Гемофилия

Гемофилия – наследственное заболевание, которое появляется в результате мутации, делеции или инверсии гена фактора VIII или фактора IX. Гемофилия поражает исключительно мужчин, т.к. эти гены расположены в Х-хромосоме. Дети женского пола больных гемофилией мужчин являются облигатными носителями, а дети мужского пола здоровы и не являются носителями. Каждый сын носителя имеет 50% вероятность заболеть гемофилией, а каждая дочка имеет 50% вероятность быть носителем.

У некоторых женщин-носителей гемофилии А или В симптомы заболевания проявляются во время инвазивных процедур или родов. В этих случаях инактивируется преимущественно непораженная или нормальная Х-хромосома (с нормальным геном фактора VIII или IX). У таких женщин уровень фактора обычно находится в том же диапазоне, что и у мужчин с легкой формой гемофилии (фактор VIII или IX > 5%, но < 50%). У пациентов, перенесших операцию, уровень фактора VIII или IX может быть слишком низким для обеспечения нормального гемостаза.

Нормальный гемостаз (см. рисунок Пути свертывания крови) возникает, когда уровни факторов VIII и IX составляют ≥ 50 % от нормы. Генные аномалии при тяжелой гемофилии (уровни факторов < 1%) обычно представляют собой крупные делеции или инверсии или точечные мутации, которые нарушают экспрессию генов. Напротив, гемофилия легкой или средней степени тяжести обычно связана с точечными мутациями, приводящими к изменению аминокислоты (миссенс-мутация).

Спорадические случаи гемофилии А и В (когда родитель женского пола не является носителем) не являются редкостью. В одном исследовании 55% пациентов с тяжелой формой гемофилии А и 43% пациентов с тяжелой формой гемофилии В являлись спорадическими случаями. При гемофилии А и В легкой и средней степени тяжести 30% случаев были спорадическими (1).

Метаболические механизмы свертывания крови

Большинство пациентов с гемофилией, проходивших лечение в начале 1980-х годов, были инфицированы ВИЧ, гепатитом B или гепатитом C в результате заражения плазмы или концентратов фактора VIII или IX (до разработки эффективных вирусных инактиваторов). У некоторых больных вторично по отношению к ВИЧ-инфекции развилась иммунная тромбоцитопения, которая усугубляет кровотечение.

Для пациентов с гемофилией характерны распространенные кровотечения в тканях (например, гемартрозы, мышечные гематомы, забрюшинные кровоизлияния). Кровотечение может быть быстрым или появляться медленно, в зависимости от степени травмы и уровня фактора VIII или IX. Боль часто возникает в самом начале кровотечения, иногда даже раньше других признаков кровотечения. Хронические или рецидивирующие гемартрозы могут привести к синовитам и артропатии. Даже несильный удар по голове может привести к внутричерепному кровотечению. Кровотечение в основании языка может привести к угрожающему для жизни сжатию дыхательных путей.

При легкой форме гемофилии (уровень фактора VIII или IX от 5 до 49% от нормы) после операции или удаления зуба может возникнуть обильное кровотечение.

При умеренной гемофилии (уровни факторов VIII или IX от 1 до 5% от нормы) кровотечение обычно возникает после минимальной травмы.

Тяжелая форма гемофилии (уровень факторов VIII или IX менее 1% от нормы) вызывает тяжелые кровотечения в течение жизни, начиная с самого рождения (например, гематома волосистой части головы после родов или чрезмерное кровотечение после обрезания).

• Количество тромбоцитов, протромбиновое время, (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), анализы фактора VIII и IX

• Иногда уровень активности фактора фон Виллебранда, антигенный и мультимерный состав

Гемофилия диагностируется у пациентов с рецидивирующим кровотечением, необъяснимыми гемартрозами или продолжительным АЧТВ. Если у пациента подозревают тромбоцитопению, необходимо проведение анализов на определение количества тромбоцитов, протромбинового времени, АЧТВ, фактора VIII и IX. При гемофилии АЧТВ увеличивается, а протромбиновое время и количество тромбоцитов остаются в пределах нормы.

Анализы фактора VIII и IX помогают определить тип и степень тяжести гемофилии. Поскольку уровни фактора VIII также могут снижаться при болезни фон Виллебранда, у пациентов с впервые диагностированной гемофилией А измеряют активность фактора фон Виллебранда (ФВ), его антиген и состав мультимера, особенно если гемофилия легкая и семейный анамнез указывает на то, что болеют члены семьи как мужского, так и женского пола. Определение того, является ли женщина истинным носителем гемофилии А, иногда возможно путем измерения уровня фактора VIII. Кроме того, измерения уровня фактора IX часто идентифицирует носителей гемофилии B. Окончательный диагноз требует генетического тестирования.

Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) ДНК, включающий также ген фактора VIII или фактора IX, доступен в специализированных центрах и может быть использован для выявления носителя гемофилии А или В и для пренатальной диагностики гемофилии А или В путем биопсии ворсин хориона на сроке беременности 12 недель или амниоцентеза на сроке беременности 16 недель. Но риск выкидыша от таких процедур колеблется от 0,5 до 1%. Studies of cell-free fetal DNA in maternal blood have shown promise as a noninvasive method to screen for hemophilia.

После многократного заместительного воздействия на фактор VIII или X почти у 30% больных гемофилией А (1) и у 3% больных гемофилией В (2) появляются изоантитела к фактору VIII или фактору IX (аллоантитела), которые блокируют активность коагулянта при каждом дополнительном введении фактора VIII или фактора IX. Таким образом, пациентов нужно исследовать на образование изоантител (например, путем измерения степени уменьшения АЧТВ сразу после смешивания плазмы пациента с равным объемом нормальной плазмы, а затем повторяя измерения после инкубации в течение 1 часа), особенно перед факультативными процедурами, которые требуют проведения заместительной терапии. Если изоантитела присутствуют, их титры можно измерить путем определения степени ингибирования фактора VIII или фактора IX с помощью серийных разведений плазмы пациента.

• Замена отсутствующего фактора

• Иногда антифибринолитики

Если симптомы включают в себя кровотечение, то лечение необходимо начинать безотлагательно, даже если диагностические исследования еще не завершены. Например, лечение головной боли, которая может указывать на внутричерепное кровоизлияние, должно начаться до завершения КТ.

Замена недостающего фактора является первостепенной задачей.

При гемофилии А уровень фактора VIII (т.е. уровень фактора VIII, измеренный непосредственно перед введением очередной дозы) должен быть повышен до

• 50% от нормального для предотвращения кровотечения после удаления зуба или для прекращения начинающегося кровоизлияния в сустав

• 50–80% от нормального уровня при тяжелом суставном или внутримышечном кровотечении

• До 100% от нормы перед серьезным хирургическим вмешательством или если это внутричерепное, внутрисердечное или другое угрожающее для жизни кровотечение

Повторные инфузии первоначально рассчитанной дозы следует проводить каждые 8–12 часов для поддержания минимального уровня на уровне 50–80% от нормального в течение 7–14 дней после обширной операции или опасного для жизни кровотечения. После нейрохирургических или кардиохирургических вмешательств в течение первых 3 дней после операции минимальный уровень фактора должен поддерживаться на уровне 100% от нормы. На 4–7-й день после операции его минимальный уровень должен составлять 80–100%, а на 8–14-й день после операции - 50–80% от нормы. В течение первых 7 дней после внутричерепного кровоизлияния минимальный уровень фактора следует поддерживать на уровне 100% от нормы. В течение 8–14-го дня его целевой уровень должен поддерживаться в пределах 80–100%, а в течение 15–21-го дня - 50–80% от нормальных показателей. После внутричерепного кровоизлияния рекомендуется пожизненное проведение профилактических мер. Каждая единица/кг фактора VIII повышает уровень фактора VIII примерно на 2%. Таким образом, для повышения уровня от 0 до 50% потребуется около 25 единиц/кг.

Фактор VIII можно назначать в виде очищенного концентрата фактора VIII, полученного из плазмы нескольких доноров. Затем он подвергается вирусной инактивации, но инактивация может не устранить парвовирус или вирус гепатита А. Рекомбинантный фактор VIII не содержит вирусов и обычно является предпочтительным.

При гемофилии B фактор IX может вводиться как очищенный, прошедший антивирусную обработку или рекомбинантный продукт каждые 12-24 часа. Показатели уровней коррекции коэффициента такие же, как и при гемофилии А. Однако для достижения этих уровней доза должна быть выше, чем при гемофилии А, поскольку фактор IX меньше, чем фактор VIII, и в отличие от VIII имеет широкое внесосудистое распределение. Каждая единица/кг фактора IX увеличивает уровень фактора IX на 1%. Из-за внесосудистого распределения начальная доза фактора IX обычно на 25% выше, чем последующие дозы.

