Внебольничная пневмония — это легочная инфекция, которая развивается у людей, не являющихся пациентами в больнице, обычно у людей с нормальной (компетентной) иммунной системой, или у людей с ослабленным иммунитетом, но пневмония у людей с ослабленным иммунитетом рассматривается отдельно.
Возбудителями пневмонии может быть множество бактерий, вирусов и грибков.
Наиболее распространенным симптомом пневмонии является кашель с мокротой; при этом нередко отмечаются также боль в груди, озноб, повышение температуры тела и затрудненное дыхание.
Диагноз внебольничной пневмонии ставится путем выслушивания легких с помощью стетоскопа и на основании рентгенологического исследования или компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки.
Прием антибиотиков, противовирусных или противогрибковых препаратов зависит от того, какой именно микроорганизм, по мнению врачей, является возбудителем пневмонии.
(См. также Общие сведения о пневмонии).
Причины внебольничной пневмонии
Внебольничная пневмония может вызываться множеством микроорганизмов, которые включают бактерии, вирусы, грибки и паразиты. В большинстве случаев конкретные микроорганизмы, вызывающие пневмонию, установить не удается. Тем не менее, врачи обычно могут предсказать, какие микроорганизмы с наибольшей вероятностью являются причиной пневмонии, на основании возраста пациента и других факторов, например, имеются у человека также и другие заболевания, или нет.
Внебольничная пневмония может развиваться у людей с нормальной (компетентной) иммунной системой или у людей с ослабленной иммунной системой (иммуноскомпрометированных людей). Тем не менее, когда врачи используют термин внебольничная пневмония, они обычно имеют в виду людей с нормальной иммунной системой. Пневмония у людей с ослабленным иммунитетом рассматривается отдельно (см. Пневмония у людей с ослабленным иммунитетом).
«Перенесенная на ногах» пневмония — немедицинский термин, используемый для описания случаев внебольничной пневмонии легкой степени тяжести, которая не требует постельного режима или госпитализации. Некоторые люди даже чувствуют себя достаточно хорошо для того, чтобы идти на работу и принимать участие в другой повседневной деятельности.
Бактериальные возбудители пневмонии
Наиболее распространенными бактериальными причинами внебольничной пневмонии являются:
Streptococcus pneumoniae
гемофильная палочка (Haemophilus Influenzae);
хламидия пневмонии (Chlamydia pneumoniae);
mycoplasma pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae (пневмококк) в Соединенных Штатах Америки ежегодно является причиной большого числа госпитализаций. Существует более 90 видов пневмококков, но наиболее серьезное заболевание вызывают только небольшое количество видов. Пневмония, вызванная пневмококком, может протекать очень тяжело, особенно у маленьких детей и пожилых людей.
Пневмония, вызванная гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae), может возникать у взрослых, но чаще встречается среди детей. Тем не менее, с тех пор, как детям начали проводить плановую вакцинацию против H. influenzae, детские инфекции стали встречаться значительно реже. Пневмония, вызванная H. influenzae, чаще встречается среди взрослых, страдающих хроническими заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхоэктатическая болезнь.
Chlamydophila pneumoniae — вторая по частоте причина легочных инфекций у здоровых людей в возрасте от 5 до 35 лет. C. pneumoniae вызывает вспышки респираторных инфекций, обычно в семьях, студенческих общежитиях и лагерях военной подготовки. Возникающая в результате этого пневмония редко носит тяжелый характер и нечасто требует госпитализации. Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci (пситтакоз), является редким заболеванием, вызываемым другим штаммом хламидий и возникающим у людей, которые держат птиц или часто с ними контактируют.
Mycoplasma pneumoniae вызывает инфекцию, очень похожую на ту, которую вызывает C. pneumoniae. Пневмония, вызываемая M. pneumoniae, чаще всего встречается среди детей старшего возраста и у взрослых моложе 40 лет, особенно у тех, которые живут в скученных условиях, например, в общежитиях школ и колледжей, а также в военных казармах. Несмотря на то, что болезнь редко бывает тяжелой, симптомы могут продолжаться в течение нескольких недель или даже месяцев.
