Синдромы Элерса – Данлоса – наследственные нарушения развития коллагеновых структур, характеризующееся гипермобильностью суставов, гиперупругостью кожи и выраженной хрупкостью тканей. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение носит поддерживающий характер.
Наследование, как правило, аутосомно-доминантное, однако синдромы Элерса – Данлоса гетерогенные. Различные мутации гена влияют на количество, структуру или сборку различных коллагенов. Возможны мутации в генах, кодирующих разные типи коллагена (например, I, III или V типа) или коллаген-модифицирующие ферменты (например, лизилгидроксилаза, коллагеназа).
Существует 6 основных типов:
Гиперподвижность
Классический
Сосудистые проявления
Кифосколиоз
Артрохалазия
Дерматоспараксис
Наиболее распространены гипермобильный, классический и сосудистый типы.
Различают также 7 редких типов ягодичного предлежания плода:
Симптомы и признаки синдромов Элерса-Данлоса
Симптомы и признаки синдромов Элерса-Данлоса широко варьируют, но определенные проявления считаются характерными для разных типов.
Преобладающие симптомы включают гиперподвижность суставов, образование патологических рубцов и нарушение ранозаживляющей активности, ломкость сосудов и бархатистую, гиперрастяжимую кожу. Кожа может быть растянута на несколько сантиметров, но возвращается к нормальному состоянию при отпускании.
Широкие пергаментные шрамы часто покрывают костные выступы, особенно локти, колени и голени; рубцы менее выражены при гипермобильном типе. Мягкие псевдоопухоли (мясистые выросты) часто образуются на поверхности шрамов или точек давления.
Степень гипермобильности суставов варьируется, но может быть значительной при артрохалазии, классическом и гипермобильном типах.
Склонность к кровотечениям редка, хотя сосудистый тип характеризуется разрывами сосудов и кровоподтеками.
Подкожные кальцинированные шарики могут пальпироваться или визуализироваться на рентген снимках.
Осложнения синдромов Элерса-Данлоса
Незначительная травма может привести к образованию широко открытой раны, но с небольшим кровотечением; хирургическое закрытие ран может быть затруднено, потому что швы на хрупких тканях имеют тенденцию разрываться. Хирургические осложнения возникают из-за хрупкости глубоких тканей.
Склеры могут быть весьма хрупкими, что приводит к перфорации глазного яблока при кифосколиозном типе.
Умеренные синовиальные излияния, растяжение связок и вывихи возникают достаточно часто. Позвоночный кифосколиоз развивается у 25% пациентов (особенно у пациентов с кифосколиозным типом), деформации грудной клетки – у 20%, а эквиноварусная косолапость – у 5%. Около 90% пострадавших взрослых имеют плоскостопие. Прогрессирующая дисплазия тазобедренного сустава (ранее врожденный вывих бедра) встречается в 1% случаев (артрохалазный тип характеризуется двусторонней прогрессирующей дисплазией бедер).
Желудочно-кишечные грыжи и дивертикулы широко распространены. Редко в отделах желудочно-кишечного тракта возникают спонтанные кровоизлияния и перфорации, а также расслоение аневризмы аорты и спонтанный разрыв крупных артерий.
Клапанный пролапс является частым осложнением при самом тяжелом (сосудистом) типе.
У беременных растяжимость тканей может вызвать преждевременные роды, цервикальную недостаточность и, возможно, разрыв матки; если плод затронут заболеванием, плодные оболочки хрупкие, что иногда приводит к их преждевременному разрыву. Хрупкость ткани у матерей может осложнить эпизиотомию или кесарево сечение. Может произойти дородовое, перинатальное и послеродовое кровотечение.
Другие потенциально серьезные осложнения включают артериовенозные свищи, разрывы внутренних органов и пневмоторакс или пневмогемоторакс.
Диагностика синдромов Элерса-Данлоса
Клинические критерии
Подтверждающее генетическое тестирование
Эхокардиография и/или другие исследования сосудов для выявления осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы
Большинство, но не все типы синдрома Элерса-Данло включают один или оба из следующих патологических признаков:
Гиперподвижность суставов
Гиперрастяжимость кожи
Таким образом, диагноз синдрома Элерса-Данлоса можно заподозрить у пациентов с жалобами на частые вывихи суставов, плохое заживление ран и/или частое или патологическое рубцевание. Однако гипермобильность суставов распространена среди населения в целом. Кроме того, должны быть заподозрены и другие заболевания соединительной ткани с похожими суставными и/или кожными проявлениями (например, синдром Марфана, генерализованный эластолиз).
