Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation
Consumer edition active

Больничная пневмония

Авторы:Sanjay Sethi, MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences
Проверено/пересмотрено февр. 2024
Просмотреть профессиональную версию

Больничная пневмония — это легочная инфекция, которая развивается у госпитализированных людей, обычно через 2 или более дней после госпитализации.

Ресурсы по теме

  • Пневмонию у госпитализированных людей могут вызывать многие бактерии, вирусы и даже грибки.

  • Наиболее частым симптомом пневмонии является кашель с выделением мокроты, но также часто встречаются боль в груди, озноб, повышение температуры тела и одышка.

  • Диагноз ставится на основании имеющихся у человека симптомов и результатов рентгенологического исследования или компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки.

  • В зависимости от того, какой микроорганизм с наибольшей вероятностью является возбудителем пневмонии, применяются антибиотики, противовирусные препараты или противогрибковые препараты.

Пневмония, приобретенная в больнице, обычно протекает гораздо тяжелее, чем внебольничная пневмония, так как ее возбудители, как правило, более агрессивны. Они также менее склонны давать ответ на антибиотики (так называемая устойчивость к антибиотикам) и, следовательно, труднее поддаются лечению. Кроме того, пребывающие в больницах люди, даже не имея пневмонии, болеют, как правило, чаще тех, кто живет в обществе, поэтому они не способны бороться с инфекцией столь же эффективно.

(См. также Общие сведения о пневмонии).

Факторы риска больничной пневмонии

Самому высокому риску заражения пневмонией во время пребывания в больнице подвергаются госпитализированные и тяжелобольные люди, особенно если у них присутствует другое заболевание, которое требует лечения с использованием аппарата искусственной вентиляции легких (аппарата ИВЛ). К другим факторам риска относятся:

  • предшествующее лечение антибиотиками;

  • сопутствующие заболевания, например, нарушение функции сердца, легких, печени или почек;

  • возраст старше 70 лет;

  • недавнее хирургическое вмешательство на брюшной полости или грудной клетке;

  • возможно применение ингибиторов протонной помпы (омепразола, лансопразола, пантопразола) для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

  • истощение.

  • угнетенное сознание;

  • вдыхание крошечных частиц изо рта в дыхательные пути (аспирация).

Микроорганизмы, обычно не вызывающие пневмонию у здоровых людей, могут вызвать ее у тех, кто госпитализирован или истощен, так как у многих из этих людей ослаблена иммунная система, которая менее способна сопротивляться инфекции. Выявление наиболее вероятного возбудителя зависит от того, какие микроорганизмы преобладают в больнице, а в некоторых случаях от того, какие сопутствующие болезни есть у человека.

Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, — это пневмония, которая развивается по крайней мере через 48 часов после подключения к дыхательному аппарату (эндотрахеальная интубация) или в течение 48 часов после отключения от дыхательного аппарата. Возбудителями пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, часто являются более устойчивые микроорганизмы, и для нее характерны худшие исходы, чем при других формах внутрибольничной пневмонии.

Причины больничной пневмонии

Больничная пневмония чаще всего вызывается следующими бактериями:

МРЗС, P. aeruginosa, и другие грамотрицательные бактерии кишечника часто устойчивы к определенным антибиотикам.

Вирусы и грибки все чаще считаются причинами больничной пневмонии.

Симптомы больничной пневмонии

Симптомы обычно похожи на симптомы внебольничной пневмонии:

  • общая слабость (недомогание);

  • кашель с выделением мокроты (вязкой слизи или слизи с измененным цветом);

  • Одышка

  • лихорадка

  • озноб;

  • Боль в груди

Пневмонию, приобретенную в больнице, может быть труднее распознать, чем внебольничную пневмонию. Например, многие пребывающие в больнице пациенты, у которых развилась пневмония, в частности пожилые люди, пациенты с дыхательными трубками на искусственной вентиляции легких, лица, страдающие деменцией, и тяжелобольные люди, могут быть не в состоянии описать свои симптомы, такие как боль в груди, одышку и слабость. В таких случаях пневмонию часто предполагают на основании повышения температуры тела, увеличения частоты дыхания и частоты сердечных сокращений.

У пожилых людей с пневмонией также могут присутствовать спутанность сознания, потеря аппетита, беспокойство и возбуждение, падения и недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание).

Знаете ли Вы, что...

  • Больничная пневмония, как правило, протекает гораздо тяжелее, чем внебольничная пневмония.

