Повреждение глазного яблока может произойти из-за тупой или проникающей травмы глаза.
Травма глазного яблока может служить причиной:
Разрыва глазного яблока
Нейропатии зрительного нерва
(См. также Обзор травм глаза.)
Нижеследующие травмы, которые рассматриваются в других разделах Руководства, могут иметь различные причины, включая предшествующее травматическое повреждение:
К другим распространенным повреждениям глазного яблока относятся конъюнктивальные, субконъюнктивальные и склеральные кровоизлияния, которые обычно не требуют лечения; кровоизлияние в сетчатку, отек сетчатки или отслойка сетчатки; кровоизлияние в стекловидное тело; разрыв радужной оболочки; вывих хрусталика — все они обычно требуют срочного осмотра офтальмолога.
Оценка состояния может быть затруднена при наличии массивного отека век, экхимозов или разрывов. Тем не менее, если нет необходимости в срочном хирургическом вмешательстве (решение принимает офтальмолог), веко осторожно выворачивают, стараясь не надавливать на глазное яблоко, и проводят как можно более тщательный осмотр. Как минимум необходимо исследовать:
Форму зрачка и реакции зрачков
Определение границ полей зрения
Глубину передней камеры или наличие кровоизлияния
Наличие красного рефлекса
Внутриглазное давление
Для облегчения обследования можно назначить анальгетик или анксиолитик. Нежное и осторожное применение ретракторов для век или глазного зеркала позволяет развести веки, если пациенту требуется помощь. Если нет промышленных инструментов, для разведения век можно воспользоваться временным ретрактором, для чего надо разогнуть канцелярскую скрепку до формы S, затем согнуть U-образные концы на 180°. Инструменты не должны давить на глазное яблоко. Разрыв глазного яблока следует подозревать, если:
Разрывы роговицы или склеры видны
Вытекает внутриглазная жидкость (положительный тест Зейделя)
Передняя камера очень мелкая (например, роговица выглядит так, как будто на ней складки) или очень глубокая (из-за разрыва сзади хрусталиков).
Зрачок неправильной формы или деформирован (возможно, указывая на перфорацию глазного яблока или грыжу радужной оболочки).
Красный рефлекс отсутствует (возможно, это указание на кровоизлияние в стекловидное тело или повреждение сетчатки).
При подозрении на разрыв глазного яблока до прибытия офтальмолога следует принять меры, а именно наложить защитный экран и применить антибиотики внутривенно (например, цефтазидим и ванкомицин) (1). Необходимо провести КТ-сканирование для выявления инородного тела и других повреждений, таких как переломы; МРТ следует избегать из-за возможности наличия скрытого инородного тела из металла. Применения местных антибиотиков следует избегать. При необходимости подавить рвотный рефлекс, который вызывает экстравазацию содержимого глазного яблока, назначают антиэметики. В связи с высоким риском грибковой контаминации открытой раны применение кортикостероидов противопоказано до хирургического закрытия ран. Для открытых повреждений глазного яблока необходима прививка от столбняка. Оперативное восстановление обычно требует обследования глазного яблока, удаления инородных тел, послойного закрытия склеры и роговицы, а также инъекции интравитреальных антибиотиков и/или противогрибковых препаратов под общей анестезией. После операции на глаз накладывается офтальмологический щиток. Мидриатики и антибиотики/противогрибковые препараты местного применения используются в зависимости от специфики этиологии первичного повреждения и данных, полученных во время операции. Следят за внутриглазным давлением и лечат его повышение препаратами местного действия. Пациент находится под пристальным наблюдением медиков в течение нескольких дней из-за риска развития посттравматического эндофтальмита. Очень редко после разрыва глазного яблока воспаляется неповрежденный глаз (симпатическая офтальмия), без лечения возможна потеря зрения вплоть до слепоты. Механизмом является аутоиммунная реакция, а время ее развития варьирует (2).
Внутриглазные инородные тела
Проникающая травма глаза может также привести к тому, что инородное тело остается внутри глаза (например, сломанный карандаш, фрагмент металла от вращающегося инструмента). Внутриглазные инородные тела требуют немедленного хирургического удаления врачом-офтальмологом. Показаны интравитреальные, системные и местного действия противомикробные препараты из-за их эффективности против Bacillus cereus, которые могут присутствовать при любом травматическом поражении, если есть загрязнение раны почвой или растительностью; эти антибактериальные препараты включают интравитреальный цефтазидим в комбинации с ванкомицином с последующим внутривенным и местным применением ванкомицина и цефтазидима или фторхинолонов, таких как моксифлоксацин (1, 3). Если глазное яблоко разорвано, следует избегать применения мазей.
Во избежание случайного надавливания, что может привести к вытеканию содержимого глазного яблока через место перфорации, применяют защитную пластину (например, пластиковый или алюминиевый щиток для глаз или нижняя треть бумажного стаканчика), которой прикрывается глаз и в таком положении фиксируется скотчем. Глазных повязок следует избегать, поскольку они также могут невольно оказывать давление на глазное яблоко. Проведение профилактики столбняка показано после открытых повреждениях глазного яблока.
Как и при любых рваных ранах глазного яблока, необходима профилактика рвоты (например, из-за боли), поскольку при рвоте может увеличиться внутриглазное давление. При возникновении тошноты следует назначить противорвотные препараты.
Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру глаза)
Гифема обычно возникает в результате травмы переднего отдела глаза, в частности радужной оболочки и места ее прикрепления к склере, что приводит к кровоизлиянию в переднюю камеру глаза. Гифема может сопровождаться повторными кровотечениями, нарушениями внутриглазного давления (ВГД) и/или окрашиванием роговицы кровью, любое из которых может привести к необратимой потере зрения. Симптомы связаны с сопутствующими повреждениями, за исключением случаев, когда размеры гифемы достаточно большие, чтобы нарушать зрение. При прямом осмотре обычно выявляют кровяные клетки в передней камере, с или без наслаивания крови, и/или наличие сгустка крови в передней камере. Наслаивание крови выглядит как менископодобный уровень крови в нижнем отделе передней камеры глаза. Микрогифема, менее тяжелая форма гифемы, может быть обнаружена только при непосредственном осмотре с помощью щелевой лампы передней камеры глаза, которая позволяет визуализировать взвесь эритроцитов.
Больного надо как можно скорее проконсультировать у офтальмолога. Больному назначают постельный режим с приподнятой на 30–45° головой и прикрывают глаз защитной пластинкой для предупреждения дополнительного повреждения (см. Эрозия роговицы и инородные тела). Пациенты с высоким риском рецидивирующего кровоизлияния (например, больные с большими гифемами, геморрагическим диабетом, страдающие серповидно-клеточной анемией, а также те, кто принимает антикоагулянты) и те, у кого трудно контролировать внутриглазное давление (ВГД) и кто, вероятно, не будет выполнять рекомендации врача, могут быть госпитализированы. Если причина гифемы неизвестна, необходимо решить вопрос с обследованием на аномалии гемостаза. Применения пероральных и местных НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) противопоказано, поскольку они могут способствовать повторному кровотечению. Антифибринолитики, такие как транексамовая кислота, обычно не используются в повседневной практике, но могут быть полезны у пациентов с высоким риском развития повторного кровотечения или других осложнений (4).
Лечение гифемы в основном направлено на регулирование ВГД. Внутриглазное давление может повыситься как остро (в течение нескольких часов, обычно у больных серповидно-клеточной анемией), так и спустя месяцы и годы. Поэтому в течение нескольких суток ВГД контролируется ежедневно, а затем регулярно в последующие недели и месяцы и при появлении симптомов (например, развитии боли в глазу, снижении остроты зрения, тошноте, которые идентичны симптомам острой закрытоугольной глаукомы). Если давление повышается, назначают 0,5% раствор тимола 2 раза в сутки, 0,2% или 0,15% раствор бримонидина 2 раза в сутки, либо их комбинацию. Результат лечения оценивают по показателю давления, измеряемого каждые 1–2 часа до его нормализации, или пока не проявится приемлемая скорость его снижения; после этого давление обычно измеряют 1 или 2 раза в день. Для уменьшения воспаления и рубцевания часто назначаются капли с мидириатиками (например, скополамин 0,25% 3 раза в день или атропин 1% 3 раза в день в течение 5 дней) и местные кортикостероиды (например, преднизолон ацетат 1% 4-8 раз в день в течение 2-3недель). Тем не менее, доказательства в поддержку использования мидриатиков и кортикостероидов при гипеме не являются окончательными (5).
Сообщается, что повторное кровотечение после ретракции тромба встречается у 38% пациентов (4). Поэтому необходима консультация офтальмолога, так как повторное кровотечение может быть более серьезным, чем первоначальное. Можно назначить введение антифибринолитических средств, а миотические или мидриатические препараты также являются приемлемыми вариантами. Внутриглазное давление следует контролировать также и при повторном кровотечении. Редко, при рецидиве кровоизлияния с развитием вторичной глаукомы, может потребоваться удаление крови.
© Springer Science+Business Media
Взрывной перелом
Взрывной перелом возникает при тупом ударе в область глазницы; обычно повреждаются наиболее слабое место стенки глазницы, ее дно (6). Также могут происходить медиальные, латеральные и крышеобразные переломы. У пациентов может наблюдаться боль в области лица или глазниц, диплопия, энофтальм, гипестезия щек и верхней губы (вследствие повреждения инфраорбитального нерва), носовое кровотечение и/или подкожная эмфизема. Также следует исключить другие переломы или травмы лица. Во всех случаях перелома орбиты необходимо подозревать повреждения глазного яблока, зрительного нерва и головного мозга и проводить соответствующее обследование.
Диагноз лучше ставить по результатам тонкослойной КТ со срезами через кости лица. Если подвижность глазного яблока нарушается (например, развивается диплопия), состояние глазодвигательных мышц следует оценивать по признакам ущемления.
При наличии диплопии или клинически значимого энофтальма может быть показано хирургическое вмешательство. Тем не менее, многие, если не большинство пациентов с переломами орбитального дна могут лечиться консервативно без хирургического вмешательства. Больным рекомендуется не сморкаться во избежании возникновения синдрома орбитальной компрессии от потока поздуха (7). Использование местного интраназального вазоконстрикторного средства в течение 2-3 дней может облегчить носовое кровотечение (эпистаксис). Антибиотики перорально можно использовать, если у пациентов выявлен синусит.
Синдром орбитальной компрессии
Синдром компрессии глазницы (СКГ) является критическим офтальмологическим состоянием. Внутриглазничный компартмент-синдром возникает, когда давление внутри глазницы внезапно увеличивается, как правило, из-за травмы, которая вызывает кровоизлияние внутрь глазницы. Все, что увеличивает объем внутри орбиты глаза (воздух, кровь или гной в глазнице), может привести к внутриглазничному копартмент-синдрому (OCS). Симптомы включают внезапную потерю зрения, а также диплопию, боль в глазах и отек век (8).
Результаты объективного осмотра могут включать снижение зрения, хемоз, экхимоз, ограниченную и/или болезненную подвижность глазного яблока, афферентный дефект зрачка, проптоз, офтальмоплегию и повышенное внутриглазное давление (ВГД). Диагноз ставится на основании клинических данных, и лечение не должно откладываться до получения результатов визуализации (9).
Лечение заключается в немедленной латеральной кантотомии и кантолизисе (хирургическое обнажение латерального кантального сухожилия с инцизией его нижней ветви) с последующим:
Наблюдением с возможной госпитализацией в стационар с нахождением на кровати с приподнятым на 45° головным концом
Лечение повышенного ВГД: в острой фазе в качестве краткосрочной временной меры может быть назначен внутривенно маннитол (при отсутствии системных или нейрохирургических противопоказаний) (10)
Купированием коагулопатии
Предотвращением дальнейшего повышения внутриорбитального давления (предотвращение или минимизация боли, тошноты, кашля, напряжения, тяжёлой гипертензии)
Нанесение ледяных или холодных компрессов
Консультация с офтальмологом для рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве и/или других видов лечения по показаниям; медикаментозная терапия не должна откладывать консультацию и рассмотрение вопроса о хирургическом вмешательстве
Справочные материалы
1. Bhagat N, Nagori S, Zarbin M. Post-traumatic infectious endophthalmitis. Surv Ophthalmol 6(3):214-251, 2011. doi: 10.1016/j.survophthal.2010.09.002
2. Parchand S, Agrawal D, Ayyadurai N, et al: Sympathetic ophthalmia: A comprehensive update. Indian J Ophthalmol 70(6):1931-1944, 2022. doi: 10.4103/ijo.IJO_2363_21
3. Knox FA, Best RM, Kinsella F, et al: Management of endophthalmitis with retained intraocular foreign body. Eye (Lond) 18(2):179-182, 2004. doi: 10.1038/sj.eye.6700567
4. Deans R, Noël LP, Clarke WN. Oral administration of tranexamic acid in the management of traumatic hyphema in children. Can J Ophthalmol 27(4):181-183, 1992. PMID: 1633590
5. Woreta FA, Lindsley KB, Gharaibeh A, Ng SM, Scherer RW, Goldberg MF. Medical interventions for traumatic hyphema. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD005431, 2023. doi: 10.1002/14651858.CD005431.pub5
6. Iftikhar M, Canner JK, Hall L, Ahmad M, Srikumaran D, Woreta FA. Characteristics of orbital floor fractures in the United States from 2006 to 2017. Ophthalmology 128(3):463-470, 2021. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.06.065
7. Kersten RC, Vagefi MR, Bartley GB. Orbital "blowout" fractures: Time for a new paradigm. Ophthalmology 125(6):796-798, 2018. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.02.014
8. Papadiochos I, Petsinis V, Sarivalasis S-E: Acute orbital compartment syndrome due to traumatic hemorrhage: 4-year case series and relevant literature review with emphasis on its management. Oral Maxillofac Surg 27(1):101-116, 2023. doi: 10.1007/s10006-021-01036-9
9. Hatton MP, Rubin PA. Management of orbital compartment syndrome. Arch Ophthalmol 125(3):433-434, 2007; author reply 434. doi: 10.1001/archopht.125.3.433-b
10. Johnson D, Winterborn A, Kratky V. Efficacy of intravenous mannitol in the management of orbital compartment syndrome: A nonhuman primate model. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 32(3):187-190, 2016. doi: 10.1097/IOP.0000000000000463
Основные положения
При гифеме в диагностических целях лучше использовать щелевую лампу; пациентам показан постельный режим с приподнятой на 30–45° головой и тщательным контролем внутриглазного давления.
При взрывных травмах показано хирургическое восстановление, если диплопия не проходит или имеется косметически неприемлемый энофтальм.
Пациентам с орбитальным компартмент-синдромом необходимо немедленно выполнить боковую кантотомию и нижний кантолиз, а также немедленно обратиться к офтальмологу.
Травма глазного яблока может стать причиной разрыва глазного яблока, смещения хрусталика, катаракты, глаукомы, кровоизлияния в стекловидное тело или повреждения сетчатки (кровоизлияние, отслойка, отек).
Лечение (от попадания) инородных тел включает в себя удаление инородного материала, назначение топического антибиотика и иногда введение циклоплегического препарата.
Подозревать интраокулярную пенетрацию инородного тела необходимо в случае, если флюоресцент вытекает из дефекта роговой оболочки, если зрачок имеет неровную форму, или когда травма произошла при работе с высокоскоростными механизмами (например, дрель, пила, любой механизм с поверхностью соприкосновения металл-металл), при ударах молотком или после взрыва.
Никогда не накладывайте повязку на глаз при подозрении на проникающую травму. Всегда используйте только офтальмологический щиток.
При внутриглазных инородных телах назначайте системные и местные антибиотики, накладывайте защитную пластинку, контролируйте боли и тошноту и консультируйтесь у офтальмолога по поводу хирургического удаления инородного тела.