Свежезамороженная плазма содержит фактор VIII и фактор IX. Однако пока плазмаферез не будет сделан, пациентам с тяжелой формой гемофилии для увеличения фактора VIII или фактора IX до уровней, на которых возможно избежать или проконтролировать кровотечение, цельную плазму, как правило, не назначают. Поэтому свежезамороженную плазму следует использовать только в том случае, когда концентраты свертывающих факторов крови недоступны.

Криопреципитат содержит фактор VIII и может использоваться в качестве заместительного препарата в случае, если концентраты фактора VIII недоступны. Каждая единица криопреципитата содержит 80 единиц фактора VIII. Поскольку плазма и криопреципитат, как правило, не подвергаются вирусной инактивации, эти препараты крови следует использовать только в экстренных случаях, когда концентраты факторов недоступны.

Сообщалось, что гибридный белок рекомбинантного фактора VIII и Fc (1), гибридный белок рекомбинантного фактора IX и Fc (2), полиэтиленгликоль (ПЭГ)-связанный рекомбинантный фактор VIII (3) и пегилированный фактор IX (4) имеют более продолжительное время жизни in vivo и обеспечивают успешный контроль кровотечения при гемофилии A и B.

При гемофилии А эффективным лечением является эмицизумаб, рекомбинантное гуманизированное биспецифическое моноклональное антитело, которое связывается как с фактором IX, так и с фактором X и связывает их в активный комплекс, подобный фактору Xase, который устраняет необходимость в факторе VIII (5). Эмицизумаб вводится подкожно каждые 1, 2 или 4 недели. Период его полувыведения составляет 28 дней.

Терапевтические средства, ефективнсть и безопасность которых при гемофилии А и В изучаются в клинических исследованиях, включают фитусиран и концизумаб (6, 7). Фитусиран в своем составе имеет ингибирующие молекулы РНК, которая снижает выработку природного антикоагулянтного белка – антитромбина. Концизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, которое блокирует ингибитор пути тканевого фактора (TFPI), другие природные антикоагулянтные белки и увеличивает выработку тромбина при гемофилии А и В.

Генная терапия с использованием адено-ассоциированных вирусных (ААВ) векторов, как показали клинические испытания, приводит к устойчивой экспрессии фактора VIII и фактора IX (8, 9). Недавно стал доступен препарат для генной терапии гемофилии В, созданный на основе ААВ-вектора. В настоящее время проводятся исследования генной терапии гемофилии А на основе ААВ-вектора (10).

Как ФВ так и фактор VIII, сохраняются в тельцах Вейбеля-Палада эндотелиальных клеток и секретируются в ответ на стимуляцию эндотелиальных клеток (11). Таким образом, дополнительная терапия легкой формы гемофилии А может включать стимуляцию эндотелиальных клеток пациента in vivo синтетическим аналогом вазопрессина DDAVP (дезамино-D-аргининвазопрессин, также известный как десмопрессин). Как указано при болезни Виллебранда, десмопрессин может временно повышать уровень фактора VIII. Перед использованием десмопрессина в терапевтических целях должна быть проверена реакция больного на препарат. Его использование после незначительной травмы или перед плановой стоматологической операцией может устранить необходимость заместительной терапии. Десмопрессин может применяться только для больных с легкой формой гемофилии А (базисный уровень фактора VIII ≥ 5%), у которых наблюдается положительный ответ на лечение.

Антифибринолитический агент (аминокапроновая кислота или транексамовая кислота) также может использоваться в качестве дополнительной терапии при гемофилии А или В для подавления фибринолиза и предотвращения позднего кровотечения после удаления зуба или другой травмы слизистой оболочки ротоглотки (например, рваная рана языка).

Необходимо выявить членов семьи, которые являются носителями заболевания, и предложить им генетическую консультацию.

Для профилактики кровотечений больные гемофилией должны избегать применения аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (оба вида препаратов замедляют тромбоцитарную функцию). Регулярный уход за полостью рта поможет избежать удаления зубов и других стоматологических хирургических вмешательств. Лекарства нужно принимать орально или внутривенно; после внутримышечных инъекций остаются гематомы.

Пациенты с гемофилией должны быть вакцинированы против гепатита Аи гепатита B.