К облитерирующим заболеваниям артерий нижних конечностей (ОЗАНК) относится атеросклероз, вызывающий ишемию. Заболевание умеренной степени выраженности может быть бессимптомным или вызвать перемежающуюся хромоту; при тяжелом течении может возникать боль в покое с атрофией кожи, выпадением волос, цианозом, ишемическими язвами и гангреной. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, физикального обследования и путем измерения плечеголеностопного индекса. Лечение заболевания с умеренными проявлениями включает исключение факторов риска, физические упражнения, назначение антитромбоцитарных препаратов и цилостазола или, возможно, пентоксифиллина в зависимости от симптоматики. Тяжелое течение ОЗАНК обычно требует эндоваскулярной коррекции (ангиопластики) или хирургической операции шунтирования, а также может приводить к ампутации. Прогноз в целом хороший при лечении, хотя смертность относительно высока, поскольку эта патология часто сочетается с поражением венечных или цереброваскулярных артерий.
Этиология поражения периферических артерий
Распространенность заболевания периферических артерий (ЗПА) составляет около 12% среди населения США, причем мужчины болеют чаще, чем женщины.
Факторы риска те же, что и при атеросклерозе:
Курение (включая пассивное курение) или другие формы употребления табака
Дислипидемия (высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности [ЛПНП], низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности [ЛПВП])
Семейный анамнез атеросклероза
Высокий уровень гомоцистеина
Старший возраст
Мужской пол
Ожирение
Атеросклероз – это системное заболевание; 50–75% пациентов с ОЗАНК также имеют клинически значимую ИБС или цереброваскулярные заболевания. Однако в некоторых случаях ИБС может протекать незаметно, потому что ПЗС исключает физическую нагрузку, вызывающую приступ стенокардии.
Симптомы и признаки поражения периферических артерий
Перемежающаяся хромота является типичным проявлением заболевания периферических артерий. Перемежающаяся хромота - это ощущение боли, нытья, судорог, дискомфорта или усталости в ногах, возникающее при ходьбе и облегчающееся в покое. Симптомы хромоты обычно возникают в голенях, но возможно их появление в бедрах, ягодицах или (редко) руках. Перемежающаяся хромота – проявление вызванной нагрузкой обратимой ишемии, подобной стенокардии. При прогрессировании ОЗАНК расстояние, которое может проходить пациент без развития симптомов, может уменьшаться, а больные с тяжелым течением заболевания могут ощущать боли в покое, что является свидетельством необратимой ишемии. Боль в покое обычно более выражена в дистальных отделах конечности, усиливается при подъеме ноги (часто боль возникает в ночное время) и уменьшается, когда нога опускается ниже уровня сердца. Боль может носить жгущий, стягивающий или ноющий характер, но эти проявления неспецифичны.
Приблизительно у 20% пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей отсутствуют клинические проявления, иногда потому, что они недостаточно активны, чтобы возникла ишемия нижних конечностей. У некоторых больных наблюдаются атипичные симптомы (например, неспецифическое снижение толерантности к физической нагрузке, боль в тазобедренном или других суставах).
Легкая степень заболевания часто не вызывает никаких клинических проявлений. Умеренная и тяжелая степени заболевания обычно приводят к ослаблению или исчезновению периферической (подколенной, на тыле стопы и на задней поверхности голени) артериальной пульсации.
Когда конечность располагается ниже уровня сердца, она может становиться темно-красного цвета (называемое зависимым покраснением). У некоторых больных подъем ноги вызывает побледнение конечности и усугубляет ишемическую боль; когда же нога опущена, время венозного наполнения увеличивается (> 15 секунд). Отек обычно не возникает, если больной держит ногу неподвижной и в вынужденном положении, чтобы уменьшить болевой синдром. Пациенты с хроническим ОЗАНК могут иметь тонкую, бледную (атрофичную) кожу с уменьшением или полной потерей волосяного покрова. Дистальные отделы нижних конечностей могут ощущаться прохладными. Пораженная нога может чрезмерно потеть и становиться цианотичной, вероятно, вследствие повышенной активности симпатической нервной системы.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Поскольку ишемия прогрессирует, могут появиться язвы (обычно на пальцах ноги или пятке, иногда на голени, бедре или стопе), особенно после местных травм. Язвы часто окружены черной некротической тканью (сухая гангрена). Они обычно болезненны, но больные с периферической невропатией (например, возникшей вследствие сахарного диабета или хронического алкоголизма) могут этого не ощущать. Инфицирование ишемических язв (влажная гангрена) происходит легко и приводит к быстропрогрессирующему панникулиту.
Уровень артериальной окклюзии влияет на симптоматику. ОЗАНК, затрагивающие аорту и подвздошные артерии, может вызвать ощущения перемежающейся хромоты в ягодицах, бедрах или голенях, боль в бедре и эректильную дисфункцию у мужчин (синдром Лериша). При бедренно-подколенных ОЗАНК хромота типично затрагивает голени, пульсации на артериях дистальнее бедренной артерии ослаблены или отсутствуют. При ОЗАНК большинства дистальных артерий можно пропальпировать пульсации на артериях бедренно-подколенного сегмента, но на стопах они отсутствуют.
Артериальное окклюзирующее заболевания иногда поражает верхние конечности, особенно проксимальный отдел левой подключичной артерии, вызывая быстрое утомление левой руки при физических нагрузках и иногда эмболические осложнения со стороны рук.
Диагностика поражения периферических артерий
Лодыжечно-брахиальный индекс
Ультразвуковое исследование
Ангиографическое исследование перед хирургическим лечением
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей можно заподозрить клинически, но часто заболевание остается нераспознанным, поскольку у многих больных имеются атипичные симптомы либо пациенты недостаточно активны для возникновения клинических проявлений. Стеноз позвоночного канала может также вызывать боль в нижних конечностях во время ходьбы, но он отличается тем, что боль (называемая псевдохромотой) требует принятия сидячего положения, а не только прекращения движения для ее уменьшения, и пульс на дистальных артериях сохранен.
Диагноз подтверждается при неинвазивных исследованиях. Вначале измеряют систолическое артериальное давление на обеих руках и ногах; поскольку пульсацию на артериях ног бывает трудно пропальпировать, используют допплеровский датчик, помещенный над артерией тыла стопы или задней большеберцовой артерией. Ультразвуковую допплерографию используют часто, поскольку градиенты давления и форма пульсовой волны могут помочь отличить изолированную форму ОЗАНК с преимущественной локализацией поражения в области бифуркации аорты от бедренно-подколенной и варианта с основной локализацией изменений сосудов, расположенных ниже уровня коленного сустава.
Лодыжечно-плечевой индекс является отношением систолического АД на лодыжке к систолическому АД на руке. Низкий (≤ 0,90) лодыжечно-плечевой индекс указывает на ЗПА, который может быть классифицирован как
Легкое: от 0,71 до 0,90
Средней тяжести: от 0,41 до 0,70
Тяжелое: ≤ 0,40)
Если индекс в норме (0,91–1,30), но все же есть подозрение на ОЗАНК, индекс определяют после физической нагрузки. Высокий индекс (>1,30) может указывать на снижение эластичности стенки сосудов ног (например, при артериосклерозе Менкеберга с кальцинозом артериальной стенки).
Если индекс > 1,30, но подозрение на ЗПА ещё остается высоким, то проводятся дополнительные исследования (например, допплеровское ультразвуковое исследование, измерение АД в первом пальце стопы с помощью манжеты) для проверки наличия стенозов или окклюзий артерий. Маловероятно, что ишемические поражения могут быть излечены, если систолическое артериальное давление < 55 мм рт. ст. у пациентов, не болеющих диабетом, или < 70 мм рт. ст. у пациентов с диабетом; ампутации ниже колена обычно заживают, если артериальное давление ≥ 70 мм рт. ст.
Периферическую артериальную недостаточность можно также оценить с помощью чрескожной оксиметрии (TcO2). При уровне TcO2 < 40 мм.рт.ст. (5,32 кПа) прогнозируется плохое заживление, а значение < 20 мм рт. ст. (2,66 кПа) соответствует критической ишемии конечности.
Ангиография позволяет детально уточнить локализацию и распространенность артериального стеноза или окклюзии; она необходима при определении показаний к хирургической коррекции или чрескожной транслюминальной ангиопластики. Ангиография не заменяет неинвазивные исследования, поскольку не дает никакой дополнительной информации о функциональном состоянии патологических участков. Магнитно-резонансная ангиография и КТ-ангиография являются неинвазивными альтернативными методами обследования для катетерной контрастной ангиографии.
Лечение поражения периферических артерий
Модификация факторов риска
Физические нагрузки
Антитромбоцитарные препараты
В ряде случаев – пентоксифиллин или цилостазол при наличии перемежающейся хромоты
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) либо хирургическое вмешательство при тяжелом течении заболевания
Всем пациентам для облегчения симптомов заболевания периферических артерий и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) требуется агрессивная модификации факторов риска, включая
Отказ от курения, что имеет важное значение
Контроль диабета, дислипидемии и артериальной гипертензии
Структурированная лечебная физкультура
Изменение пищевого рациона
Для снижения риска развития ССЗ назначают статины, ингибиторы АПФ и аспирин (см. Лечение атеросклероза). Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что низкие дозы ривароксабана, добавленные к аспирину, уменьшили частоту развития случаев ССЗ и серьезных неблагоприятных событий на конечностях, включая ампутацию (1). У пациентов с тяжелым заболеванием периферических артерий, требующим реваскуляризации нижних конечностей, другое исследование показало, что послеоперационная терапия ривароксабаном по 2,5 мг перорально 2 раза в день в сочетании с аспирином значительно снизила частоту комбинированного исхода с острой ишемией конечностей, большой ампутацией при сосудистых заболеваниях, инфарктом миокарда, ишемическим инсультом или смертью от сердечно-сосудистых заболеваний, по сравнению с применением только аспирина (2).
Бета-адреноблокаторы безопасны, если нет тяжелого поражения (3).
Физическая нагрузка, например 35–50 минут тредмил-теста или ходьбы по дорожке в режиме нагрузка – отдых – нагрузка 3–4 раза в неделю, – важный, но далеко не всеми используемый метод лечения. Программы физической нагрузки под наблюдением специалиста приносят больше пользы, чем самостоятельно выполняемые упражнения. Упражнения могут увеличить расстояние ходьбы без появления симптоматики и улучшить качество жизни. Механизмы, вероятно, включают в себя усиление коллатерального кровообращения, улучшение эндотелиальной функции вследствие капиллярной вазодилатации, уменьшение вязкости крови, улучшение фильтруемости эритроцитов, уменьшение обусловленного ишемией воспаления и повышение экстракции кислорода.
Больным рекомендуют держать ноги ниже уровня сердца. Для уменьшения ночных болей изголовье кровати можно поднять на 10–15 см, чтобы улучшить приток крови к ногам.
Пациентам также рекомендуется избегать простуды и приема психоактивных веществ (например, кокаин, амфетамины), а также медикаментов (например, псевдоэфедрин, содержащийся во многих препаратах от простуды и синуситов), вызывающих вазоконстрикцию.
Крайне тщательным, аналогичным специальному уходу у больных сахарным диабетом, должен быть профилактический уход за ногами. Он включает ежедневный осмотр ног на наличие повреждений и поражений; лечение мозолей и натоптышей под руководством ортопеда; ежедневное мытье ног в теплой воде с мягким мылом, с последующим легким, но тщательным промоканием и полным высушиванием и предотвращение тепловой, химической и механической травмы, особенно из-за неудобной обуви. Управление язвой стопы обсуждается в другом разделе.
Медикаментозное лечение
Антитромбоцитарные препараты могут несколько уменьшать выраженность симптомов и увеличивать расстояние, которое может проходить больной с облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей до появления клинической симптоматики; что еще более важно, эти препараты модифицируют атерогенез и способствуют предотвращению возникновения острых коронарных синдромов и транзиторных ишемических атак. Варианты лечения пациентов с симптоматическим БПА включают монотерапию аспирином в дозе от 75 до 325 мг перорально 1 раз в день или монотерапию клопидогрелем в дозе от 75 мг перорально 1 раз в день ежедневно (3). Некоторые данные свидетельствуют о том, что сочетание аспирина 100 мг перорально 1 раз в день плюс низкие дозы ривароксабана 2,5 мг перорально 2 раза в день снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений, но увеличивают риск кровотечения (4).
Для облегчения хромоты: для облегчения перемежающейся хромоты путем улучшения кровотока и усиления оксигенации тканей в пораженных областях можно применять пентоксифиллин 400 мг перорально 3 раза в день во время еды или 100 мг перорально 2 раза в день; однако ни пентоксифиллин, ни цилостазол не заменят модификацию факторов риска и физические упражнения. Использование пентоксифиллина противоречиво, потому что доказательства его эффективности неоднозначны. Прием этого препарата в течение ≥ 2 месяцев может быть целесообразным, поскольку неблагоприятные эффекты умеренные и наблюдаются нечасто. Самые частые неблагоприятные эффекты цилостазола – головная боль и диарея. Цилостазол противопоказан пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) оказывают несколько положительных эффектов. Они обладают антиатерогенным действием и являются мощными вазодилататорами. Среди пациентов, перенесших сосудистое вмешательство при угрожающей хронической ишемии конечности, те, которые получали ингибиторы АПФ или БРА, имели более высокую выживаемость без ампутации и общую выживаемость (5).
