Латеральная кантотомия – экстренное лечение синдрома орбитальной компрессии – представляет собой хирургическое воздействие на латеральное кантальное сухожилие. Процедура кантолизиса включает проведение кантотомии с последующим разрезом нижней ветви (ножки) сухожилия.
Показания к латеральной кантотомии
Синдром орбитальной компрессии является требующей неотложной медицинской помощи офтальмологической ситуацией, которая проявляется в виде стремительно прогрессирующей потери зрения, повышенного внутриглазного давления, ухудшения подвижности глазного яблока, а также в виде болей среди пациентов с относительно недавними травмами глазного яблока/травмами глазной орбиты, или прошедших хирургическое вмешательство.
Тупая травма лица (см. Контузии глаза и рваные раны) может вызвать ретробульбарную гематому или сильный отек вокруг глазного яблока, которые могут повышать внутриглазное давление. Поскольку глаз ограничен веками и орбитой, повышенное внутриорбитальное давление может вызвать быстрое повышение внутриглазного давления и пережать зрительный нерв, ухудшив его кровоснабжение. При отсутствии лечения это повышенное давление вызывает необратимую потерю зрения (синдром орбитальной компрессии). Если признаки указывают на синдром орбитальной компрессии, то для уменьшения внутриглазного давления и сохранности зрения немедленно выполняются латеральная кантотомия и кантолиз.
Противопоказания к латеральной кантотомии
Абсолютные противопоказания
Предполагаемая перфорация глазного яблока (например, неправильный зрачок, гифема, грыжа радужной оболочки, плоская роговица, отток внутриглазной жидкости)
Осложнения при латеральной кантотомии
Могут возникнуть следующие осложнения:
Механическое повреждение глаза (например, латеральной прямой мышцы, слезной железы или слезной артерии) или век
Кровоизлияние
Инфекция
Неотложность проведения операции в сочетании с травмирующей деформацией анатомического строения и при возможном незнании условий проведения операции не врачами-офтальмологами может повысить риск ятрогенной травмы глазного яблока.
Оборудование для латеральной кантотомии
Стерильная марля, перчатки и простыни
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод)
Местный глазной анестетик (например, 0,5% пропаракаин или тетракаин в виде глазных капель)
Местный анестетик (например, 1% или 2% раствор лидокаина с адреналином), маленькие инъекционные иглы и маленький (объёмом около 3 мл) шприц
Глазная мазь с антибиотиками (например, 0,5% эритромициновая, бацитрациновая)
Иногда физиологический раствор или вода для промывания
Иглодержатель или кровеостанавливающий зажим, зубчатые щипцы, ножницы для радужки
Дополнительные соображения при латеральной кантатотомии
Для минимизации продолжительность ишемии сетчатки и выполнения процедуры кантотомии или кантолиза важна скорость диагностирования синдрома компрессии глазницы (СКГ). Следует обратиться за офтальмологической консультацией, но она не должна отсрочивать проведение операции. Поскольку диагноз синдрома орбитальной компрессии является чисто клиническим, процедуру также не следует откладывать до визуализационного исследования.
Крайне важны стерильные условия.
Данная процедура является болезненной. Пациенту в сознании, со спутанным сознанием или малоконтактному пациенту может потребоваться регионарная блокада нервов, седация или средство механического удерживания, чтобы предотвратить движение, которое может привести к повреждению глазного яблока во время процедуры. Детям во время проведения операции может потребоваться общий наркоз.
Соответствующая анатомия для выполнения латеральной кантотомии
Медиальные и латеральные кантальные связки удерживают глазное яблоко внутри глазницы и за веками глаза.
Латеральное кантальное сухожилие делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. Иссечение одной или обеих ослабляет веки, позволяя яблоку выйти за пределы орбиты и, таким образом, снизить давление на глаз.
Положение пациента при проведении латеральной кантотомии
Пациента необходимо положить на носилки и стабилизировать его голову и веки.
Пошаговое описание латеральной кантотомии
Все предварительные этапы следует выполнить как можно быстрее, включая грубую оценку остроты зрения, осмотр глазного яблока, а иногда простую обработку и промывание области боковой спайки века.
Разместите все свои инструменты на поднос рядом с изголовьем кровати, чтобы все было в пределах радиуса доступа и вам не нужно было бы обращаться за помощью.
Подготовьте кожу с помощью антисептика, например, такого как повидон, йод или хлоргексидин; не допускайте попадания антисептика в глаз. Необходимо обложить область операционного поля стерильными салфетками (простынями).
В область проведения латеральной кантотомии необходимо ввести 1 мл или 2 мл местного анестетика, содержащего адреналин.
Чтобы разрушить ткань от латерального угла глазной щели до края орбиты, используйте иглу или гемостат, это необходимо сделать в течение временного интервала от 20 секунд до 2 минут. Разрушение этой ткани помогает уменьшить кровотечение и облегчает осмотр места разреза при обширном травматическом отеке.
Для выполнения разреза от латерального уголка глаза до края орбиты длиной примерно 1–2 см (кантотомия) необходимо использовать ножницы для иридэктомии.
Нужно разрезать нижнюю, а иногда и обе ножки латеральной кантальной связки (кантолиз). Большинство экспертов рекомендуют начинать с нижней связки. Поднимите нижнюю часть латерального края века. С помощью ножниц, направленных в противоположную сторону от глазного яблока, найдите и удалите пораженный корешок. Отделить нижнюю связку помогут поддергивающие движения ножницами. При условии, если сухожилие все еще не повреждено, вы почувствуете дрожь, как при оттягивании струны.
Следующим шагом некоторые эксперты рекомендуют в плановом порядке выполнить рассечение верхней связки. Другие рекомендуют проводить повторный осмотр с целью ослабления воздействия синдрома компрессии глазницы (например, путем измерения внутриглазного давления), рассечение верхней связки рекомендуется, если воздействие СКГ продолжается.
Чтобы рассечь верхнюю связку, приподнимите и обнажите нижнюю часть с боковой стороны верхнего века. Следует проверить, разрезана ли верхняя связка сухожилия, ударяя по ней ножницами.
Если сухожилие все еще целое, нужно его обрезать. Разрез сухожилия ослабляет веко и дополнительно уменьшает давление на глаз.
Дальнейший уход за пациентом после латеральной кантотомии
Поскольку пациент не может моргать, для смазки роговицы на глаз наносится мазь с антибиотиками и накрывается стерильной повязкой.
Латеральные кантотомические разрезы не зашивают во время кантотомии, они часто заживают без выраженных рубцов.
Пациенты с тяжёлыми травмами должны быть госпитализированы.
Для стационарных больных с прогрессирующей потерей зрения следует рассматривать применение метилпреднизолона (по 250 мг в/м или в/в каждые 6 часов) в течение 3 дней.
В случае, если внутриглазное давление остается повышенным, следует принять во внимание местную терапию (например, глазные капли тимолол 0,5%, бримонидин 0,2% или дорзоламид 2%) или системную терапию (например, препарат немедленного высвобождения ацетазоломид в дозе 500 мг перорально или внутривенная инъекция маннитола в дозе 1–2 мг/кг в течение 45 мин).
В течение нескольких дней после кантотомии пациентам следует избегать напряжения и прикладывать пакеты со льдом.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении латеральной кантотомии
Если есть подозрение на разрыв глазного яблока, избегайте проверки внутриглазного давления или пальпации глазного яблока.
Советы и рекомендации по латеральной кантотомии
При рассекании нижней части связки направляйте нижнезаднюю сторону к латеральному краю, чтобы не повредить мышцу, поднимающую верхнее веко, слезную железу и слезную артерию, расположенные выше.
