью следующего:

  • физические упражнения;

  • упражнения на укрепление и растяжение мышц;

  • поддержание нормальной массы тела;

  • поддержание правильной осанки;

  • соблюдение рекомендаций по безопасному подъему тяжестей.

Регулярные физические упражнения — это эффективный способ снизить риск развития ишиалгии. Целесообразны аэробные упражнения и специальные упражнения на развитие мышечной силы и растяжки.

Аэробные упражнения, например, плавание и ходьба, улучшают уровень общей физической подготовки и укрепляют мышцы.

Специальные упражнения на развитие мышечной силы и растяжки мышц стенки брюшной полости, ягодиц и спины (мышцы туловища), позволяют стабилизировать позвоночник и снизить растяжение дисков, амортизирующих позвоночник, и связок, удерживающих их.

Упражнения для развития мышечной силы включают наклоны таза и скручивания для укрепления брюшного пресса. В комплекс упражнений на растяжку входят растягивания путем подгибания коленей к груди. У некоторых больных упражнения на растяжку могут привести к усилению болей в спине, в связи с этим необходимо проявлять осторожность. Основное правило состоит в том, что любые упражнения, вызывающие или усиливающие боли в спине, необходимо прекратить. Упражнения необходимо повторять до тех пор, пока не будет чувствоваться слабое (но не предельное) утомление в мышцах. Дыхание имеет большое значение во время выполнения упражнений. Больным с болями в спине перед выполнением упражнений необходимо посоветоваться с врачом.

Упражнения для профилактики болей в пояснице

Наклоны таза

Примите положение лежа на спине, колени согнуты, пятки на полу, нагрузка на пятки. Прижмите спину к полу, напрягите ягодицы (приподнимите их приблизительно на половину дюйма [1 см] от пола) и напрягите мышцы брюшной стенки. Удерживайте такое положение, считая до 10. Повторите 20 раз.

Скручивания лежа

Примите положение лежа на спите, колени согнуты, ступни ног прижаты к полу. Сложите руки на груди. Напрягите мышцы брюшного пресса, медленно приподнимите плечи приблизительно на 10 дюймов (25 см) от пола, удерживая голову прямо (подбородок не должен касаться груди). Расслабьте мышцы брюшного пресса, медленно опустите плечи. Сделайте 3 подхода по 10 раз.

Растягивания с подтягиванием коленей к груди

Примите положение лежа на спине, выпрямитесь. Обе ладони поместите под одно колено и прижмите его к груди. Удерживайте положение, считая до 10. Медленно опустите ногу и повторите упражнение с другой ногой. Выполните упражнение 10 раз.

Физические упражнения также могут помочь поддерживать желаемую массу тела, поскольку избыточный вес повышает риск.

Правильная осанка в положении стоя, сидя и правильное положение во время сна снижает нагрузку на спину. Сутулости следует избегать. Сиденья стульев должны быть отрегулированы по высоте, чтобы стопы ровно стояли на полу, колени были слегка согнуты, а нижняя часть спины плотно прилегала к спинке стула. Если стул не обеспечивает опоры для поясницы, под нее можно подложить подушку. В положении сидя рекомендуется ставить ноги на пол, не класть ногу на ногу. Больным не следует стоять или сидеть в течение продолжительного времени. Если приходится долго стоять или сидеть, частая смена положения позволяет снизить нагрузку на спину.

Травму позвоночника можно предотвратить, овладев правильной техникой подъема предметов. Бедра должны располагаться ровно относительно плеч (т.е., не повернуты в сторону). Не следует нагибаться при почти выпрямленных ногах и тянуться руками к объекту, который необходимо поднять. При наклоне следует сгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах. Такой наклон позволяет удерживать спину выпрямленной, при этом руки достигают объекта, находясь с обеих сторон корпуса. Затем, удерживая объект ближе к корпусу, его поднимают за счет разгибания ног. При этом для поднятия объекта нагрузка ложится на ноги, но не спину. Подъем объекта выше уровня головы или поворот при подъеме повышает вероятность травмы спины.

Лечение ишиалгии

  • Меры для облегчения боли

  • иногда хирургическое вмешательство при сильной боли.

Часто боль проходит сама по себе. Если этого не происходит, можно попробовать некоторые методы обезболивания или хирургическое вмешательство. Целесообразна мягкая растяжка подколенных мышц после разогрева.

Меры для облегчения боли

Постельный режим длительностью от одного до двух дней может облегчить боль. Продолжительный постельный режим ослабляет мышцы кора и усиливает скованность, что ведет к ухудшению боли в спине и замедлению выздоровления. Состояние многих больных может улучшаться при сне на одном боку с подогнутыми коленями и уложенной между ними подушкой. Больным, которые спят лежа на спине, следует подкладывать подушку под колени. Пациенты могут по-прежнему спать на животе, если им так удобно.

Прикладывание холода (например, пузыря со льдом) или тепла (например, теплого компресса) или применение безрецептурных анальгетиков (например, ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП]) позволяет ослабить боль. Некоторым могут помочь лекарственные препараты, уменьшающие невропатическую боль, такие как габапентин, противосудорожные препараты или некоторые антидепрессанты. При сильной и сохраняющейся в течение длительного времени боли врач может назначить кортикостероиды внутрь или ввести их в эпидуральное пространство (между позвоночником и внешним слоем ткани, покрывающей спинной мозг).

Лечебная физкультура и растяжение задних мышц бедра после разогрева могут помочь облегчить мышечные спазмы. (См. также Профилактика).

Хирургическое вмешательство

В случаях, когда грыжа межпозвоночного диска приводит к стойкой или хронической ишиалгии, особенно если она сопровождается слабостью и/или потерей чувствительности, может возникнуть необходимость в хирургическом удалении выступающей части диска (дискэктомия) и, в ряде случаев, части позвонка (ламинэктомия). Обычно необходима общая анестезия. Часто для удаления выступающей части диска могут применяться методики микрохирургии, с небольшим надрезом и местной спинальной анестезией (при которой обезболивают определенный участок тела). Обычно для этой процедуры не требуется госпитализация. После проведения любой из указанных процедур большинство больных могут возобновить обычный режим деятельности через 6 недель — 3 месяца. Хирургическое вмешательство, как правило, приводит к более быстрому выздоровлению, чем лечение без хирургического вмешательства. Тем не менее, примерно через год или два, степень восстановления у пациентов, подвергавшихся и не подвергавшихся хирургическому вмешательству, примерно одинакова.

Людям с ишиалгией, вызванной другими заболеваниями, такими как стеноз поясничного отдела позвоночника или опухоль позвоночника, необходимы другие хирургические процедуры.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS