- Общие сведения о нарушениях сердечного ритма
- Лекарственные препараты для лечения нарушений сердечного ритма
- Электрокардиостимуляторы
- Кардиоверсия/дефибрилляция
- Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)
- Разрушение патологической ткани (абляция)
- Мерцание и трепетание предсердий
- Предсердная экстрасистолия
- Сердечные каналопатии
- Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия (пируэтная тахикардия)
- Синдромы удлиненного интервала QT
- Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (НЖТ, ПНЖТ)
- Нарушение функции синусового узла
- Фибрилляция желудочков
- Желудочковая экстрасистолия
- Желудочковая тахикардия
- Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ)
- Аритмогенные кардиомиопатии
- Общие сведения об сердечных блокадах
- Атриовентрикулярная блокада
- Блокада ножки пучка Гиса
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — заболевание, при котором при рождении присутствует дополнительное электрическое соединение между предсердиями и желудочками. У пациентов могут наблюдаться эпизоды очень быстрого сердцебиения.
Большинство предъявляет жалобы на ощущение сильного сердцебиения, а у некоторых развивается слабость или одышка.
Для установления диагноза используется электрокардиография.
Обычно эпизоды могут быть остановлены с помощью манипуляций, стимулирующих блуждающий нерв, который замедляет частоту сердечных сокращений.
(См. также Общие сведения о нарушениях сердечного ритма и Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия).
Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта является наиболее распространенным из заболеваний, обусловленных дополнительными (добавочными) проводящими путями между предсердиями и желудочками. Эти дополнительные пути повышают вероятность развития нарушений сердечного ритма (аритмий) с повышением частоты сердечных сокращений.
Аномальный путь, вызывающий синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, присутствует при рождении, однако вызванные им аритмии, как правило, становятся заметными только в подростковом возрасте или в возрасте около двадцати лет. Тем не менее, аритмия может возникнуть в течение первого года жизни, а может не проявляться до 60 лет.
Симптомы синдрома ВПУ
Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта является распространенной причиной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. В очень редких случаях этот синдром приводит к очень быстрой, угрожающей жизни ЧСС во время фибрилляции предсердий.
При развитии у новорожденных аритмии в связи с этим синдромом у них может появиться одышка, вялость, потеря аппетита или быстрая видимая пульсация в области грудной клетки. Может развиться сердечная недостаточность.
Как правило, если аритмия в связи с этим синдромом возникает у подростков или молодых людей в возрасте около 20 лет, она проявляется в виде эпизода сердцебиения с внезапным началом, часто на фоне физической нагрузки. Эпизод может длиться всего несколько секунд или может сохраняться в течение нескольких часов. У большинства людей очень быстрый ритм сердечных сокращений вызывает дискомфорт и тревогу. Отдельные люди могут упасть в обморок.
У пожилых людей эпизоды пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в связи с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта, как правило, вызывают больше симптомов, например, обморок, одышку и боли в груди.
Мерцательная аритмия и синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта
Мерцательная аритмия может быть особенно опасна для пациентов с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта. Дополнительный путь может проводить быстрые импульсы в желудочки с гораздо более высокой частотой, чем нормальный путь (через атриовентрикулярный узел). Это приводит к чрезвычайно быстрым сокращениям желудочка, что может представлять опасность для жизни. Кроме того, что при высокой ЧСС сердце работает весьма неэффективно, существует опасность прогрессирования такого чрезвычайно быстрого сердечного ритма до фибрилляции желудочков, которая в отсутствие немедленного лечения приводит к смерти.
Диагностика синдрома ВПУ
Электрокардиография
Поскольку при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта меняется картина электрической активации сердца, диагноз этого нарушения может быть поставлен с помощью электрокардиографии (ЭКГ), с помощью которой регистрируют электрическую активность сердца.
Лечение синдрома ВПУ
Манипуляции и лекарственные препараты для нормализации сердечного ритма
Иногда абляция
Эпизоды пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в связи с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта часто могут быть купированы с помощью одной из манипуляций, стимулирующих блуждающий нерв и, таким образом, замедляющих частоту сердечных сокращений. Манипуляции включают:
Напряжение, как при затруднении опорожнения кишечника
Массаж шеи чуть ниже угла нижней челюсти (стимуляция чувствительного участка сонной артерии, называемого карбидным синусом)
Погружение лица в миску с ледяной водой
Эти манипуляции наиболее эффективны при использовании вскоре после начала эпизода аритмии. При необходимости врачи могут научить пациентов выполнять эти манипуляции.
Если эти манипуляции не приносят эффекта, для купирования эпизода аритмии, как правило, вводят внутривенно лекарственные препараты, такие как верапамил, дилтиазем или аденозин. Чтобы предотвратить эпизоды ускорения сердечного ритма, затем могут быть назначены противоаритмические препараты для приема в течение всей жизни (см. таблицу Некоторые лекарственные препараты для лечения аритмий).
Новорожденным и детям в возрасте до 10 лет для подавления эпизодов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в связи с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта может быть назначен дигоксин. При этом взрослые, страдающие данным синдромом, не должны принимать дигоксин, поскольку он может облегчить проведение электрических сигналов по дополнительному пути и повысить риск прогрессирования мерцательной аритмии до фибрилляции желудочков. По этой причине дигоксин обычно отменяют до того, как пациенты с этим синдромом достигают половой зрелости.
Абляция
Разрушение дополнительного проводящего пути с помощью метода катетерной абляции (подведение энергии с использованием радиоволн, лазерных импульсов или высоковольтного электрического тока либо холода через катетер, введенный в сердце) эффективно у подавляющего большинства людей. Риск смерти во время процедуры составляет менее 1 на 1000. Абляция особенно целесообразна у молодых людей, которым в ином случае придется принимать противоаритмические препараты в течение всей жизни.
Дополнительная информация
Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что составители Справочника не несут ответственности за содержание этого ресурса.
Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association): Аритмия: Информация, которая поможет людям понять риски аритмии, а также информация о диагностике и лечении
- Обзор психических расстройства у детей и подростоков
- Обзор тревожных расстройств у детей и подростков (Overview of Anxiety Disorders in Children and Adolescents)
- Генерализованное тревожное расстройство у детей и подростков
- Тревожное расстройство, вызванное разлукой
- Социофобия у детей и подростков
- Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и связанные с ним расстройства у детей и подростков
- Соматические и ассоциированные с ними расстройства у детей
- Паническое расстройство у детей и подростков
- Агорафобия у детей и подростков
- Острые и посттравматические стрессовые расстройства (ОСР и ПТСР) у детей и подростков
- Депрессивные расстройства у детей и подростков
- Биполярное расстройство у детей и подростков
- Суицидальное поведение у детей и подростков
- Несуицидальное самоповреждение (NSSI) у детей и подростков
- Шизофрения у детей и подростков
- Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР)
- Расстройства поведения
Биполярное расстройство характеризуется чередованием периодов мании, депрессии и нормального настроения, каждый из которых длится от нескольких недель до месяцев за один раз. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение состоит в применении комбинации стабилизаторов настроения (например, лития, некоторых противосудорожных средства, антипсихотических препаратов), психотерапии и антидепрессантов.
Ресурсы по теме
Биполярное расстройство обычно начинается в возрасте 15–25 лет. У многих детей начальным проявлением является один или несколько эпизодов депрессии. (См. также Биполярные расстройства у взрослых.)
Биполярное расстройство у детей встречается редко. В прошлом, диагноз биполярное расстройство ставился детям препубертатного возраста, которые становились недееспособными из-за интенсивного нестабильного настроения. Однако, поскольку такие дети, как правило, прогрессировали скорее к депрессивным, чем к биполярным расстройствам, в настоящее время они классифицируются как имеющие деструктивное расстройство дисрегуляции настроения.
Этиология
Большую роль играет наследственность, и несколько генетических вариантов действительно были связаны с биполярным расстройством (1), однако в настоящее время не существует маркеров, полезных для диагностики биполярного расстройства. Однако нейровизуализацирующие исследования у молодых людей сообщают о меньших объемах миндалины (2-4) и префронтальной коры (5), а также об отсутствии нормального увеличения объема миндалины (6) и переднего белого вещества (5), которое встречается у здоровых детей в подростковом возрасте.