Изучаются другие препараты, которые могут облегчить хромоту; они включают L-аргинин (предшественник эндотелийзависимого вазодилататора), оксид азота, сосудорасширяющие простагландины и ангиогенные факторы роста (например, фактор роста эндотелия сосудов [VEGF], основной фактор роста фибробластов [bFGF]). У больных с выраженной ишемией конечности длительное парентеральное использование сосудорасширяющих простагландинов может уменьшить боль и облегчить заживление язв.
Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТКА)
ЧВВ со стентированием или без него – основной нехирургический метод для расширения сосудистых окклюзий. ЧВВ со стентированием может сохранять артерию в диалтированном состоянии лучше, чем простая баллонная дилатация, с более низкой частотой повторной окклюзии. Стенты оказывают лучший эффект в больших артериях с высоким потоком (подвздошных и почечных), они менее эффективны в артериях меньшего диаметра и при протяженных окклюзиях.
Показания к ЧВВ такие же как и показания к хирургическому вмешательству:
Перемежающаяся хромота, препятствующая повседневной деятельности и не поддающаяся модификации факторов риска и неинвазивным методам лечения
Боль в состоянии покоя
Гангрена
Курабельные поражения – ограничивающие кровоток короткие стенозы подвздошного артериального сегмента (протяженностью <3 см) и короткие единичные или множественные стенозы поверхностного бедренно-подколенного сегмента. Полные окклюзии (до 10–12 см длиной) поверхностной бедренной артерии могут быть успешно расширены, но результаты лучше для окклюзий протяженностью ≤5 см и меньше. ЧВВ также эффективно при ограниченном подвздошном стенозе, расположенном проксимальнее шунта бедренно-подколенной артерии.
ЧВВ менее результативно при диффузном поражении, протяженных окклюзиях и эксцентричных кальцинированных бляшках. Такая патология чаще всего развивается при сахарном диабете, преимущественно поражая мелкие артерии.
К осложнениям ЧВВ относятся тромбоз в зоне дилатации, дистальная эмболизация, рассслоение стенки артерии с окклюзией ее просвета лоскутом и осложнения, связанные с использованием гепарина.
При соответствующем отборе пациентов, ЧТА при стенозе подвздошной, бедренной и икроножной артерий имеет высокую вероятность успеха. В систематическом обзоре и метаанализе зафиксированы 95% случаев спасения конечности через 12 месяцев, 14-25% случаев реваскуляризации целевых очагов поражения и 90% выживаемости (6). Однако частота рестенозов составила от 33% до 62%; повторная ЧТА может быть успешной.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано пациентам
Которые могут безопасно переносить крупные сосудистые операции
С тяжелыми симптомами, которые не отвечают на неинвазивное лечение
Цель лечения состоит в облегчении симптоматики, заживлении язв и предотвращении ампутации. Поскольку многие больные страдают сопутствующей ишемической болезнью сердца, в свете опасности острого коронарного синдрома они попадают в категорию высокого риска хирургического лечения, поэтому обычно оценивают функциональное состояние сердца больного до операции.
Тромбоэндартерэктомию (хирургическое удаление обтурирующего объекта) выполняют при коротких локализованных поражениях аорты, подвздошных, общих бедренных или глубоких бедренных артерий.
Реваскуляризацию (например, наложение бедренно-подколенного анастомоза) с использованием синтетических или естественных (часто это подкожная вена ноги или другая вена) материалов применяют для шунтирования окклюзированных сегментов. Реваскуляризация помогает предотвратить ампутацию конечности и снижает интенсивность перемежающейся хромоты.
Симпатэктомия может быть эффективной у пациентов, которые не могут перенести серьезную сосудистую операцию, когда дистальная окклюзия вызывает сильную ишемическую боль. Химическая симпатическая блокада по эффективности схожа с хирургической симпатэктомией, поэтому последнюю проводят редко.
