Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) характеризуется наличием гломерулярного повреждения при световой микроскопии, включая гиперцеллюлярность и утолщение базальной мембраны клубочков. Клиническая картина обычно состоит из смешанных нефритических и нефротических признаков. Причина является идиопатической или вторичной по отношению к другому заболеванию. Диагноз устанавливается по результатам биопсии почек. Лечение направлено на основное заболевание, если оно присутствует. Лечение для пациентов с идиопатическим заболеванием может быть поддерживающим или включать кортикостероиды и другие иммунодепрессанты.
(См. также Обзор нефротического синдрома).
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) – это группа иммуно-опосредованных заболеваний, характеризующихся выявляемым при гистологическом исследовании утолщением гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) и пролиферативными изменениями при световой микроскопии.
Предпочтительная классификация основана на патофизиологических процессах и на результатах иммунофлюоресцентной микроскопии (1). Эта классификационная схема широко разделяет МПГН на
МПГН, опосредованный иммуноглобулин/иммунными комплексами
Комплемент-опосредованный МПГН
МПГН без отложения иммуноглобулинов и комплемента
В большинстве случаев независимо от типа заболевания присутствует основная (вторичная) причина. Идиопатические (первичные) случаи встречаются реже и обычно наблюдаются в категории иммуноглобулинов/иммунных комплексов, опосредованных иммунитетом.
Первичные формы поражают детей, особенно в возрасте от 2 до 15 лет (2), и составляют < 10% случаев нефротического синдрома у детей (3); вторичные формы чаще встречаются у взрослых. Семейные случаи заболевания предполагают, что в по крайней мере части случаев играют роль генетические факторы. Многие факторы приводят к развитию гипокомплементемии.
МПГН, опосредованный иммуноглобулин/иммунными комплексами
МПГН, опосредованный иммуноглобулин/иммунными комплексами, обусловлен хронической антигенемией и/или циркулирующими иммунными комплексами и чаще всего возникает вторично по отношению к одному из следующих факторов:
Системное иммунное комплексное расстройство (например, системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани, Синдром Шегрена, ревматоидный артрит)
Хронические инфекции (например, бактериальный эндокардит, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, висцеральный абсцесс, инфекция вентрикулоатриального шунта, протозойная инфекция)
Моноклональные гаммапатии (например, моноклональная гаммапатия неизвестного генеза, хронический лимфолейкоз, лимфомы, множественная миелома)
Результаты иммунофлюоресцентной микроскопии могут указывать на некоторые основные заболевания.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Комплемент-опосредованный МПГН
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Комплемент-опосредованный МПГН встречается реже, чем иммуноглобулин/иммунный комплекс-опосредованный МПГН. Он обусловлен дисрегуляцией и стойкой активацией альтернативного пути комплемента, при этом происходит отложение продуктов комплемента вдоль стенок капилляров и в мезангии. Комплемент-опосредованный МПГН может быть классифицирован по признакам, наблюдаемым при иммунофлюоресценции и электронной микроскопии, как С3- или С4-гломерулонефрит или болезнь плотных депозитов (БПД).
Мембранопролиферативная модель МПГН без отложения иммуноглобулина или комплемента
МПГН без отложений иммуноглобулина или комплемента может возникать при:
Тромботических микроангиопатиях в фазе заживления (например, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура , гемолитико-уремический синдром)
POEMS-синдроме (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональная гаммапатия, изменения кожи)
Радиационном (лучевом) нефрите
Нефропатии, связанной с трансплантацией костного мозга
Лекарственно-ассоциированных тромботических микроангиопатиях
Дисфибриногенемия и другие протромботические состояния
Гистология свидетельствует о повреждении эндотелия и репаративных изменениях. Иммунофлуоресцентная микроскопия не выявляет значительного отложения иммуноглобулинов или комплемента, а электронная микроскопия не обнаруживает электронно-плотных отложений вдоль стенок капилляров.
Общие справочные материалы
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
2. Wong EKS, Marchbank KJ, Lomax-Browne H, et al. C3 Glomerulopathy and Related Disorders in Children: Etiology-Phenotype Correlation and Outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2021;16(11):1639-1651. doi:10.2215/CJN.00320121
3. Coppo R, Gianoglio B, Porcellini MG, Maringhini S. Frequency of renal diseases and clinical indications for renal biopsy in children (report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children). Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Pediatric Nephrology and Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Nephrology. Nephrol Dial Transplant 1998;13(2):293-297. doi:10.1093/oxfordjournals.ndt.a027821
Симптомы и признаки мембранопролиферативного гломерулонефрита
Симптомы и признаки аналогичны таковым при других типах гломерулонефрита. Осадок мочи может показать гематурию (с дисморфными эритроцитами и/или эритроцитарными цилиндрами). Степень протеинурии варьирует. Уровень сывороточного креатинина может быть нормальным или повышенным.
У пациентов с болезнью плотного отложения, подтипом опосредованной комплементом МПГН, чаще встречаются глазные аномалии (базальные ламинарные друзы, диффузные изменения пигмента сетчатки, дискообразная макулярная отслойка, хориоидальная неоваскуляризация), которые в конечном итоге ухудшают зрение (1).