Некоторые препараты (например, кокаин, амфетамины, фенциклидины, некоторые антидепрессанты) и токсины окружающей среды (например, свинец) могут усугубить или имитировать расстройство. Некоторые заболевания (например, заболевания щитовидной железы) могут вызвать подобные симптомы. Есть также несколько сообщений о случаях мании, связанных с бессимптомной (7) и симптоматической (8) инфекциями COVID-19 у молодых людей.
Общие справочные материалы
1. Craddock N, Sklar P: Genetics of bipolar disorder. Lancet 381(9878):1654-1662, 2013. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60855-7
2. Phillips ML, Swartz HA: A critical appraisal of neuroimaging studies of bipolar disorder: Toward a new conceptualization of underlying neural circuitry and a road map for future research. Am J Psychiatry 171(8):829-843, 2014. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13081008
3. Hafeman D, Bebko G, Bertocci MA, et al: Amygdala-prefrontal cortical functional connectivity during implicit emotion processing differentiates youth with bipolar spectrum from youth with externalizing disorders. J Affect Disord 208:94-100, 2017. doi: 10.1016/j.jad.2016.09.064
4. Mwangi B, Spiker D, Zunta-Soares JC, et al: Prediction of pediatric bipolar disorder using neuroanatomical signatures of the amygdala. Bipolar Disord16(7):713-721, 2104.
5. Najt P, Wang F, Spencer L, et al: Anterior cortical development during adolescence in bipolar disorder. Biol Psychiatry 79(4):303-310, 2016.
6. Bitter SM, Mills NP, Adler CM, et al: Progression of amygdala volumetric abnormalities in adolescents following their first manic episode. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(10):1017-1026, 2011.
7. Meeder R, Adhikari S, Sierra-Cintron, et al: New-onset mania and psychosis in adolescents in the context of COVID-19 infection. Cureus14(4):e24322, 2022. doi: 10.7759/cureus.24322
8. Uzun O, Akpolat T, Varol A, et al: Could COVID-19 be a trigger for manic attack in an adolescent?Neurol Sci. 42(9):3521-3522, 2021. doi: 10.1007/s10072-021-05390-0
Клинические проявления
Биполярное расстройство характеризуется рецидивирующими эпизодами повышенного настроения (мания или гипомания). Маниакальные эпизоды чередуются с депрессивными, которые могут быть более частыми. Во время маниакального эпизода у подростка может быть очень хорошее настроение или он может чрезмерно легко раздражаться. Эти два настроения чередуются в зависимости от социальных обстоятельств. Речь быстрая и находится под давлением, сон укорачивается, чувство собственного достоинства возрастает. Мания может достигать психотической пропорции (например, «я стал единым с Богом»). Мышление может быть серьезно нарушено, и подростки могут реализовывать рискованное поведением (например, беспорядочным сексом, опасным вождением).
Дети препубертатного возраста могут испытывать драматические переживания, но их продолжительность намного короче (часто длятся всего несколько минут), чем у подростков.
Начало обычно коварное, управлять детьми особенно темпераментными сложно.
Диагностика
Психиатрическая оценка
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, (DSM-5-TR) criteria
Тестирование на токсикологические причины
Диагностика биполярного расстройства основывается на идентификации симптомов мании, описанных выше, а также на наличии ремиссии и рецидива заболевания в анамнезе.
Ряд медицинских расстройств (например, заболевания щитовидной железы, инфекции или опухоли головного мозга) и наркотическое опьянение должны быть исключены при соответствующей медицинской оценке, включая токсикологическое исследование на наркотики и токсины окружающей среды. Интервьюер должен также искать события, ставшие предпосылками, такие как тяжелый психологический стресс, в том числе сексуальное насилие или инцест.
Лечение
Мания: нейролептики 2-го поколения, иногда стабилизаторы настроения
Депрессия: нейролептики 2-го поколения плюс СИОЗС, в некоторых случаях литий
При мании, нейролептики 2-го поколения являются первой линией терапии (1–3). К препаратам относятся: арипипразол, луразидон, оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипразидон. Литий или другие стабилизаторы настроения (дивалпроэкс, ламотриджин, карбамазепин) могут быть использованы у пациентов, которые не ответили на 2 или 3 курса антипсихотических препаратов (4).