Ампутация – крайняя мера, назначаемая при некурабельной инфекции, некупируемой боли в покое и прогрессирующей гангрене. Ампутация должна быть как можно более дистальной, с сохранением колена для последующего оптимального протезирования.
Наружная компрессионная терапия
Наружная пневматическая компрессия нижних конечностей, служащая для увеличения дистального тока крови, – метод выбора для спасения конечности у больных, с тяжелой формой заболевания и не являющихся кандидатами для хирургического лечения. Теоретически она уменьшает отек и улучшает артериальный кровоток, венозный отток и оксигенацию тканей, но существует малое число исследований, оценивающих пользу этого метода. Пневматические манжеты или чулки помещаются на голени и наполняются ритмично в течение диастолы, систолы или части обоих этих периодов в течение 1–2 часов несколько раз в неделю.
Трансплантация стволовых клеток
Стволовые клетки костного мозга могут дифференцироваться в клетки мелких кровеносных сосудов. Клинические испытания изучают аутологичную трансплантацию стволовых клеток костного мозга из гребня подвздошной кости в нижние конечности пациентов при критической ишемии. Хотя такой метод лечения не всегда подходит каждому пациенту, но для некоторых больных, кому в противном случае необходима ампутация, его можно использовать в качестве альтернативы; результаты начальных небольших исследований были обнадеживающими, но некоторые исследования с маскированием, плацебо-контролируемые исследования не показали преимущества (7, 8).
Генная терапия
Также изучается генная терапия (9, 10). Передача ДНК гена, кодирующего VEGF, может способствовать росту коллатеральных кровеносных сосудов.
Справочные материалы по лечению
1. Anand S, Bosch J, Eikelboom JW, et al, on behalf of the COMPASS Investigators: Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Lancet 391(10117):218–229, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1
2. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al: Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. N Engl J Med 382:1994–2004, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2000052
3. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease. Circulation 155:e686–e725, 2017.
4. Hiatt WR, Bonaca MP, Patel MR, et al. Rivaroxaban and Aspirin in Peripheral Artery Disease Lower Extremity Revascularization. Circulation142 (23):2219-2230, 2020. doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050465
5. Khan SZ, O'Brien-Irr MS, Rivero M, et al. Improved survival with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2020;72(6):2130-2138. doi:10.1016/j.jvs.2020.02.041
6. Ipema J, Huizing E, Schreve MA, de Vries JPM, Ünlü Ç. Editor's Choice - Drug Coated Balloon Angioplasty vs. Standard Percutaneous Transluminal Angioplasty in Below the Knee Peripheral Arterial Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59(2):265-275. doi:10.1016/j.ejvs.2019.10.002
7. Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologous cell therapy for peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis of randomized, nonrandomized, and noncontrolled studies. Circ Res 120(8):1326–1340, 2017. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045
8. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Effect of repetitive intra-arterial infusion of bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: The randomized, double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 131(10):851–860, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012913
9. Forster R, Liew A, Bhattacharya V, Shaw J, Stansby G: Gene therapy for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2018;10(10):CD012058. Published 2018 Oct 31. doi:10.1002/14651858.CD012058.pub2
10. Shimamura M, Nakagami H, Sanada F, Morishita R. Progress of Gene Therapy in Cardiovascular Disease. Hypertension 2020;76(4):1038-1044. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14478
Основные положения
Заболевания периферических артерий (ЗПА) возникает практически всегда в области нижних конечностей.
Также у 50 - 75% пациентов отмечается значительный церебральный и/или коронарный атеросклероз.
В случае ЗПА с наличием симптомов характерна перемежающаяся хромота, которая проявляется дискомфортом в ногах во время ходы и ослабевает после отдыха; это является признаком обратимой ишемии, вызванной физическими нагрузками, состояние аналогично стенокардии.
Тяжелая форма ЗПА может вызвать боль во время отдыха, что свидетельствует о необратимости ишемии, кроме того, могут развиться ишемические язвы на ногах.
Низкий (≤ 0,90) лодыжечно-плечевой индекс (соотношение уровней систолического артериального давления на плече и лодыжке) указывает на ЗПА.
Необходимо изменить факторы риска атеросклероза; назначить статины, антитромбоцитарные препараты, а иногда и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ривароксабан, пентоксифиллин или цилостазол.
Чрескожная транслюминальная ангиопластика с или без установки стента может увеличивать распространенность сосудистых окклюзий; иногда необходимо хирургическое вмешательство (эндартерэктомия или шунтирование).