Legionella pneumophila вызывает пневмонию и гриппоподобные симптомы; это заболевание иногда называют «болезнью легионеров». На него приходится от 1 до 8 % всех случаев пневмонии. Бактерии легионеллы обитают в водной среде, при этом вспышки инфекции, имевшие место преимущественно в гостиницах и больницах, были связаны с распространением возбудителя через системы кондиционирования воздуха или водоснабжения, такие, как душ. Не было зафиксировано ни одного случая, при котором один человек заражался непосредственно от другого.
Staphylococcus aureus вызывает пневмонию, устойчивую к некоторым видам антибиотиков. Эта бактерия известна как «внебольничный метициллин-резистентный золотистый стафилококк» (ВБ-МРЗС) и может вызывать тяжелую пневмонию, главным образом у молодых людей. С 2000 года количество случаев внебольничной пневмонии, вызванной S. aureus увеличилось, но инфекция все еще встречается редко.
Pseudomonas aeruginosa — особенно частая причина пневмонии у людей с кистозным фиброзом и другими заболеваниями легких, а также у людей с нарушением функции иммунной системы.
Вирусные возбудители пневмонии
К распространенным вирусам, которые могут вызывать внебольничную пневмонию, относятся:
SARS-CoV-2 — вирус, который вызывает COVID-19;
аденовирусы;
вирусы гриппа;
вирусы парагриппа;
вирус Коксаки (в редких случаях).
Вирус-возбудитель ветрянки также может вызывать легочную инфекцию. Хантавирус и вирус тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) также являются вирусными возбудителями пневмонии. Иногда после легочной инфекции, вызванной вирусом, может возникнуть бактериальная пневмония.
Грибковые возбудители пневмонии
К грибковым возбудителям внебольничной пневмонии относятся:
histoplasma capsulatum (гистоплазмоз);
грибок Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоз).
Менее частые грибковые возбудители пневмонии: Blastomyces dermatitidis (бластомикоз) и Paracoccidioides braziliensis (паракокцидиоидомикоз). Pneumocystis jirovecii обычно вызывают пневмонию у людей с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), или с ослабленным иммунитетом (иммуноскомпрометированных).
Причиной пневмонии могут быть паразиты
К паразитам, вызывающим внебольничную пневмонию у людей, живущих в странах с более высоким уровнем доходов, относятся:
токсокара собачья (Toxocara canis) или токсокара кошачья (T. catis) (токсокароз);
сердечные черви (Dirofilaria immitis) (дирофиляриоз);
легочный сосальщик (Paragonimus westermani) (парагонимоз).
Пситтакоз: Необычный тип пневмонии
Пситтакоз (попугайная лихорадка) является редким видом пневмонии, возбудителем которого является бактерия Chlamydia psittaci, представленная в основном у птиц, таких как попугаи, макао, длиннохвостые попугаи и попугаи-неразлучники. Эта бактерия присутствует также у других птиц, таких, как голубь, зяблик, курица и индейка. Заражение людей происходит, как правило, через вдыхание пыли от перьев инфицированных птиц или их выделений. Инфицирование возбудителем может происходить также в результате укуса зараженной птицы и, реже, от человека к человеку при кашле. Пситтакоз наблюдается в основном среди птицеводов и работников зоомагазинов или птицеферм. Через 1–3 недели после заражения у человека появляется повышение температуры тела, озноб, усталость и потеря аппетита. Развивается кашель, сначала сухой, а затем с мокротой (вязкая слизь или слизь с измененным цветом) зеленоватого цвета. Повышение температуры тела продолжается в течение 2–3 недель, затем постепенно проходит. Заболевание может иметь легкое или тяжелое течение, его тяжесть зависит от возраста человека и объема поражения легочной ткани. Анализы крови для определения того, имеются ли у человека определенные типы антител, дают основание предположить недавнюю инфекцию, вызванную Chlamydia psittaci, и являются самым надежным методом подтверждения диагноза, но обычно врачи подозревают это заболевание, если человек вступал в контакт с птицами. Птицеводы и владельцы птиц могут защитить себя от заражения, избегая контакта с перьевой пылью и клетками больных птиц. Для восприимчивых птиц импортеры обязаны проводить 45-дневный курс приема тетрациклина, который позволяет полностью вывести возбудителя из организма. Лечение заболевших пситтакозом проводится тетрациклином перорально не менее 10 дней. Выздоровление может занять длительное время, особенно в тяжелых случаях. У пациентов с тяжелым нелеченным пситтакозом смертность может достигать 30 %, хотя при надлежащем лечении большинство пациентов выздоравливают. |
Симптомы внебольничной пневмонии
К симптомам внебольничной пневмонии относятся:
общая слабость (недомогание);
Кашель
Одышка
лихорадка;
озноб;
Боль в груди
У детей старшего возраста и взрослых кашель обычно сопровождается выделением мокроты (вязкой слизи или слизи с измененным цветом), при этом у детей первого года жизни, детей младшего возраста и пожилых людей кашель остается сухим. Одышка имеет обычно легкую форму и наблюдается в основном на фоне физической нагрузки. Боль в груди усиливается, как правило, на вдохе и при кашле. В некоторых случаях может отмечаться боль в верхней части живота.
Симптомы варьируют в зависимости от возраста. Симптомы пневмонии у детей первого года жизни и детей ясельного возраста могут включать раздражительность и беспокойство. У пожилых людей может отмечаться дезориентация или снижение уровня сознания. Пожилые люди и маленькие дети могут быть не в состоянии сообщить о наличии у них боли в груди и одышки. Частым симптомом является повышение температуры тела, но оно может не встречаться у пожилых людей.
Диагностика внебольничной пневмонии
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки
Независимо от предполагаемого типа пневмонии, для постановки диагноза следует выслушать органы грудной клетки с помощью стетоскопа. С целью подтверждения диагноза выполняется также рентгенологическое исследование или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки.
Врачам обычно не нужно проводить дополнительные анализы для определения того, какой организм вызывает пневмонию, поскольку большинство организмов эффективно лечится стандартными препаратами, и идентификация организма не влияет на успех лечения. Если нужно идентифицировать возбудителя (как, например, у людей с отсутствием улучшения после приема первоначально назначенных антибиотиков), обычно предпринимается попытка вырастить микроорганизм или идентифицировать его части с помощью проб мокроты, крови или мочи. Но даже после проведения посевов возбудитель идентифицируется менее чем в половине случаев.
Иногда на причину пневмонии могут указывать имеющиеся у человека симптомы или факторы риска. Например, любитель птиц может болеть пситтакозом. Поэтому врачи могут задавать вопросы о работе, хобби или недавних поездках человека. Определенные комбинации факторов риска и симптомов позволяют говорить о наличии инфекции, вызванной легионеллой. У людей с характерными для гриппа или ветрянки первыми симптомами, в большинстве случаев развивающаяся пневмония фактически является бактериальной пневмонией, которая образовалась в легких, воспаленных вирусом. Тем не менее, иногда грипп и ветряная оспа вызывают пневмонию непосредственно.
Лечение внебольничной пневмонии
Антибиотики;
иногда противовирусные или противогрибковые препараты.
Чтобы определить, допустимо ли безопасное лечение человека в домашних условиях, или необходима ли его госпитализация в связи с высоким риском осложнений, врачи оценивают множество факторов. К числу таких факторов относятся, в частности:
возраст;
наличие у человека другого заболевания, например, онкологического заболевания или заболевания печени, сердца или легких;
наличие настораживающих результатов физикального обследования или анализов;
способен ли человек ухаживать за собой самостоятельно или с посторонней помощью.
Прием антибиотиков должен начинаться как можно раньше. Врачи могут назначать антибиотики, исходя из тяжести инфекции и риска осложнений (см. таблицу Как лечится внебольничная пневмония?). Больным назначается обильное питье, лекарственные препараты для ослабления лихорадки и боли, и, при необходимости, добавочный кислород.
В связи с трудностью идентификации патогенного микроорганизма при выборе антибиотиков за основу берется то, какой именно микроорганизм вероятнее всего является возбудителем пневмонии.
При лечении антибиотиками у большинства людей с бактериальной пневмонией отмечается улучшение. При отсутствии улучшения врачи приступают к поиску альтернативного диагноза, выявлению необычных микроорганизмов, резистентности к применяемому антибиотику, возможного инфицирования другим возбудителем, распространения инфекции за пределы легких (например, на оболочку легких [плевру]) или другого нарушения (например, проблемы с иммунной системой или заблокированного [закупоренного] дыхательного пути), которые замедляют выздоровление.
Для лечения гриппозной пневмонии могут быть назначены противовирусные препараты осельтамивир или занамивир. Для лечения ветряночной пневмонии назначается ацикловир. Если человек с предполагаемой вирусной пневмонией находится в очень тяжелом состоянии, или его состояние не улучшается в течение нескольких дней после начала лечения, врачи могут назначить антибиотики в том случае, когда легкое также инфицировано бактериями.
Для лечения грибковой пневмонии могут быть назначены противогрибковые препараты.
Иногда примерно через 6 недель после завершения курса лечения врачи проводят контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, чтобы убедится в том, что все патологические изменения на рентгеновском снимке органов грудной клетки разрешились. У курящих и пожилых людей контрольное исследование может быть еще более важным, чтобы убедится в том, что патологические изменения, видимые при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, представляют собой исключительно пневмонию, а не пневмонию на фоне онкологического заболевания.
Как лечится внебольничная пневмония?
Тяжесть | Возможные лекарственные препараты | Комментарии |
|---|---|---|
Легкая пневмония у людей, не имеющих других заболеваний и не подверженных факторам риска* | Амоксициллин Азитромицин Кларитромицин Доксициклин | Эти лекарственные препараты принимают внутрь. Лечение проводится в домашних условиях. |
Легкая пневмония у людей, подверженных факторам риска* | Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Азитромицин Цефподоксим Цефуроксим Кларитромицин Доксициклин Левофлоксацин Моксифлоксацин | Эти лекарственные препараты обычно принимают внутрь. Часто принимают более одного лекарственного препарата. Лечение проводится в домашних условиях. |
Умеренная пневмония или Пневмония у людей, которые требуют постороннего ухода | Азитромицин Цефотаксим Цефтриаксон Левофлоксацин Моксифлоксацин | Эти лекарственные препараты обычно вводят внутривенно в больнице. Часто вводят более одного лекарственного препарата. |
Тяжелая пневмония у людей, подверженных многочисленным факторам риска* | Некоторые из этих же лекарственных препаратов используют для лечения пневмонии средней тяжести Азтреонам Цефепим Ципрофлоксацин Имипенем/циластатин Меропенем Пиперациллин/тазобактам | Эти лекарственные препараты обычно вводят внутривенно в отделении реанимации и интенсивной терапии. Обычно вводят более одного лекарственного препарата. |
* Факторы риска: болезни сердца или легких, онкологические заболевания, расстройство, связанное с употреблением алкоголя, возраст старше 65 лет, недавний прием антибиотиков, ослабленная иммунная система (например, в связи с ВИЧ, трансплантацией внутренних органов или приемом лекарственных препаратов, подавляющих иммунную систему). | ||
Прогноз при внебольничной пневмонии
Большинство людей с внебольничной пневмонией выздоравливают. Однако пневмония может быть смертельной, особенно у детей первого года жизни и пожилых людей. Более высокая смертность людей с легионеллезной инфекцией может быть обусловлена тем, что такие люди являются менее здоровыми еще до заболевания.
Профилактика внебольничной пневмонии
Отказ от курения является лучшим способом профилактики пневмонии.
Для профилактики некоторых типов пневмонии может применяться вакцинация. Людям, не прошедшим вакцинацию, которые находятся в группе высокого риска развития тяжелой пневмонии и близко контактируют с человеком, страдающим гриппом, для профилактики гриппа можно назначить противовирусные препараты осельтамивир или занамивир.
Вакцины для профилактики пневмонии
В наличии имеются вакцины, которые обеспечивают частичную защиту от пневмонии, причиной которой являются:
бактерии Streptococcus pneumoniae;
haemophilus influenzae тип b (только у детей);
ветрянка (ветряная оспа; только у детей).
респираторно-синцитиальный вирус (РСВ);
