Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ЗВНС)

Височно-нижнечелюстной миофасциальный болевой синдром — это наиболее распространенное нарушение в височно-нижнечелюстной области. Мышечная боль и ощущение скованности в челюсти наряду с невозможностью полностью открыть рот, а также головная боль и боль в других частях головы и шеи. Боль главным образом вызывается усталостью или чрезмерной работой мышц, иногда в результате сжатия зубов или скрежетания зубами в состоянии бодрствования или сна из-за психологического стресса или стресса, связанного с нарушениями сна. Сжатие зубов и скрежетание зубами во сне происходит с гораздо большей силой, чем в период бодрствования. Боль также может быть вызвана травмой головы или шеи, расстройствами сна, нарушениями прикуса и даже зубной болью. Височно-нижнечелюстной сустав может быть нормальным. Височно-нижнечелюстной миофасциальный болевой синдром — более распространенное явление среди женщин и обычно возникает у женщин в начале третьего десятилетия жизни, а также у женщин, у которых приближается или наступила менопауза.

Височно-нижнечелюстной сустав

При наиболее распространенной форме внутреннего нарушения ВНЧС диск внутри сустава располагается кпереди от своего нормального положения. Диск может смещаться, когда связки, которые удерживают его на месте, становятся удлиненными или, что случается часто, растягиваются из-за травмы сустава (растяжение связок).

Внутреннее нарушение ВНЧС может происходить с репозицией или без неё. Репозиция означает, что части сустава вернулись в нормальное положение. Смещение диска с репозицией встречается чаще, чем смещение без репозиции, и встречается примерно у одной трети взрослого населения. При нарушении с репозицией диск располагается кпереди от своего нормального положения, только когда рот закрыт. Когда рот открывается и челюсть смещается кпереди, диск возвращается в свое нормальное положение, часто со щелчком. Когда рот закрывается, диск снова соскальзывает вперёд. При внутреннем нарушении ВНЧС без репозиции диск никогда не возвращается в свое нормальное положение и способность рта открываться ограничена. Нарушение ВНЧС может привести к воспалению вокруг сустава (капсулит). Внутренние нарушения ВНЧС могут быть болезненными или не вызывать боли.

Артрит височно-нижнечелюстного сустава может быть следствием остеоартрита, ревматоидного артрита, инфекционного артрита или травмы, в особенности травмы, которая приводит к кровотечению в суставе. Такие травмы являются довольно распространенными среди детей, которые получили прямой или боковой удар по подбородку.

Остеоартрит, тип артрита, при котором в организме разрушаются хрящи суставов, наиболее распространен у лиц старше 50 лет. Остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава может возникать, когда фиброзно-хрящевой диск внутри сустава смещен или в нем появились отверстия, что приводит к изменению формы кости сустава в рамках дегенеративных изменений.

Ревматоидный артрит — заболевание, при котором организм атакует свои собственные клетки (аутоиммунное заболевание), вызывая воспаление, — поражает височно-нижнечелюстной сустав примерно у 17 % лиц, страдающих от этого вида артрита. Височно-нижнечелюстной сустав является, как правило, одним из последних суставов, пораженных ревматоидным артритом.

Причиной инфекционного артрита является инфекция, распространившаяся из прилегающей области головы или шеи, или принесённая кровью в сустав из другой части организма.

Травматический артрит — артрит, вызванный травмой (например, когда челюсть широко раскрывается во время трудного удаления зуба) — явление редкое.

Анкилоз — это утрата возможности совершать движения челюстью вследствие фиброза (рубцевания) или слияния костей в суставе или по причине кальцификации (отложения кальция в ткани тела) окружающих связок. Наиболее часто анкилоз является следствием травмы или инфекции, но может отмечаться при рождении или в результате ревматоидного артрита.

Сверхподвижность (разболтанность челюсти) возникает, когда связки, которые удерживают сустав, чрезмерно растягиваются, как будто у них появляется второй сустав. При сверхподвижности вывих, как правило, вызван формой суставов, разболтанностью (расслаблением) связок и мышечным напряжением. Причиной может быть попытка слишком широко открыть рот или удар в челюсть.

Люди с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом (ранее известным как синдром височно-нижнечелюстного сустава [ВНЧС] или дисфункция ВНЧС) могут чувствовать боль, утомляемость и скованность по бокам лица при пробуждении или после стрессовых периодов в течение дня. Сжатие зубов и скрежетание зубами во сне и нарушение дыхания во время сна, например, синдром обструктивного апноэ во сне, может привести к тому, что человек просыпается с головной болью, которая может медленно уменьшаться к концу дня. Однако у некоторых симптомы сохраняются в состоянии бодрствования, в том числе и головная боль, если они продолжают стискивать зубы и скрежетать зубами во время бодрствования. Когда челюсть открывается, она может слегка двигаться (отклоняться) в ту или другую сторону, но открыть рот полностью не удаётся. Как правило, жевательные мышцы болят и болезненны при прикосновении. Небольшие участки или узлы в мышцах (называемые триггерными точками) болезненны, и при нажатии на них может возникать боль в других местах головы и шеи.

Внутренняя дисфункция сустава, связанная со смещением диска кпереди с репозицией, обычно приводит к появлению в суставе щелкающего или хлопающего звука, когда рот широко открывается или когда челюсть двигается из стороны в сторону. Иногда окружающие могут слышать такие звуки. У многих эти звуки в суставе являются единственными симптомами. Однако некоторые люди также испытывают боль, особенно при жевании пищи твердой консистенции. У небольшого процента лиц эти звуки приводят к ограничению подвижности суставов.

Внутренняя дисфункция сустава, связанная с вывихом диска кпереди без репозиции, не приводит к появлению звука, но не позволяет широко открывать рот. Оно обычно вызывает боль и ощущение вывиха сустава. Обычно этот тип дисфункции сустава начинается внезапно у людей с постоянным щелканьем сустава (вывих диска кпереди без репозиции). Иногда человек обнаруживает, что не может полностью открыть рот после пробуждения. Через 6–12 месяцев боль может уменьшиться, и рот начинает открываться без ограничений.

При остеоартрите, поскольку он в основном возникает, когда диск либо смещен, либо в нем появились отверстия, у человека в височно-нижнечелюстном суставе появляется ощущение трения и он часто слышит трение при открывании и закрывании рта. Может возникнуть скованность, легкая боль или их сочетание. При тяжелом остеоартрите верхняя часть челюстной кости уплощается, и человек не может широко открыть рот. Кроме того, челюсть смещается в пораженную сторону, и человек не может вернуть ее на место. Человек может заметить изменение в том, как верхние и нижние зубы смыкаются на здоровой стороне.

Ревматоидный артрит вызывает боль, отек височно-нижнечелюстного сустава и ограничение движения челюсти. Обычно он затрагивает оба височно-нижнечелюстных сустава в равной мере, что редко происходит при других заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. При тяжелом ревматоидном артрите, особенно у детей, верхняя часть челюстной кости может дегенерировать и укорачиваться, что приводит к деформации лица. Это поражение может привести к быстрому перекосу многих или всех верхних и нижних зубов. Хотя это случается и редко, при тяжелой степени поражения, кости сустава могут, в конечном итоге, слиться вместе (наступает анкилоз).

При инфекционном артрите область над височно-нижнечелюстным суставом и вокруг него воспаляется, а движение челюстью ограничено и причиняет боль.

Травматический артрит является причиной боли и болезненности в височно-нижнечелюстном суставе, а также ограничивает подвижность нижней челюсти.

Как правило, слияние связок и костей вокруг сустава (внесуставной анкилоз) не причиняет боли, но рот может открываться только на 2½ сантиметра или меньше. Слияние костей внутри сустава (внутрисуставной анкилоз) причиняет боль и еще сильнее ограничивает движение челюсти.

При сверхподвижности челюсть может полностью соскальзывать вперед из ямки (вывихиваться), причиняя боль и не позволяя закрыть рот. Смещение может возникнуть внезапно и неоднократно.

Ротовой аппарат

Применение ротового аппарата часто является основным средством лечения боли и ригидности мышц челюсти. Пациентам, которые осознают, что они сжимают или скрипят зубами, терапия с применением ротового аппарата может помочь избавиться от этой привычки. Стоматолог делает тонкую пластмассовый ротовой аппарат для закрепления либо на верхние, либо на нижние зубы и подгоняет её для обеспечения ровного прикуса. Ротовой аппарат, обычно надеваемый на время сна (ночная капа), часто уменьшает скрип и сжатие зубов, что позволяет мышцам челюсти отдохнуть и восстановиться. При боли в состоянии бодрствования ротовой аппарат обеспечивает расслабление мышц челюсти, а также устойчивость прикуса, тем самым уменьшая дискомфорт. Кроме того, ротовой аппарат может предотвратить травму зубов, которые находятся под значительной нагрузкой при скрипе и сжатии. Во время бодрствования ротовой аппарат используется только до тех пор, пока симптомы не исчезнут, обычно менее 8 недель. Более длительное ношение можно быть оправдано в зависимости от тяжести симптомов.

Меры по самопомощи

Чтобы облегчить боль и восстановить нормальную функцию, следует использовать средства самопомощи.

• Переход на рацион питания из более мягких продуктов, нарезание пищи на более мелкие кусочки, медленное жевание, а также умеренное открывание рта уменьшает напряжение мышц и нагрузку на височно-нижнечелюстные суставы.

• Разжимание верхних и нижних зубов во время бодрствования поможет преодолеть привычку сжимать зубы и скрежетать зубами, также уменьшая напряжение мышц и нагрузку на височно-нижнечелюстные суставы.

• Разработка системы для исправления неправильной осанки поможет восстановить мышцы челюсти и шеи/плеч.

• Правильный сон, который предусматривает начало сна в одно и то же время в спокойной и комфортной обстановке, уменьшит боль и позвонит организму восстановиться.

• Также помогает нанесение теплого компресса на уставшие мышцы.

Физиотерапия

Кроме того, может быть назначена физиотерапия. Физиотерапия может включать в себя ультразвук, электромиографическую биологическую обратную связь (при которой человек учится расслаблять мышцы), упражнения на растягивание мышц после применения аэрозоля (во время которых челюсть раскрывается и вытягивается после того, как на кожу над болезненной областью нанесли охлаждающее средство для кожи в виде аэрозоля или заморозили участок кожи при помощи льда). Также может помочь чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) — см. боковую панель Физиотерапия для мышц челюсти). Некоторым людям помогает управление стрессовыми ситуациями, иногда одновременно с электромиографической биологической обратной связью и консультированием.

Лекарственные препараты

Также могут быть полезны лекарственные препараты. Например, миорелаксанты, такие как циклобензаприн, могут назначаться, чтобы снять напряжение и боль. Иногда на ночь можно временно принимать бензодиазепин (успокоительный препарат, который также расслабляет мышцы) для облегчения симптомов. Однако эти лекарственные препараты не приводят к излечению и, как правило, не рекомендуются пожилым людям. Их также назначают только на короткое время, обычно на месяц или меньше.

Анальгетики, такие как ацетаминофен или другие НПВП, также могут уменьшить боль. Рецепт на опиоидные анальгетики, как правило, не выдается, потому что для лечения потребуется время, а эти препараты вызывают зависимость. Снотворные (седативные препараты) можно использовать изредка и на непродолжительное время, чтобы помочь тем, кто не может спать из-за боли. Пациенты с возможным расстройством сна, например, с синдромом обструктивного апноэ во сне, должны проконсультироваться с врачом перед приемом бензодиазепина или любых седативных средств (включая безрецептурные снотворные препараты) или миорелаксантов, поскольку эти лекарства могут усугубить это заболевание.

Токсин ботулизма, вводимый в мышцу, или анестетики, вводимые в мышечные триггерные точки, используются для уменьшения мышечных спазмов и боли.

В некоторых случаях при хронической боли может помочь прием антидепрессантов.

Независимо от типа лечения, у большинства больных наступает значительное улучшение в течение 3 месяцев. При нетяжелых симптомах многие выздоравливают без лечения.

При внутренней дисфункции сустава с репозицией или без репозиции лечение необходимо только в том случае, если болит челюсть и есть трудности с движением челюсти. При этом часто назначают НПВП от боли. Если больной обратится к врачу сразу после появления симптомов, стоматолог или врач может вручную вправить диск в нормальное положение.

Если у человека заболевание продолжается менее 3–6 месяцев, можно использовать репозиционный аппарат для передних зубов. Устройство удерживает нижнюю челюсть впереди, удерживает диск в нужном положении и позволяет поддерживающим связкам напрячься и облегчить боль. Спустя 2–4 месяца ротовой аппарат регулируется для возвращения челюсти в нормальное положение в надежде, что диск останется на своем месте. Тем не менее, чем дольше диск был смещен, тем меньше вероятность возвращения челюсти в нормальное положение.

При внутренней дисфункции сустава с репозицией или без репозиции следует избегать широкого открывания рта, например, во время зевания или при откусывании от большого сэндвича, потому что пораженные суставы не так защищены при таких действиях, как если бы они были в здоровой челюсти. Лицам с таким расстройством рекомендуется резать пищу на маленькие кусочки и употреблять продукты, которые легко прожевать.

Иногда смещенный диск заклинивает перед височно-нижнечелюстным суставом (ВНЧС), что не дает полностью раскрыть челюсть. В этом случае приходится вручную вправлять диск еще дальше для обеспечения движения челюсти в полном объёме. Устройства для пассивных движений челюсти используются для постепенного увеличения объёма движений челюсти. Эти устройства применяют несколько раз в день. Одним таким устройством является винтовой прибор с резьбой, который помещается между передними зубами, поворачивается наподобие автомобильного домкрата и постепенно продвигает диск вперед, тем самым постепенно расширяя ротовое отверстие. При отсутствии такого устройства врач может воспользоваться набором языкодержателей, помещенных между передними зубами, и дополнительным языкодержателем, вставленным в середину набора, для постепенного расширения ротового отверстия.

Если внутреннюю дисфункцию сустава невозможно вылечить нехирургическими средствами, может потребоваться хирургическое вмешательство, которое проводит челюстно-лицевой хирург. Однако с тех пор, как появилась артроскопия, необходимость в обычной операции возникает редко. Все хирургические процедуры проводятся в сочетании с терапией с применением ротового аппарата, мерами самопомощи и под наблюдением стоматолога или врача.

Больному остеоартритом височно-нижнечелюстного сустава необходим максимальный покой челюсти, применение ротового аппарата или другого приспособления для контроля напряжения мышц, а также прием болеутоляющего средства (например, ацетаминофен или НПВС). Боль обычно проходит в течение 6 месяцев при лечении или без лечения. Даже без лечения, большинство симптомов уходит, вероятно, потому, что полоса ткани за диском претерпевает рубцевание и функционирует подобно исходному диску. Как правило, движение челюсти достаточно для нормальной деятельности, хотя челюсть не может уже открываться также широко, как прежде. Как правило, ротовой аппарат надевают на время сна, но иногда его также носят во время бодрствования.

Лечение ревматоидного артрита височно-нижнечелюстного сустава включает прием лекарственных препаратов, применяемых для лечения ревматоидного артрита любого сустава. При сильной боли могут назначаться НПВП. Особенно важно поддерживать подвижность сустава и не допускать его слияния. Как правило, лучшим способом достижения этих целей является тренировка челюсти под руководством физиотерапевта. Для облегчения симптомов, особенно ригидности мышц, ротовой аппарат надевают на время сна. Если слияние сустава блокирует все движения челюсти, человеку может потребоваться оперативное вмешательство и, в редких случаях, вставка искусственного сустава для восстановления подвижности челюсти.

Лечение инфекционного артрита выполняется при помощи антибиотиков, обильным питьем, приемом обезболивающих и ограничением движений. Пенициллин — это, как правило, антибиотик, используемый до тех пор, пока результаты анализа не покажут тип имеющихся бактерий и, следовательно, будет определен наилучший антибиотик. При наличии гноя в суставе его можно удалить с помощью иглы. После того, как удалось справиться с инфекцией, больные выполняют упражнения для раскрытия челюсти с целью профилактики образования рубцов и ограничения подвижности.

Травматический артрит лечится НПВП и кортикостероидами (препаратами, снижающими воспаление и облегчающими симптомы, такие как отек, покраснение и боль), теплым компрессом, рационом питания из мягких продуктов и ограничением подвижности челюсти.

Иногда могут помочь упражнения по открытию челюсти, но при костном сращении обычно требуется хирургическое вмешательство для восстановления движения челюсти, а затем для поддержания хирургической коррекции требуются физические упражнения, которые длятся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Профилактика и лечение вывиха, вызванного сверхподвижностью, включают те же методы, что и для других причин смещения челюсти. При возникновении вывиха нижней челюсти для вправления иногда необходима помощь. Однако многие из тех, у которых периодически случается вывих, обучаются приему вправления сустава самостоятельно, сознательно расслабляя мышцы и слегка двигая нижнюю челюсть, пока она не встанет на место. Во избежание повторных вывихов врачи могут вводить вещество в сустав (например, кровь), вызывающее рубцевание и, таким образом, снижающее подвижность. Иногда необходимо провести операцию по восстановлению формы кости или натяжению связок височно-нижнечелюстного сустава для профилактики повторных вывихов.