Аллергический ринит проявляется зудом, чиханием, ринореей, заложенностью носа и иногда конъюнктивитом при контакте с пыльцой или иными аллергенами в определенное время года или круглогодично. Диагноз основан на анамнезе и кожных пробах. Немедленное лечение использует назальные глюкокортикоиды (возможно, в сочетании с оральными или назальными антигистаминными препаратами) или же в комбинации оральных антигистаминных и противоотечных препаратов.
(См. также Обзор аллергических и атопических нарушений.)
Аллергический ринит может протекать сезонно или круглогодично (круглогодичный ринит). Сезонными обычно являются аллергические риниты. По крайней мере 25% длительных (круглогодичных) ринитов не являются аллергическими.
Сезонный аллергический ринит (сенная лихорадка) чаще всего возникает вследствие контакта с пыльцой растений, которая варьируется в зависимости от времени года и географического положения. Распространенными аллергенами являются:
Весной: пыльца деревьев (например, дуба, вяза, клена, ольхи, березы, можжевельника, оливы)
Летом: пыльца травы (например, бермудской, тимофеевки, сладкой весенней, садовой, джонсоновской травы) и пыльца сорняков (русского чертополоха и английского подорожника)
Осенью: пыльца других сорняков (амброзии полынно-листной)
Причины отличаются в различных регионах, и сезонные риниты иногда являются следствием контакта с переносимыми по воздуху спорами грибов (плесени).
Круглогодичный ринит является следствием круглогодичного контакта с вдыхаемыми аллергенами в помещении (например, экскрементами пылевых клещей, компонентами хитиновой оболочки тараканов, шерстью и перхотью домашних животных) или стойкой реактивностью к пыльце растений независимо от времени г.
Аллергические риниты и астма часто сосуществуют; не ясно, являются ли ринит и астма результатом одного и того же аллергического процесса (гипотеза «единых дыхательных путей»), или ринит является фактором запуска астмы.
Многочисленные неаллергические формы круглогодичного ринита включают инфекционный, вазомоторный, лекарственный (например, индуцированный аспирином или нестероидным противовоспалительным препаратом [НПВП]) и атрофический риниты и неаллергический ринит с эозинофилией (NARES).
Симптомы и признаки аллергического ринита
У пациентов отмечаются зуд слизистых носа, глаз, ротовой полости; чихание; ринорея; заложенность носа и придаточных пазух. Обструкция придаточных пазух может вызвать головные боли в области лба; частым осложнением являются синуситы. Также могут иметь место кашель и одышка, в особенности если у пациента астма.
Основным признаком круглогодичных ринитов является хроническая заложенность носа, которая у детей может привести к хроническому среднему отиту; симптомы разнообразны по тяжести на протяжении г. Зуд менее выражен по сравнению с сезонным ринитом. Могут развиваться хронический синусит, а также носовые полипы.
Из объективных признаков следует отметить отечные, багрово-синюшные носовые раковины и, в некоторых случаях сезонного ринита, инъекцированные конъюнктивы и отек век.
Если присутствует аллергический конъюнктивит, симптомы будут включать: двусторонний зуд глаз от легкой до тяжелой степени, гиперемию конъюнктивы, светочувствительность, отек век и водянистые или вязкие выделения.
Диагностика аллергического ринита
Клиническая оценка
Иногда кожные пробы и/или аллерген-специфическое тестирование сыворотки IgE-антигена
Аллергический ринит может часто диагностироваться только на основании данных анамнеза. В диагностических тестах нет необходимости, за исключением тех случаев, когда у пациентов нет улучшения при эмпирическом лечении; в этом случае кожные пробы выявляют реакцию на сезонную пыльцу или на пылевого клеща, тараканов, продукты жизнедеятельности домашних животных, плесневой грибок или другие антигены (постоянные), на основе проведенных тестов назначают дополнительную терапию.
Иногда результаты кожных проб противоречивы или же тестирование не может проводиться (например, потому что пациент принимает препараты, которые могут исказить результаты тестирования и не могут быть безопасно отменены); тогда проводится аллерген-специфическое тестирование сыворотки крови на IgE-антиген.
Чтобы подтвердить аллергический ринит, можно взять мазок из носа для выявления эозинофилов. Несмотря на то, что этот тест сейчас проводится редко, он может послужить хорошей альтернативой инвазивным вмешательствам у детей или в качестве дополнительного метода для оценки ринита. Чувствительность и специфичность теста не определены (1). Эозинофилия, выявленная при анализе мазка из носа при отрицательных результатах кожных проб, предполагает аспириновую сенсибилизацию или неаллергический ринит с эозинофилией (НАРЭЗ).
При неаллергических круглогодичных ринитах диагноз также обычно основывается на изучении анамнеза. При отсутствии клинического ответа на лечение предполагаемого аллергического ринита и отрицательные результаты на кожные тесты и/или на аллерген-специфическое тестирование сыворотки крови на IgE-антиген, следует также предложить неаллергическую причину; следует рассмотреть такие расстройства, как опухоли в носовой полости, увеличение аденоидов, гипертрофию носовых раковин, гранулематоз с полиангиитом и саркоидоз.
Справочные материалы по диагностике
1. Pal I, Babu AS, Halder I, Kumar S: Nasal smear eosinophils and allergic rhinitis. Ear Nose Throat 96 (10-11):E17–E22, 2017. doi: 10.1177/0145561317096010-1105
Лечение аллергического ринита
Антигистаминные препараты
Противоотечные препараты
Назальные кортикостероиды
Для временных или тяжелых, стойких ринитов, иногда проводится десенсибилизация
Лечение сезонных и круглогодичных аллергических ринитов, как правило, сходно, хотя попытки избежание или предотвращения влияния аллергенов (например, уничтожение раздражителя – пылевого клеща или тараканов) является рекомендованным методом при круглогодичном рините. При сезонных или тяжелых стойких ринитах может помочь иммунотерапия путем проведения десенсибилизации.
Наиболее эффективными препаратами первого ряда являются:
Интраназальные кортикостероиды в сочетании с оральными или интраназальными антигистаминными препаратами, или без них
Оральные антигистаминные препараты плюс оральные деконгестанты (например, симпатомиметики, такие как псевдоэфедрин)
Интраназальные спреи-деконгестанты (например, оксиметазолин, фенилэфрин) используются для кратковременного облегчения заложенности носа. Как правило, они не рекомендуются для использования более 3 дней подряд, потому что может возникнуть медикаментозный ринит.
Менее эффективными альтернативными препаратами являются назальные стабилизаторы тучных клеток (например, кромолин), принимаемые 3–4 раза в день, интраназальный H1-блокатор азеластин по 1 или 2 впрыскивания 2 раза в день, и назальный ипратропиум 0,03% по 2 впрыскивания каждые 4–6 часа, что помогает при ринорее.
Доступна комбинированная форма азеластин/флутиказон (137 мкг/50 мкг). Начальная доза составляет 1 впрыскивание в каждую ноздрю два раза в день.
Интраназальные препараты являются предпочтительными в сравнении с пероральными препаратами, поскольку при всасывании в системный кровоток их биодоступность ниже.
Интраназальный физиологический раствор, о котором часто забывают, помогает справиться с густым назальным секретом и увлажняет слизистую оболочку носа; наборы, включающие физиологические растворы, и наборы с ирригаторами (например, бутылочки-спреи, груши для промывания) доступны без рецепта, или же пациент может приготовить себе нужный раствор сам.
Монтелукаст, ингибитор лейкотриенов, облегчает симптомы аллергического ринита, но из-за риска побочных реакций со стороны психического здоровья (например, галлюцинаций, обсессивно-компульсивного расстройства, суицидальных мыслей и поведения) монтелукаст следует использовать только тогда, когда другие методы лечения неэффективны или не переносятся.
Омализумаб, анти-IgЕ-антитело, использовался в лечении аллергических ринитов, но, по-видимому, он имеет ограниченную роль из-за доступности менее дорогих, но эффективных альтернативных препаратов.
Профилактика аллергического ринита
Избегание провоцирующих факторов
По показаниям - десенсибилизация
Избегание провоцирующих факторов
При возможности должен быть удален или предупрежден контакт с постоянным аллергеном. Данная стратегия включает:
Удаление предметов, которые собирают пыль, таких как безделушки, журналы, книги и мягкие игрушки
Использование подушек с наполнителем из синтетического волокна и непроницаемых наматрасников
Частую стирку постельного белья в горячей воде
Частая уборка дома, включающая удаление пыли, уборку пылесосом и влажную уборку
Исключение из пользования мягкой обивки мебели и ковров или их частая чистка пилесосом
Замена портьер и штор на жалюзи
Уничтожение тараканов
Использование влагопоглотителей на цокольных этажах и в других плохо проветриваемых, сырых помещениях
Обработку жилых помещений пылесосами, оснащенными HEPA-фильтрами
Избегание пищевых аллергенов
Ограничение посещения домашними животными определенных комнат или содержание домашних животных в отдельных помещениях вне дома
Должны быть исключены или, по возможности, контролироваться дополнительные неаллергенные возбудители аллергических реакций (такие как, сигаретный дым, резкие запахи, раздражающий дым, загрязнение воздуха, низкие температуры, высокая влажность).
Десенсибилизация
Аллерген-специфическая иммунотерапия может быть более эффективна при сезонном, нежели при круглогодичном аллергическом рините; она требуется в тех случаях, когда:
Симптоматика тяжелая
Аллерген удалить невозможно.
Медикаментозное лечение неэффективно.
Первые попытки десенсибилизации должны начаться в ближайшее время после окончания сезона цветения, чтобы подготовиться к следующему сезону; риск побочных реакций увеличивается, когда десенсибилизация запускается во время сезона цветения, поскольку иммунитет человека уже максимально стимулирован.
Для лечения аллергического ринита, вызванного пыльцой травы, может быть использована сублингвальная иммунотерапия с использованием сублингвальных таблеток, содержащих 5 видов пыльцы трав (Oralair® – экстракт из 5 видов пыльцы трав: колоска душистого обыкновенного, ежи сборной, плевела многолетнего, тимофеевки луговой и мятлика лугового). Альтернативой является сублингвальная таблетка с экстрактом травы тимофеевки луговой (Grastek®). Дозировка
Для взрослых: одна таблетка активностью 300 ИР (индекс реактивности) с экстрактом пыльцы 5 трав (Oralair®) или одна таблетка активностью 2800 БАЕ (биоэквивалентная аллергенная единица) с экстрактом травы тимофеевки луговой (Grastek®) 1 раз в день
Для пациентов 5–17 лет: одна таблетка 100 ИР экстракта пыльцы 5 трав в день 1, две таблетки 100 ИР в день 2, в дальнейшем одна таблетка 300 ИР 1 раз в день, начиная с 3-го дня
Для пациентов в возрасте ≥ 5 лет с аллергическим ринитом, индуцированным пыльцой травы: одна таблетка активностью 2800 БАЕ с экстрактом пыльцы тимофеевки луговой 1 раз в день
Прием первой дозы проводится в медицинских учреждениях и пациентов необходимо наблюдать в течение 30 минут после приема препарата, из-за возможного риска развития анафилаксии. Если первая доза препарата переносится, пациенты могут принимать последующие дозы этого лекарства в домашних условиях. Лечение начинается за 4 месяца до начала сезона пыления (отдельно для каждого растения) и поддерживается в течение всего сезона.
Сублингвальная иммунотерапия с использованием аллергенных экстрактов пыльцы амброзии или домашних пылевых клещей может применяться для лечения аллергического ринита, вызванного этими аллергенами.
Пациенты, получающие иммунотерапию при аллергическом рините на дому, должны носить предварительно заполненный автоинжектор с адреналином в случае анафилактической реакции.
Основные положения
Сезонный ринит обычно является аллергической реакцией на пыльцу; круглогодичный аллергический ринит вызывается круглогодичным воздействием ингаляционных аллергенов в помещении или сильной реактивностью на пыльцу растений независимо от времени г.
У пациентов с аллергическим ринитом отмечаются кашель, чихание, головная боль в области лба, синуситы, а также, в особенности у детей с продолжительными ринитами, отит среднего уха.
Диагноз аллергический ринит основан на изучении анамнеза; кожные пробы и, при необходимости, анализы сыворотки крови на аллерген-специфические IgE назначаются только пациентам, у которых эмпирическое лечение не дало результата.
Прежде всего назначают интраназальные кортикостероиды, поскольку данная терапия является самой эффективной и имеет мало побочных эффектов.
Другие методы лечения включают использование пероральных и интраназальных антигистаминных препаратов и противоотечных средств; интраназальные стабилизаторы мембран тучных клеток менее эффективны.
Десенсибилизирующую сублингвальную иммунотерапию применяют в тех случаях, когда у пациента имеются тяжелые симптомы, контакта с аллергенами невозможно избежать или медикаментозное лечение неэффективно.