Диагностика больничной пневмонии

  • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки;

  • Иногда посев крови

  • иногда бронхоскопия или плевральная пункция.

Диагноз больничной пневмонии ставится на основании имеющихся у человека симптомов и результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки или КТ органов грудной клетки. Врачи обычно берут образец крови, чтобы попытаться вырастить бактерии в лаборатории (посев) и идентифицировать их.

Пациенты с больничной пневмонией могут находиться в очень тяжелом состоянии, поэтому для обеспечения максимальной эффективности их лечения врачам может потребоваться идентифицировать микроорганизм, являющийся возбудителем пневмонии. По этим причинам иногда врачи проводят бронхоскопию для получения образцов непосредственно из легких, чтобы попытаться идентифицировать возбудитель. При проведении процедуры бронхоскопии в трахею и легкие вводится гибкий зонд с оптической системой. Для исследования гноя, выделений, а в некоторых случаях и легочной ткани производится сбор их образцов. Если видимые выделения отсутствуют, часть легкого промывают жидкостью, которую затем извлекают для анализа (процедура, известная под названием «бронхоальвеолярный лаваж»). Если жидкость скопилась в оболочке легких (так называемый плевральный выпот), врачи могут ввести иглу в грудную клетку для сбора этой жидкости для посева (процедура под названием плевральная пункция).

Лечение больничной пневмонии

  • Антибиотики;

Больничную пневмонию лечат антибиотиками, выбор которых определяется микроорганизмами, вероятнее всего являющимися возбудителями, и специфическими факторами риска, которым подвержен больной. Больные, находящееся в тяжелом состоянии, могут быть переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии, и в некоторых случаях им может потребоваться искусственная вентиляция легких. Лечение включает в себя внутривенное введение антибиотиков и жидкости, а также оксигенотерапию.

Пациентов можно лечить 2 или более антибиотиками одновременно.

Вопросы использования систем жизнеобеспечения при серьезной пневмонии

Состояние некоторых пациентов с больничной пневмонией очень тяжелое. Пневмония часто лечится сильными антибиотиками и при необходимости аппаратом ИВЛ. Люди, смерть которых, по прогнозам врачей, должна наступить в скором времени, нередко отказываются от такой агрессивной терапии. При поступлении в больницу люди с тяжелыми или смертельными заболеваниями должны обсудить со своим врачом и членами семьи свои пожелания относительно дальнейшего лечения, если во время периода их госпитализации у них разовьется пневмония или другие серьезные осложнения.

Прогноз при больничной пневмонии

Несмотря на превосходное лечение, высокая доля людей, у которых развивается больничная пневмония, умирает. Тем не менее, смерть часто связана с основными проблемами со здоровьем, способствующими развитию пневмонии (например, распространившийся рак).

Взгляд на старение: Пневмония

Пневмония у пожилых людей встречается чаще, чем у более молодых людей, и представляет, как правило, большую опасностью. Во многих случаях у пожилых людей инфекция распространяется за пределы легких.

У пожилых людей ослаблена защита от инфекции. Механизмы выведения патогенных микроорганизмов из дыхательных путей у пожилых людей не столь эффективны, как у более молодых. Слабость может сделать кашель менее интенсивным. Кроме того, старение ослабляет также иммунную систему. Среди пожилых людей наивысшему риску развития пневмонии подвергаются:

  • люди, легкие у которых повреждены в результате курения (курение раздражает слизистую легких и парализует клетки, отвечающие за очищение и дезинфекцию дыхательных путей) или хронической обструктивной болезни легких;

  • люди, чьи легкие были незадолго до этого раздражены вследствие легкой инфекции, например, простуды или, особенно, гриппа;

  • люди со слабым кашлевым рефлексом, например, вследствие произошедшего ранее инсульта, или слишком ослабленные (либо испытывающие боль после недавно перенесенных хирургического вмешательства или травмы), чтобы энергично кашлять;

  • люди, в меньшей степени способные бороться с инфекциями, в том числе страдающие от недоедания;

  • люди, принимающие лекарственный препарат, который подавляет иммунную систему, например, кортикостероид;

  • люди, страдающие определенными заболеваниями, такими, как сердечная недостаточность или диабет;

  • люди, имеющие злокачественные образования в дыхательных путях или окружающих их тканях легких (рак может блокировать дыхательные пути и удерживать любые микроорганизмы, попадающие в легочные альвеолы);

  • парализованные люди (например, вследствие травмы позвоночника или инсульта);

  • люди, сознание которых нарушено (они могут быть неспособны кашлять).

