Онихомикоз – это грибковая инфекция ногтевой пластинки и/или ногтевого ложа. Ногти обычно деформированы, белого или желтого цвета. Диагноз ставится на основании осмотра, среза нефиксированной ткани, посева, полимеразной цепной реакции или комбинации указанных методов. При наличии показаний лечение проводится пероральным приемом тербинафина или итраконазола.
(См. также Обзор заболеваний ногтей (Overview of Nail Disorders)).
Около 10% (от 2 до 14%) населения страдают онихомикозом.
Факторы риска возникновения онихомикоза включают
Предсуществующая дистрофия ногтя (например, у пациентов с псориазом)
Пожилой возраст
Мужской пол
Контакт с лицами, страдающими дермофитией стоп или онихомикозом (например, с членом семьи или при посещении общественных мест для купания)
Иммунодефицит
Ногти пальцев ног поражаются в 10 раз чаще, чем пальцев рук. От 60 до 80% случаев обусловлены дерматофитами (например, Trichophyton rubrum); дерматофитная инфекция ногтей называется дерматофитным онихомикоз (tinea unguium). Остальные случаи в большинстве своем обусловлены недерматофитными плесневыми грибками (например, Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). У иммунокомпрометированных пациентов и пациентов с кожно-слизистым кандидозом встречается кандидозный онихомикоз (наиболее часто на пальцах рук). Субклинический онихомикоз может отмечаться при рекуррентной дермофитии стоп. Онихомикоз является фактором, предрасполагающим к флегмоне нижних конечностей.
Клинические проявления
На ногтях отмечаются асимптоматические пятна белого или желтого окрашивания, деформации. Существуют 3 распространенных характерных типа заболевания:
Дистальный подногтевой: ногти утолщены и имеют желтую окраску, под ними и дистально накапливаются кератин и детрит, ноготь отслаивается от ногтевого ложа (онихолизис).
Проксимальный подногтевой: форма, которая начинается проксимально и является маркером иммуносупрессии
Белый поверхностный: белые меловые чешуйки медленно распространяются под поверхностью ногтя
Диагностика
Клиническая оценка
Исследование влажного препарата в гидроксиде калия
Посев на культуру или полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Гистопатологическое исследование с помощью окрашивания реактивом Шиффа (ШИК-реакция) состриженных ногтей и подногтевого дебриса
(См. также обновление о современных подходах к диагностике и лечению онихомикоза [update on the current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis]).
Онихомикоз можно заподозрить по внешнему виду у пациентов, которые также имеют дерматофитоз, прогностическим фактором является вовлечение в патологический процесс ногтей 3-го и 5-го пальцев стоп, 1-го и 5-го пальцев той же ноги, унилатеральная деформация ногтей. У пациентов с рекуррентной дермофитией стоп следует подозревать субклинический онихомикоз.
Необходима дифференциальная диагностика с псориазом и плоским лишаем, поскольку терапия этих состояний различна; диагноз обычно подтверждается микроскопическим исследованием, но если данные микроскопического исследования неубедительны, то делают посев соскоба и ПЦР фрагментов. Соскоб выполняется из наиболее проксимальной достижимой позиции на поврежденном ногте и исследуется на гифы во влажном препарате в гидроксиде калия, производится посев. Хотя ПЦР и стоит дороже, но данный метод стал более распространенным способом подтверждения диагноза онихомикоза, особенно если результаты исследования культуры отрицательные или если требуется заключительный клинический диагноз (1, 2, 3). Информативным также может быть гистопатологическое исследование состриженных ногтей и подногтевого дебриса, окрашенных с помощью ШИК (PAS).
Получение пригодного образца ногтя для культивирования, может быть затруднительно из-за дистального подногтевого дебриса, который легко попадает в образец и часто не содержит живой культуры грибка. Таким образом, удаление дистальной порции ногтя при помощи щипцов перед взятием образца или применение специальной маленькой кюретки для достижения более проксимально и глубоко расположенной порции ногтя увеличивает количество грибков в образце.
