Новообразования могут возникать в любом типе ткани в ротовой полости и периоральной области, в т.ч. в соединительных тканях, костях, мышцах и нервах. Чаще всего образования развиваются на губах, боковых поверхностях языка, на дне ротовой полости и мягком небе. Некоторые образования вызывают боль или раздражение. Наросты может заметить пациент или же обнаружить врач при осмотре.
(См. также Обследование пациентов со стоматологическими заболеваниями, Плоскоклеточная карцинома полости рта, Орофарингеальная плоскоклеточная карцинома, а также Кандидоз [Кандидоз, поражающий кожу и слизистые оболочки]).
Этиология новообразований в полости рта
Образования в ротовой полости могут быть:
Доброкачественными
Предраковыми (диспластическими)
Злокачественными
Доброкачественные новообразования в полости рта
Большинство образований ротовой полости являются доброкачественными; выделяют множество типов.
На фотографии показана опухоль в ротовой полости, вызванная хроническим раздражением. В этом случае фиброма на внутренней стороне щеки образовалась в результате натирания от ортодонтических брекетов.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Этот пример плоскоклеточной папилломы полости рта представляет собой обыкновенную бородавку (verruca vulgaris), которая проявляется как возвышающееся, округлое, телесное поражение на поверхности языка.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показана бородавка, выглядящая как папиллома на ножке (экзофитный рост, похожа на цветную капусту) на нижней стороне языка. Причиной этого может быть ВПЧ.
CLINICA CLAROS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Внутри полости рта видны кремово-белые бляшки, которые могут кровоточить при взятии соскоба. Это выявленное нарушение характерно для молочницы, которая вызвана грибковой инфекцией Candida.
Image provided by Thomas Habif, MD.
На этой фотографии крупным планом показана ранула (в центре) во рту человека. Ранулы – это мукоцеле, которые возникают на дне ротовой полости (как правило, имеют больший размер, чем слизистые кисты, встречающиеся на других участках полости рта). Источником муцина, что содержится в рануле, обычно является подъязычная железа (также иногда протока подчелюстной железы).
CLINICA CLAROS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Небный валик - распространенное костное твердое образование, которое располагается вдоль средней линии твердого неба (часто двусторонне, как видно здесь).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Здесь можно увидеть доброкачественное новообразование язычной части нижней челюсти на левой стороне ротовой полости пациента.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии изображен полип на слизистой оболочке губы, доброкачественное опухолевое образование, состоящее из раздутой кисты, заполненной слизью. Мукоцеле часто бывает флуктуирующим, хотя иногда при пальпации может быть плотным.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Плеоморфная аденома является наиболее распространенным доброкачественным внутриротовым новообразованием. Наиболее часто процесс локализуется на слизистой оболочке твердого неба.
DR. P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Этот пациент имеет большую опухоль правой околоушной слюнной железы. Белесые папулы на коже являются случайной находкой, появившейся по причине фрамбезии (хронической кожной инфекции, вызванной Treponema pallidum subsp pertenue подвид pertenue).
Image courtesy of K. Mae Lennon and Clement Benjamin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
На фотографии показана опухоль в ротовой полости, вызванная хроническим раздражением. В этом случае фиброма на внутренней стороне щеки образовалась в результате натирания от ортодонтических брекетов.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Этот пример плоскоклеточной папилломы полости рта представляет собой обыкновенную бородавку (verruca vulgaris), которая проявляется как возвышающееся, округлое, телесное поражение на поверхности языка.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показана бородавка, выглядящая как папиллома на ножке (экзофитный рост, похожа на цветную капусту) на нижней стороне языка. Причиной этого может быть ВПЧ.
CLINICA CLAROS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Внутри полости рта видны кремово-белые бляшки, которые могут кровоточить при взятии соскоба. Это выявленное нарушение характерно для молочницы, которая вызвана грибковой инфекцией Candida.
Image provided by Thomas Habif, MD.
На этой фотографии крупным планом показана ранула (в центре) во рту человека. Ранулы – это мукоцеле, которые возникают на дне ротовой полости (как правило, имеют больший размер, чем слизистые кисты, встречающиеся на других участках полости рта). Источником муцина, что содержится в рануле, обычно является подъязычная железа (также иногда протока подчелюстной железы).