Справочные материалы по симптоматике
1. Appel GB, Cook HT, Hageman G, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis type II (dense deposit disease): an update. J Am Soc Nephrol 2005;16(5):1392-1403. doi:10.1681/ASN.2005010078
Диагностика мембранопролиферативного гломерулонефрита
Биопсия почки
Профиль комплемента в сыворотке крови
Основанные на классификации мембранопролиферативных поражений и связанных с ними заболеваний специфические лабораторные тесты.
Диагноз подтверждается с помощью биопсии почки. Тип отложения иммуноглобулина и комплемента на иммунофлюоресцентной микроскопии помогает классифицировать тип поражения МПГН. Также проводятся дополнительные исследования, чтобы помочь определить первопричину поражения МПГН.
Гипокомплементемия более часто присутствует при всех типах МПГН, чем при других гломерулярных заболеваниях, и является подтверждением диагноза (см. таблицу Анализ сывороточного комплемента при мембранопролиферативном гломерулонефрите). При МПГН, опосредованном иммуноглобулин/иммунным комплексом, активируется классический путь комплемента; уровень С3 в норме или слегка снижен, а уровень С4, как правило, снижен. Альтернативный путь комплемента активируется при МПГН, опосредованном комплементом; С3 уменьшается, но С4 в норме. При МПГН без отложения иммуноглобулинов и комплемента уровень комплементов С3 и С4 находится в норме.
Профили сывороточного комплемента при мембранопролиферативном гломерулонефрите
Классификация, основанная на иммунофлуоресцентной микроскопии | Профиль комплемента |
|---|---|
МПГН, опосредованный иммуноглобулин/иммунными комплексами | Активирован классический путь комплемента C3: нормальный или слегка сниженный С4: Снижен |
Комплемент-опосредованный МПГН | Активирован альтернативный путь комплемента С3: Снижен С4: В норме |
МПГН без отложения иммуноглобулинов и комплемента | С3: нормальный С4: В норме |
Специфические лабораторные исследования вторичных причин основаны на их связи с типами МПГН.
Общий анализ крови, часто выполняемый в ходе диагностического обследования, показывает нормохромную нормоцитарную анемию, часто непропорциональную стадии хронической болезни почек (возможно, из-за гемолиза), и тромбоцитопению вследствие повышенного потребления тромбоцитов.
Лечение мембранопролиферативного гломерулонефрита
Для взрослых ингибирование ренин-ангиотензиновой системы и/или иммуносупрессивная терапия
Кортикостероиды для детей с протеинурией не нефротического диапазона
Трансплантация почки для пациентов с почечной недостаточностью
По возможности проводится лечение основного заболевания. Пациенты с легкой формой заболевания (т.е. с нормальной функцией почек и протеинурией не нефротического диапазона или значительной гематурией) обычно получают лечение ингибиторами ангиотензин-конвертирующего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА). Дополнительная иммуносупрессивная терапия таким пациентам, как правило, не показана.
Среди пациентов с протеинурией нефротического уровня (≥ 3 г/день) и нормальной функцией почек, лечение кортикостероидами (например, преднизоном в течение 1 года с последующим снижением дозы до поддерживающей терапии) может стабилизировать функцию почек. Однако глюкокортикоиды могут вызвать задержку роста у детей и артериальную гипертензию. Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус) могут быть использованы в качестве альтернативы для пациентов, которые не переносят или не желают получать кортикостероиды. Пациентам с быстро прогрессирующим полулунным МПГН следует проводить более агрессивную терапию кортикостероидами плюс циклофосфамид (1). Трансплантация почки может быть необходима при почечной недостаточности.
Другие общие поддерживающие меры включают диету и ограничение потребления натрия, антигипертензивную терапию, ингибирование ренин-ангиотензина и лечение дислипидемии.
Справочные материалы по лечению
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Прогноз при мембранопролиферативном гломерулонефрите
Прогноз варьируется в зависимости от гистопатологической классификации, а также от того, является ли заболевание первичным или имеет поддающуюся лечению вторичную причину (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Noris M, Daina E, Remuzzi G. Membranoproliferative glomerulonephritis: no longer the same disease and may need very different treatment. Nephrol Dial Transplant 2023;38(2):283-290. doi:10.1093/ndt/gfab281
Основные положения
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) – это повреждение клубочков с характерными признаками при световой микроскопии, включая гиперцеллюлярность и утолщение базальной мембраны клубочков.
У пациентов чаще всего присутствует нефротический синдром, однако может быть и нефритический синдром.
Подтвердите диагноз с помощью биопсии почки, получите сывороточный комплемент (С3, С4) и дополнительные тесты для классификации МПГН как МПГН, опосредованный иммунными комплексами/моноклональными иммуноглобулинами, МПГН, опосредованный комплементом, или МПГН без отложения иммуноглобулинов или комплемента.
Тест на основные заболевания основан на клинической картине и конкретном типе МПГН.
Проводите лечение нефротической протеинурии с применением кортикостероидов и рассмотрите назначение иммунодепрессантов в зависимости от прогрессирования почечной дисфункции; направьте дополнительную терапию на любое конкретное основное заболевание.