Инфицирование некоторыми видами микроорганизмов, вызывающих пневмонию, можно предотвратить с помощью вакцинации. Поэтому людям в возрасте 65 лет и старше назначают пневмококковую вакцину. Люди в возрасте младше 65 лет, у которых имеются заболевания, повышающие риск развития пневмонии, также должны получать вакцину. Кроме того, именно в пожилом возрасте рекомендуется полная вакцинация против COVID-19 и ежегодная вакцинация против гриппа, так как вирус гриппа также способен вызывать пневмонию или способствовать ее развитию. Вакцина против респираторно-синцитиального вируса показана взрослым в возрасте 60 лет и старше на основании совместного принятия клинических решений.

Лечение большинства пожилых людей с пневмонией осуществляется в больнице и с использованием внутривенного введения антибиотиков. У пожилых людей пневмония за короткое время может вызвать резкое ухудшение состояния, при этом, как правило, пожилые люди хуже реагируют на лечение пероральными антибиотиками.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS

Пневмония у людей с ослабленной иммунной системой

Авторы:Sanjay Sethi, MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences
Проверено/пересмотрено февр. 2024
Просмотреть профессиональную версию

Пневмония — это инфекция легких. Микроорганизмы, вызывающие пневмонию у людей, иммунная система у которых ослаблена или нарушена (например, вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], онкологическими заболеваниями, трансплантацией органов или применением определенных лекарственных препаратов), как правило, отличаются от возбудителей пневмонии у здоровых людей.

  • Пневмония, вызванная микроорганизмами, которые редко являются причиной заболевания у здоровых людей, может иметь место у людей с ослабленной иммунной системой.

  • Симптомы отличаются, но могут включать одышку, кашель и повышение температуры тела.

  • При постановке диагноза рентгенография органов грудной клетки часто сочетают с исследованием образцов мокроты и крови.

  • Для лечения этой пневмонии используют антибиотики, противогрибковые или противовирусные препараты, а также проводят лечение всех проблем со стороны иммунной системы.

Людей с ослабленной или нарушенной иммунной системой называют людьми с иммунодефицитом. Иммунная система защищает организм человека от микроорганизмов, которые могут вызвать инфекцию.

У людей с ослабленной иммунной системой пневмонию могут вызвать множество микроорганизмов, включая те, которые, как правило, пневмонию не вызывают. Ослабление иммунной системы могут вызывать многие факторы, в том числе:

  • рак и препараты для химиотерапии, которые используются для лечения рака;

  • аномалии лейкоцитов;

  • заболевания, такие как ВИЧ-инфекция;

  • некоторые лекарственные препараты (такие как кортикостероиды, химиотерапевтические препараты и лекарственные препараты, используемые для лечения аутоиммунных или системных ревматических заболеваний).

(См. также Общие сведения о пневмонии).

Причины пневмонии у людей с ослабленной иммунной системой

У людей с ослабленной иммунной системой пневмонию могут вызывать те же микроорганизмы, которые являются причиной внебольничной пневмонии, но также ее могут вызвать нетипичные или редкие микроорганизмы.

Пневмоцисты Pneumocystis jiroveci являются распространенным типом грибка, который может обитать в легких здоровых людей без ущерба для их здоровья. Обычно они вызывают пневмонию только в том случае, когда защитные механизмы организма ослаблены вследствие инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), трансплантации органов, онкологических заболеваний, применения лекарственных препаратов, влияющих на функцию иммунной системы. Нередко пневмония, вызванная P. jirovecii, является первым признаком того, что у человека с ВИЧ-инфекцией развился СПИД.

Другие грибки, например, Aspergillus и Candida, бактерии, например, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, а также вирусы, например, цитомегаловирус и вирус простого герпеса также вызывают пневмонию у людей с ослабленной иммунной системой.

Симптомы пневмонии у людей с ослабленной иммунной системой

Симптомы пневмонии у людей с ослабленной иммунной системой могут быть такими же, как и при внебольничной пневмонии, и включают следующие:

  • общая слабость (недомогание);

  • кашель с выделением мокроты (вязкой слизи или слизи с измененным цветом);

  • Одышка

  • лихорадка

  • озноб;

  • Боль в груди

Эти симптомы могут развиваться быстро или медленно.