Полезным может быть скрининг пациентов с помощью простых вопросов относительно гипермобильности суставов (1):
Можете ли вы теперь, или когда-либо, положить плашмя руки на пол, не сгибая при этом колени?
Сможете ли вы сейчас или когда-либо согнуть большой палец так, чтобы коснуться им предплечья?
Развлекали ли вы своих друзей в детстве, изгибаясь разными способами, либо могли сесть на шпагат?
Были ли у вас в детском или подростковом возрасте вывихи надколенной чашечки или плеча более одного раза?
Считаете ли вы себя «гибким, как резина»?
Положительный ответ на 2 или более из этих вопросов убедительно свидетельствует о гипермобильности, которая может быть дополнительно оценена при объективном обследовании с использованием Beighton scoring system. Этот инструмент оценивает гипермобильность в 4 парах суставов (5-е пальцы, большие пальцы кисти, локти, колени) и позвоночника. На каждый сустав, отвечающий определенному критерию гипермобильности, начисляется один балл; сумма балов ≥ 5 указывает на гипермобильность (2).
Гиперрастяжимость кожи оценивают в стандартных областях. Кожа считается чрезмерно растяжимой, если она может быть растянута на более чем 1,5 см на дистальной части предплечья и тыльной поверхности рук, на более чем 3 см на шее, локтях и коленях и на более чем 1 см на ладонях (2).
Существуют основные и второстепенные клинические критерии для каждого типа синдрома Элерса-Данлоса (2), как правило, включая наличие или отсутствие гипермобильности суставов и гиперрастяжимости кожи. Тем не менее, существует значительная вариабельность как внутри, так и среди различных типов, и диагноз должен быть подтвержден генетическим тестированием, которое в настоящее время доступно для большинства подтипов.
Оценка ультраструктуры биоптатов кожи может помочь в диагностике классического, гипермобильного и сосудистого типов.
Эхокардиографию и другие процедуры васкулярной визуализации проводят с целью выявления заболеваний сердца (например, клапанных пролапсов, артериальных аневризм), которые связаны с некоторыми типами.
Справочные материалы по диагностике
1. Hakim AJ, Grahame R: A simple questionnaire to detect hypermobility: An adjunct to the assessment of patients with diffuse musculoskeletal pain. Int J Clin Pract 57(3):163–166, 2003. PMID: 12723715
2. The Ehlers-Danlos Society: EDS types: 2017 International Diagnostic Criteria. По состоянию на 10/10/2022.
Прогноз при синдромах Элерса-Данлоса
Продолжительность жизни, как правило, нормальная при большинстве типов.
Потенциально смертельные осложнения возникают в некоторых случаях (например, артериальные разрывы при сосудистом типе).
Лечение синдромов Элерса-Данлоса
Раннее выявление и лечение осложнений
Специфического лечения для синдромов Элерса-Данлоса нет.
Следует минимизировать риск травмирования. Эффективным может быть использование защитных повязок и подкладок.
При проведении операции следует обеспечить тщательный гемостаз. Раны тщательно зашивают, исключая натяжение тканей.
Акушерский надзор во время беременности и родов является обязательным. Должна быть предоставлена генетическая консультация.
Основные положения
Синдромы Элерса-Данлоса являются генетическими заболеваниями соединительной ткани и имеют 13 идентифицированных клинических типов.
Для пациентов обычно характерны гипермобильные суставы, гиперрастяжимость кожи и/или хрупкая кожа и соединительная ткань.
Тонкая соединительная ткань может служить предрасполагающим фактором к возникновению регургитации в клапанах сердца, разрыву склеры, расслоению или разрыву артерии, разрыву матки и другим осложнениям.
Диагноз ставится на основании клинических критериев и обычно подтверждается генетическим тестированием.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Beighton scoring system for assessing joint hypermobility in Ehlers-Danlos syndrome
American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics: The 2017 EDS Classification