Терапией первой линии при депрессии являются нейролептики 2-го поколения в сочетании с селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС). Альтернативой является литий, который может также комбинироваться с СИОЗС. По сравнению с другими стабилизаторами настроения и нейролептиками литий приводит к снижению суицидальности, уменьшению депрессии и улучшению психосоциальной функции. Эти данные сходны с таковыми у взрослых (5). Антидепрессанты не должны использоваться отдельно, только в комбинации с антипсихотическими препаратами или литием. Антидепрессанты не увеличивают риск ятерогенной мании (как считалось в прошлом), но могут дестабилизировать состояние детей и подростков с биполярным расстройством (6-8). Также важной частью лечения является психотерапия.
Здравый смысл и предостережения
|
Отдельные препараты для лечения биполярного расстройства *
Медикаментозное лечение | Показания | Начальная доза† | пПоддерживающая доза† | Примечания |
|---|---|---|---|---|
Литий | ||||
Литий пролонгированного действия,‡,§, подросткам ≥ 12 лет | Острая мания и ведение | — | 450–900 мг два раза в день | Дозу титруют до уровня в крови 0,8-1,2 мг-экв/л (или ммоль/л) |
Литий с немедленным высвобождением‡,§ у подростков | Острая мания и ведение | 200–300 мг 3 раза в день | 300-600 мг 3 раза в день вплоть до 2400 мг | Максимальная суточная доза составляет 40 мг/кг Связан со снижением суицидальности, снижением депрессии и улучшением психосоциальной функции у детей и подростков с биполярным расстройством¶ |
Нейролептики | ||||
Арипипразол§ у детей ≥ 10 лет | Острая мания Психоз | 2-5 мг 1 раз в день | До 30 мг 1 раз в день | Ограниченный опыт у детей |
Азенапин у детей > 10 лет | Биполярная мания | 2,5 мг 2 раза в день под язык | До 10 мг два раза в день | Онемение языка и покалывание |
Аминазин у детей > 5 лет‡,§ | Острая мания Психоз | 0,6-1,5 мг/кг каждые 6 часов до 200 мг/день | — | Используется редко (у детей, не отвечающих на лечение новыми препаратами), поскольку новые препараты имеют более благоприятные побочные эффекты |
Люрасидон у детей > 10 лет | Биполярная депрессия | 20 мг 1 раз в день | До 80 мг/день | — |
Оланзапин у детей > 13 лет§ | Острая мания Психоз | 2,5-5 мг 1 раз в день | До 10 мг два раза в день | Вызывает увеличение массы тела, что может ограничивать использование у некоторых пациентов |
Фиксированная комбинация оланзапина/флуоксетина для детей старше 10 лет‡,§ | Биполярная депрессия | 3 мг/25 мг 1 раз в день | До 12 мг/50 мг 1 раз в день | Ограниченный опыт у детей |
Палиперидон у детей > 12 лет ‡,§ | Острая мания Психоз | 3 мг 1 раз в день | До 3 мг два раза в день | Близкородственный с респиридоном Очень ограниченный опыт у детей |
Кветиапин с немедленным высвобожденим у детей > 10 лет§ | Острая мания Психоз | 25 мг 2 раза в день | До 200 мг 2 раза в день | Обладает седативным эффектом, который может ограничить увеличение дозы |
Рисперидон у детей > 10 лет§ | Острая мания Психоз | 0,5 мг 1 раз в день | До 2,5 мг/день | Поддерживающая доза очень вариабельна. Были изучены дозы до 6 мг/день, но они не дают дополнительной пользы и увеличивают риск неврологических побочных эффектов. |
Зипрасидон у детей > 10 лет§ | Острая мания Психоз | 20 мг 1 раз в день | До 40 мг 2 раза в день | Очень ограниченный опыт у детей |
Противосудорожные препараты | ||||
Карбамазепин | Острая мания и смешанные эпизоды | По 200 мг 2 раза в день | До 600 мг 2 раза в день | Индукция метаболических ферментов, возможно, потребует коррекции доз Может вызывать Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (ССД/ТЭН), особенно у пациентов с HLA-B * 15: 02 генотипом (чаще встречается в восточноазиатских популяциях) и макулопапулезную экзантему (МПЭ), лекарственную реакцию с эозинофилией (ЛРЭ [DRESS]) и СДС/ТЭН у пациентов с HLA-A * 31: 01 генотипом (чаще встречается у представителей европеоидной расы и латиноамериканцев) a |
Дивальпроекс | Острая мания | 5 мг/кг два или три раза в день | Вплоть до 10-20 мг/кг три раза в день | Дозу титруют до уровня в крови 50-125 мкг/мл |
Ламотриджин | Поддерживающая терапия | 25 мг 1 раз в день | До 100 мг 2 раза в день | Требуется внимательно ознакомиться с особенностями дозирования на инструкции-вкладыше |
* Эти препараты представляют небольшой, но серьезный риск возникновения широкого спектра серьезных неблагоприятных эффектов. Таким образом, преимущества должны быть тщательно взвешены относительно потенциальных рисков. | ||||
† Диапазоны доз являются приблизительными. Межиндивидуальная вариабельность терапевтической реакции и побочные эффекты являются значительными. Эта таблица не является заменой для полных указаний к применению препарата. | ||||
‡ Применение этих препаратов не были изучены у детей. Для дозирования у детей до 12 лет, см. инструкцию по применению препарата. | ||||
§ Препараты повышают риск увеличения веса, негативного воздействия на липидный профиль, увеличения уровней глюкозы и пролактина и продления интервала QT. | ||||
¶ Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.06.013 aPhillips EJ, Sukasem C, Whirl-Carrillo, et al: Clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline for HLA genotype and use of carbamazepine and oxcarbazepine: 2017 Update. https://doi.org/10.1002/cpt.1004 | ||||
Справочные материалы по лечению
1. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g5673
2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for mood and anxiety treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
3. Walkup JT, Wagner KD, Miller L: Treatment of early-age mania: Outcomes for partial and nonresponders to initial treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(12):10081019, 2015.
4. Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ, et al: Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry39(6):713-720, 2000. doi: 10.1097/00004583-200006000-00009
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.013
6. Biederman J, Mick E, Spencer TJ, et al: Therapeutic dilemmas in the pharmacotherapy of bipolar depression in the young. J Child Adolesc Psychopharmacol 10(3):185-192, 2000. doi: 10.1089/10445460050167296
7. Scheffer RE, Tripathi A, Kirkpatrick FG, et al: Guidelines for treatment-resistant mania in children with bipolar disorder. J Psychiatr Pract 17(3):186-193, 2011. doi: 10.1097/01.pra.0000398411.59491.8c
8. Baumer FM, Howe M, Gallelli K, et al: A pilot study of antidepressant-induced mania in pediatric bipolar disorder: Characteristics, risk factors, and the serotonin transporter gene. Biol Psychiatry60(9):1005-1012, 2006. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.06.010
Прогноз
Прогноз для подростков с биполярным расстройством может быть переменным, и ухудшается с каждым новым эпизодом. Факторы, которые увеличивают риск рецидива, включают ранний возраст начала, тяжесть, семейную психопатологию, а также отсутствие и/или плохую приверженность к лечению (1). При симптомах от легких до умеренных, хорошем ответе на лечение и сохранении приверженности к лечению и сотрудничеству прогноз отличный. Тем не менее ответ на лечение часто является неполным, а подростки, как известно, имеют плохую приверженность к медикаментозной терапии. Для таких подростков долгосрочный прогноз не так хорош.
Мало что известно о долгосрочном прогнозе для детей препубертатного возраста с диагнозом «биполярное расстройство», основанном на крайне нестабильных и интенсивных настроениях.
Справочные материалы по прогнозу
1. Birmaher B, Merranko JA, Gill MK: Predicting personalized risk of mood recurrences in youths and young adults with bipolar spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1156-1164, 2020. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.12.005
Основные положения
Биполярное расстройство характеризуется чередованием периодов мании, депрессии и нормального настроения, каждый из которых длится от нескольких недель до месяцев за один раз.
Биполярное расстройство обычно начинается в возрасте около 20-25 лет; у детей оно встречается редко.
Начало обычно коварное, дети темпераментны, ими сложно управлять.
Маниакальные эпизоды или эпизоды возбуждения у подростков и детей препубертатного возраста лечите сначала антипсихотиками, поскольку эти препараты действуют быстро, затем для предотвращения рецидивов используйте стабилизаторы настроения, а также СИОЗС и психотерапию для лечения депрессивных эпизодов.