У большинства людей с пневмонией, вызванной P. jirovecii, возникает повышение температуры тела, одышка и сухой кашель, часто медленно. Легкие теряют способность доставлять достаточное количество кислорода в кровь, что приводит к одышке, приобретающей порою тяжелую форму.

Диагностика пневмонии у людей с ослабленной иммунной системой

  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

  • микроскопическое исследование образца мокроты (вязкой слизи или слизи с измененным цветом);

  • Бактериальный посев крови

  • Пульсоксиметрия

Диагноз пневмонии у пациента с ослабленной иммунной системой основан на имеющихся у него симптомах, результатах рентгенологического исследования или компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, а также результатах анализов мокроты и крови.

Картина при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки может быть нормальной или показывать признаки инфекции.

Врачи берут образцы мокроты с помощью ингаляций пара, которые вызывают у человека глубокий кашель (вызывающий образование мокроты), или вводя в дыхательные пути бронхоскоп (небольшой гибкий зонд, оснащенный камерой). Образцы мокроты, полученные с помощью искусственно вызванного кашля, а в особенности пробы, полученные с помощью бронхоскопа, как правило, реже содержат слюну, и чаще, чем образцы мокроты, полученные в результате откашливания, позволяют выявлять возбудителей пневмонии.

Врачи обычно берут образец крови, чтобы попытаться вырастить бактерии в лаборатории (посев) и идентифицировать их.

У людей с ослабленной иммунной системой в крови может быть низкий уровень кислорода. Врачи могут измерять уровень кислорода в крови без взятия образца крови, с помощью датчика, который прикрепляют к пальцу или мочке уха. Этот тест называется пульсоксиметрия.

Лечение пневмонии у людей с ослабленной иммунной системой

  • Антибиотики, противовирусные или противогрибковые препараты;

  • лечение любого нарушения функции иммунной системы.

Лечение пневмонии зависит от:

  • конкретной проблемы со стороны иммунной системой;

  • тяжести заболевания;

  • микроорганизмов, которые могут быть возбудителями инфекции.

Обычно врачи назначают антибиотики, эффективные против множества микроорганизмов (антибиотики широкого спектра действия). Если состояние человека не улучшается, врачи могут добавить дополнительный лекарственный препарат, который эффективен против вирусов или грибков.

У людей с нарушением функции иммунной системы в лечении пневмонии также важную роль играет терапия, направленная на улучшение функции иммунной системы. Применение лекарственных препаратов, угнетающих иммунную систему (например, препаратов для химиотерапии или лекарственных препаратов для лечения аутоиммунных заболеваний), должно быть временно остановлено до того времени, пока инфекция не разрешится.

Пациентам с пневмонией, вызванной P. jirovecii, назначают комбинированный антибиотик триметоприм/сульфаметоксазол. Альтернативными лекарственными препаратами являются дапсон, атоваквон, клиндамицин и пентамидин. Некоторым людям с тяжелой пневмонией, вызванной P. jirovecii, для уменьшения воспаления также назначают кортикостероид преднизон.

Прогноз при пневмонии у людей с ослабленной иммунной системой

Даже при лечении пневмонии общий уровень смертности выше, чем у практически здоровых людей с внебольничной пневмонией, так как у людей с нарушениями функции иммунной системы инфекции намного труднее поддаются лечению, а также потому, что состояние здоровья у этих людей, как правило, значительно более тяжелое даже до начала пневмонии.

Общий уровень смертности у пациентов с пневмонией, вызванной P. jirovecii, высокий.

Профилактика пневмонии у людей с ослабленной иммунной системой

Врачи часто назначают лечение, которое поможет укрепить иммунную систему человека и предотвратить пневмонию. Например, людям, чья иммунная система была ослаблена в результате лечения онкологического заболевания, врачи могут назначать лекарственный препарат под названием «гранулоцитарный колониестимулирующий фактор» для усиления выработки лейкоцитов (клеток, борющихся с инфекцией).

Люди у которых существуют риск развития бактериальной пневмонии, должны пройти вакцинацию против пневмококка и гемофильной палочки (Haemophilus influenzae).

Способствовать предотвращению развития пневмонии, вызванной P. jirovecii, у людей из группы риска может применение комбинированного антибиотика триметоприма/сульфаметоксазола. Побочные эффекты этого лекарственного препарата включают сыпь, снижение количества лейкоцитов, которые борются с инфекцией, и повышение температуры. Побочные эффекты особенно распространены среди людей, страдающих СПИДом. Альтернативные профилактические препараты — дапсон или пентамидин.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS