Хроническая болезнь почек — это медленно прогрессирующее (от нескольких месяцев до нескольких лет) ухудшение способности почек фильтровать метаболические продукты жизнедеятельности, поступающие из крови.
Главными причинами являются сахарный диабет и повышенное артериальное давление.
Повышается кислотность крови, развивается анемия, повреждаются нервы, разрушается костная ткань и возрастает риск развития атеросклероза.
Симптомы могут включать ночное мочеиспускание, усталость, тошноту, зуд, судорожные сокращения и спазмы мышц, потерю аппетита, спутанность сознания, затрудненное дыхание и отеки тела (чаще всего ног).
Диагноз ставится на основании анализов мочи и крови.
Лечение направлено на ограничение жидкостей, натрия и калия в рационе, использование лекарственных препаратов, регулирующих другие состояния (сахарный диабет, повышенное артериальное давление, анемию и дисбаланс электролитов) и при необходимости применение диализа или трансплантация почки.
(См. также Общие сведения о почечной недостаточности).
Многие заболевания могут необратимо повредить почки. Острое повреждение почек может развиться в хроническую болезнь почек, если оно продолжается более трех месяцев и после лечения функция почек не восстанавливается. Следовательно, все причины, вызывающие острое повреждение почек, могут вызывать и хроническую болезнь почек. Тем не менее, в западных странах наиболее частыми причинами хронической болезни почек являются:
повышенное артериальное давление (гипертензия);
Оба эти состояния непосредственно повреждают мелкие кровеносные сосуды почек.
К другим возможным причинам хронического заболевания почек относятся закупорка мочевыводящих путей (обструкция), некоторые патологии почек (например, поликистоз почек и гломерулонефрит) и аутоиммунные заболевания (такие как системная красная волчанка [волчанка]), при которых антитела повреждают мелкие кровеносные сосуды (клубочки) и маленькие трубчатые каналы (канальцы) почек.
Хроническая болезнь почек может стать причиной многих проблем во всем организме:
При нарушении функции почек легкой или средней степени тяжести почки не в состоянии поглощать воду из мочи для снижения объема мочи и концентрировать ее.
Затем снижается способность почек выводить кислоты, обычно вырабатываемые организмом, в связи с чем повышается кислотность крови; такое состояние называется ацидоз.
Способность к выведению калия снижается, что приводит к повышению его уровня в крови — состояние, называемое гиперкалиемией.
Уменьшается образование эритроцитов, что приводит к анемии.
Высокий уровень метаболических продуктов жизнедеятельности в крови может повредить нервные клетки головного мозга, туловища, рук и ног. Может увеличиваться уровень мочевой кислоты, что иногда приводит к подагре.
Пораженные заболеванием почки производят гормоны, которые повышают артериальное давление. Кроме того, пораженные почки не могут выделять избыток соли и воды. Соль и задержка воды могут способствовать повышенному артериальному давлению и сердечной недостаточности.
Околосердечная сумка (перикард) может воспаляться (перикардит).
Уровень триглицеридов в крови часто возрастает, что в совокупности с повышенным артериальным давлением повышает риск развития атеросклероза.
Если в течение длительного времени присутствуют определенные состояния, сопровождающие хроническую болезнь почек, то может быть нарушено формирование и поддержание костной ткани (ренальная остеодистрофия). При этих состояниях отмечаются высокий уровень паратиреоидного гормона, низкая концентрация кальцитриола (активная форма витамина D) в крови, нарушение всасывания кальция и высокая концентрация фосфатов в крови. Остеодистрофия почечного генеза может вызывать боль в костях и повышать риск переломов.
Симптомы хронической болезни почек
Обычно симптомы развиваются очень медленно. По мере прогрессирования почечной недостаточности и накопления в крови метаболических продуктов жизнедеятельности в крови прогрессируют и симптомы.
Нарушение функции почек легкой и умеренной степени тяжести может стать причиной только легких симптомов, например, многократные позывы к мочеиспусканию ночью (никтурия). Никтурия возникает по той причине, что почки не могут поглощать воду из мочи для уменьшения объема и концентрировать ее, как это обычно происходит в течение ночи.
По мере ухудшения почечной функции и накопления метаболических продуктов жизнедеятельности в крови человек может чувствовать утомляемость и общую слабость, у него может снизиться ясность сознания. У некоторых людей происходит потеря аппетита и возникает одышка. Анемия тоже способствует возникновению усталости и общей слабости.
Накопление продуктов обмена веществ также вызывает потерю аппетита, тошноту, рвоту и неприятный вкус во рту, что может привести к недостаточному питанию и потере массы тела. У людей с хронической болезнью почек, как правило, чаще образуются кровоподтеки (синяки), а кровотечение после порезов или других травм продолжается дольше обычного. Хроническая болезнь почек также уменьшает способность организма сопротивляться инфекциям. Подагра может вызвать острый артрит с болью в суставах и отеками.
Тяжелое нарушение функции почек приводит к тому, что в крови в высоких концентрациях накапливаются продукты обмена веществ. Повреждение мышц и нервов может вызывать мышечные подергивания, мышечную слабость, спазмы и боль. Человек может чувствовать ощущение покалывания в руках и ногах и терять чувствительность в определенных участках тела. Затем может развиться синдром беспокойных ног. В результате может возникнуть энцефалопатия, состояние, при котором нарушается функция головного мозга, и привести к спутанности сознания, вялости и судорогам.
Сердечная недостаточность служит причиной одышки. Может развиться отек тела, особенно в ногах. Перикардит может вызвать боль в груди и низкое артериальное давление. У людей с запущенной формой хронической болезни почек обычно развиваются желудочно-кишечные язвы и кровотечение. Кожа становится желто-коричневой и/или сухой, а иногда концентрация мочевины настолько высока, что она кристаллизуется из пота, образуя белый налет на коже. Некоторые люди с хронической болезнью почек ощущают зуд во всем теле. И у них может возникнуть неприятный запах из рта.
Диагностика хронической болезни почек
Анализы крови и мочи
Ультразвуковое исследование
Иногда биопсия
Анализы крови и мочи очень важны. Они подтверждают снижение функции почек.
Когда при хронической болезни почек потеря функции почек достигает определенного уровня, концентрация некоторых химических веществ в крови выходит за пределы нормы.
Повышается уровень мочевины и креатинина — продуктов обмена веществ, которые обычно фильтруются почками.
Кровь становится умеренно кислотной.
Уровень калия в крови часто остается нормальным или лишь незначительно повышен, но может вырасти до опасно высокого уровня.
Уровень кальция и кальцитриола в крови снижается.
Уровни фосфатов и гормона паращитовидных желез повышаются.
Гемоглобин обычно низкий (что означает, что у пациента присутствует анемия определенной степени тяжести).
Врачи измеряют функцию почек, используя уровень креатинина в крови, пол и массу тела в формуле, называемой расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ). Некоторые из этих формул использовали расу для оценки того, была ли нарушена функция почек. Тем не менее, это приводит к увеличению различий в медицинском обслуживании между разными расами в плане диагностики и лечения болезней почек. Таким образом, включение расы в такие оценки больше не рекомендуется.
Важно измерять уровень калия в крови, поскольку он может вырасти до опасно высокого уровня, когда почечная недостаточность достигает запущенной стадии или человек потребляет большое количество калия, либо принимает лекарственные препараты, которые препятствуют выведению калия через почки.
Анализ мочи может выявить многие аномалии, включая наличие белка и патологических клеток.
Часто проводится ультрасонография для исключения обструкции и уточнения размера почек. Небольшой размер почек с рубцовыми изменениями часто указывает на то, что нарушение функции почек носит хронический характер. Определение точной причины затрудняется по мере того, как хроническая болезнь почек достигает запущенной стадии.
Взятие образца ткани почки на исследование (биопсия почек) может быть самым точным анализом, но не рекомендуется в том случае, если по результатам ультразвукового исследования оказывается, что почки уже маленькие и имеют рубцовые изменения.
Лечение хронической болезни почек
Лечение заболеваний, усугубляющих почечную недостаточность
Диетические меры и лекарственные препараты
Цель лечения заключается в замедлении ухудшения функции почек и отсрочке потребности в диализе.
Необходимо срочно лечить заболевания, способные вызвать или усугубить хроническую болезнь почек и негативно влияющие на общее состояние здоровья. К ним относятся:
повышенное артериальное давление (гипертензия);
Инфекции
использование определенных лекарственных препаратов;
Контроль уровня сахара (глюкозы) в крови, а также повышенного артериального давления у больных сахарным диабетом значительно замедляет ухудшение функции почек. Лекарственные препараты, называемые ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), которые помогают понижать давление, могут замедлять темпы снижения функции почек у некоторых людей с хронической болезнью почек. Лекарственные препараты, называемые ингибиторами натрий-зависимого котранспортера глюкозы-2 (SGLT2), также могут замедлить ухудшение функции почек, но их применения следует избегать у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа.
Врачи не назначают лекарственные препараты, которые выводятся почками, или уменьшают дозировку таких препаратов. Следует избегать употребления многих других лекарственных препаратов. Например, людям с хронической болезнью почек тяжелой степени и высоким уровнем калия необходимо отменить ингибиторы АПФ, БРА и некоторые диуретики (такие как спиронолактон, амилорид и триамтерен), так как эти лекарственные препараты могут повышать уровень калия.
Закупорка мочевыводящих путей устраняется или ослабляется. Бактериальные инфекции лечат при помощи антибиотиков.
Следует соблюдать диету.
Ограничение потребления белка
Ухудшение функции почек можно немного замедлить, ограничив ежедневное потребление белка. Человек должен потреблять достаточное количество углеводов, чтобы компенсировать ограничение белка. Если употребление пищевого белка существенно ограничено, целесообразно наблюдение диетолога, чтобы гарантировать потребление адекватного количества аминокислот.
Контроль ацидоза
Иногда легкий ацидоз можно контролировать, увеличив потребление овощей и фруктов и снизив потребление животного белка. Однако при умеренной и тяжелой степени ацидоза может потребоваться лечение лекарственными препаратами, снижающими кислотность (например, бикарбонатом натрия и цитратом натрия).
Снижение уровня триглицеридов
Уровень триглицеридов и холестерина в крови можно в некоторой степени контролировать ограничением жиров в рационе. Для снижения уровня триглицеридов и холестерина необходимы такие препараты, как статины или эзетимиб, или совместное применение обоих лекарственных препаратов.
Ограничение потребления натрия и калия
Ограничение соли (натрия) обычно дает хорошие результаты, особенно, если пациент страдает сердечной недостаточностью.
Следует ограничивать потребление жидкости, чтобы концентрация натрия в крови не стала слишком низкой. Нужно избегать пищевых продуктов с чрезвычайно высоким содержанием калия, например, заменителей соли, а продукты с повышенным содержанием калия, такие, как финики, инжир и многие другие фрукты, следует употреблять в умеренном количестве. (См. дополнительную информацию в публикации Национального почечного фонда «Калий и диета при хронической болезни почек [ХБП]» [Potassium and Your CKD Diet]).
Высокий уровень калия в крови повышает риск нарушения сердечного ритма и остановки сердца. При сильном повышении уровня калия могут помочь снижающие его лекарственные препараты (например, натрия полистирола сульфонат, патиромер и циклосиликат циркония), но может потребоваться срочный диализ.
Контроль уровня фосфора
Повышенный уровень фосфора в крови может вызвать отложения кальция и фосфора в тканях, включая кровеносные сосуды. Ограничение приема пищи, богатой фосфором, например, молочных продуктов, печени, бобовых, орехов и большинства безалкогольных напитков, снижает концентрацию фосфата в крови. Лекарственные препараты, связывающие фосфаты, такие как карбонат кальция, ацетат кальция, севеламер, лантан и цитрат железа, принимаемые внутрь, также понижают уровень фосфора в крови. Не следует применять цитрат кальция. Цитрат кальция содержится во многих добавках кальция и во многих пищевых добавках (иногда называется Е333). Витамин D и подобные лекарственные препараты часто принимаются внутрь для предотвращения высокого уровня паратиреоидного гормона.
Лечение осложнений
Анемия, причиной которой является хроническая болезнь почек, лечится с помощью:
Таких лекарственных препаратов, как эритропоэтин или дарбэпоэтин
Переливания крови
Кроме того, врачу необходимо выявить и вылечить другие причины анемии, особенно дефицит железа, фолата (фолиевой кислоты) и витамина B12 (см. Анемия при дефиците витаминов), а также кровотечение из желудочно-кишечного тракта (кровопотеря через пищеварительный тракт).
Большинству людей, которые регулярно принимают эритропоэтин или дарбэпоэтин, нужно вводить железо внутривенно, чтобы предотвратить дефицит железа, который снижает реакцию организма на эти лекарственные препараты. Эритропоэтин и дарбэпоэтин следует применять только при необходимости, поскольку они могут увеличить риск инсульта. Склонность к кровотечениям можно временно подавить при помощи переливания препаратов крови или таких лекарственных препаратов, как десмопрессин или эстрогены. Такое лечение может быть необходимо после травм или перед хирургической процедурой либо удалением зуба.
Переливания крови проводятся только при тяжелой форме анемии, которая вызывает симптомы и не поддается лечению эритропоэтином или дарбэпоэтином.
Повышенное артериальное давление лечится антигипертензивными препаратами, чтобы не допустить дальнейшего ухудшения функции сердца и почек.
Диуретики также могут облегчить симптомы сердечной недостаточности, даже если почки плохо функционируют, но для удаления избыточной жидкости из организма при тяжелой форме хронической болезни почек может требоваться диализ.
Лечение запущенной формы хронической болезни почек
Если лечение хронической болезни почек перестает быть эффективным, единственными вариантами являются долгосрочный диализ и трансплантация почки. Оба варианта уменьшают выраженность симптомов и продлевают жизнь. Отличным вариантом может быть трансплантация почки, если пациент является подходящим кандидатом. Людям, которые приняли решение отказаться от диализа, важен уход за неизлечимо больными (также называемый хосписным, одним из видов паллиативной помощи).
Прогноз при хронической болезни почек
Если хроническая болезнь почек вызвана нарушением, которое можно скорректировать (например, закупорка мочевыводящих путей), и если такое нарушение не сохранялось достаточно долго, то после успешного лечения, вызвавшего ее нарушения, функция почек может улучшиться. В противном случае функция почек, как правило, со временем ухудшается. Уровень снижения функции почек в определенной степени зависит от основного заболевания, вызвавшего хроническую болезнь почек, и от того, насколько хорошо контролируется это заболевание. Например, сахарный диабет и повышенное артериальное давление, особенно при недостаточном контроле, способствуют более быстрому ухудшению функции почек. При отсутствии лечения хроническая болезнь почек является смертельной.
При тяжелом снижении функции почек (которое иногда называют терминальной стадией почечной недостаточности или терминальной стадией болезни почек) у людей, не получающих лечения, выживаемость обычно составляет несколько месяцев, при этом люди, которые получают лечение с помощью диализа, живут намного дольше. Однако даже при диализе люди с терминальной стадией почечной недостаточности умирают раньше, чем люди их возраста, у которых нет терминальной стадии болезни почек. Большинство из них умирает от заболеваний сердца или кровеносных сосудов, либо от инфекций.
Дополнительная информация
Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этих ресурсов.
Национальный институт диабета, расстройств пищеварения и заболеваний почек (NIDDK): NIDDK предоставляет общую информацию о заболеваниях почек, включая научные открытия, статистические данные, а также программы общественного здравоохранения и информирования населения.
Национальный почечный фонд (NKF): AKF предоставляет информацию о заболеваниях почек и трансплантации почек, финансовой помощи, основанной на потребностях, для помощи в оплате медицинских расходов, вебинары для медицинских специалистов и возможности для защиты прав.