Справочные материалы по диагностике
1. Joyce A, Gupta AK, Koenig L, et al: Fungal Diversity and Onychomycosis: An analysis of 8,816 toenail samples using quantitative PCR and next-generation sequencing. J Am Podiatr Med Assoc 109(1):57–63, 2019. doi: 10.7547/17-070
2. Haghani I, Shams-Ghahfarokhi M, Dalimi Asl A, et al: Molecular identification and antifungal susceptibility of clinical fungal isolates from onychomycosis (uncommon and emerging species). Mycoses 62(2):128–143, 2019. doi: 10.1111/myc.12854
3. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, et al: Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16(12):929–938, 2018. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891
Лечение
Выборочное использование перорального тербинафина или итраконазола
Периодическое использование местных препаратов (например, эфинаконазола, таваборола, 8% циклопирокса, аморолфина)
Онихомикоз не всегда лечится, потому что много случаев протекает бессимптомно или в легкой форме, редко сопровождается осложнениями, в то время как наиболее эффективные пероральные препараты могут быть гепатотоксичными и вызвать серьезные взаимодействия лекарственных веществ. Некоторые показания к терапии:
Ипсилатеральный флегмона в анамнезе
сахарный диабет или другие факторы риска целлюлита;
Наличие тягостных симптомов
Психосоциальное влияние
Желание пациента избавиться от косметических недостатков (спорно)
Для лечения онихомикоза обычно применяют пероральные тербинафин или итраконазол. Тербинафин 250 мг 1 раз в день в течение 12 недель (6 недель для ногтей на руках) или пульс-терапия с 250 мг 1 раз в день в течение 1 недели в месяц до тех пор, до тех пор, пока ноготь не станет прозрачным, показатель эффективности лечения составляет 75-80%, итраконазол 200 мг 2 раза в день 1 неделя в течение 3 месяцев, уровень излечения достигает 40-50%, но общий уровень рецидивов оценивается в 10-50%. Необязательно полностью проводить лечение до полного устранения поврежденного ногтя, т.к. эти препараты связываются с ногтевой пластинкой, и их эффективность сохраняется даже после того, как прием препарата прекращен, однако в таких случаях риск рецидива может быть выше. Пораженный ноготь не восстановится, однако вновь отрастающий ноготь будет здоровым. Также может быть назначен флуконазол.
Новейшие местные средства эфинаконазол и таваборол могут проникать в ногтевую пластину и являются более эффективными, чем те, что применялись ранее.
Исследовательские методы лечения включают новые системы доставки тербинафина. Топическое нанесение антигрибковых лаков, содержащих эфинаконазол 10%, циклопирокс 8% или аморолфин 5% (недоступен в США), иногда является эффективным в качестве первичного лечения (уровень выздоровления составляет 30%) и может улучшить показатели излечения в качестве дополнительного средства к пероральным препаратам, особенно при резистентной инфекции.
Для снижения риска рецидива пациенту следует коротко остригать ногти, вытирать насухо стопы после купания, носить абсорбирующие носки и использовать противогрибковую присыпку для ног. Старую обувь носить не рекомендуется в связи с тем, что она может содержать множество грибковых спор.
Основные положения
Онихомикоз широко распространен, особенно среди пожилых мужчин и пациентов с нарушениями дистального кровообращения, ногтевыми дистрофиями и/или дерматофитией стоп.
Диагноз основывается на внешних признаках и типе поражения ногтя и подтверждается микроскопическим исследованием и посевом культуры или ПЦР.
Лечение оправдано, только если онихомикоз вызывает осложнения или опасные симптомы.
Если лечение оправдано, назначают тербинафин (наиболее эффективный препарат) и меры по предотвращению рецидивов (например, ограничение влажности, смену обуви, короткое остригание ногтей).
Дополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