CLINICA CLAROS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Небный валик - распространенное костное твердое образование, которое располагается вдоль средней линии твердого неба (часто двусторонне, как видно здесь).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Здесь можно увидеть доброкачественное новообразование язычной части нижней челюсти на левой стороне ротовой полости пациента.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии изображен полип на слизистой оболочке губы, доброкачественное опухолевое образование, состоящее из раздутой кисты, заполненной слизью. Мукоцеле часто бывает флуктуирующим, хотя иногда при пальпации может быть плотным.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Плеоморфная аденома является наиболее распространенным доброкачественным внутриротовым новообразованием. Наиболее часто процесс локализуется на слизистой оболочке твердого неба.
DR. P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Этот пациент имеет большую опухоль правой околоушной слюнной железы. Белесые папулы на коже являются случайной находкой, появившейся по причине фрамбезии (хронической кожной инфекции, вызванной Treponema pallidum subsp pertenue подвид pertenue).
Image courtesy of K. Mae Lennon and Clement Benjamin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Хроническое раздражение может вызвать постоянное уплотнение или выпуклую область на десне. Доброкачественные образования в ответ на раздражение являются довольно распространенными и при необходимости могут быть удалены хирургическим путем. У 10–40% людей доброкачественные образования на десне появляются снова поскольку раздражитель сохраняется. Иногда такое раздражение, особенно если оно сохраняется в течение длительного периода времени, может привести к предраковым и раковым изменениям.
Бородавки могут развиваться в полости рта (плоскоклеточные папилломы полости рта). Обыкновенные бородавки (verrucae vulgaris) могут развиться во рту, если человек сосет или жует бородавку, выросшую на пальце. Остроконечные кондиломы, вызванные папилломавирусной инфекцией человека (ВПЧ), также могут возникать в ротовой полости при передаче возбудителя во время орального секса. Бородавки полости рта могут регрессировать спонтанно, но медленно (в течение месяцев или лет). Стандартное лечение - полное хирургическое иссечение, если это возможно.
Кандидоз полости рта (молочница) часто проявляется в виде белых, сырообразных бляшек, которые плотно прилегают к слизистым оболочкам и оставляют красные эрозии при повреждении. Молочница наиболее распространена среди пациентов с сахарным диабетом или иммунодефицитом и среди принимающих антибиотики.
Многие виды кист вызывают боль в челюстях и отек челюстей. Часто они ассоциированы с затронутым зубом мудрости и могут разрушить значительные участки нижней челюсти по мере развития. Некоторые виды кист, скорее всего, возникнут повторно после хирургического удаления. Различные типы кист могут также развиваться на дне полости рта. Часто эти кисты удаляют хирургическим путем, потому что они доставляют неудобства при глотании или потому, что они имеют непривлекательный внешний вид.
Мукоцеле (кисты, содержащие слизь и ранулы) – безболезненные, доброкачественные отеки полости рта, возникающие из-за кистозных или псевдокистозных скоплений слизи слюнных желез. Часто они возникают после травмы. Безусловно, наиболее распространенным поражением является киста слизистой оболочки, которая чаще всего возникает внутри внешнего угла нижней губы; киста часто полупрозрачна и имеет голубоватую окраску из-за разлитого под слизистой оболочкой муцина. Они, как правило, происходят в результате случайного прикусывания (нижней) губы, а также возникают, когда слюна попадает из малой слюной железы в ротовую полость при условии затрудненной проходимости слюны. Большинство мукоцеле самопроизвольно исчезают через одну-две недели. Ранулы – крупные, обычно синюшные ретенционные кисты на дне полости рта. Лечат их при помощи хирургического иссечения.
Торус является округлой проекцией кости, которая формирует срединную линию твердого неба (torus palatinus) или на внутренней стороне нижней челюсти (torus mandibularis). Это тяжелое новообразование достаточно распространено и безвредно. Даже большое новообразование можно оставить в покое, если только оно не травмируется во время еды или пациент нуждается в протезе, который затрагивает площадь образования.
Синдром Гарднера – разновидность семейного аденоматозного полипоза, наследственного заболевания желудочно-кишечного тракта, которое сопровождается множественными колоректальными полипами. У пациентов с синдром Гарднера часто развиваются множественные остеомы ротовой полсти, которые могут клинически напоминатьмножественные костные образования и локализуются преимущественно в области тела и угла нижней челюсти.
Кератоакантомы – это образования, формирующиеся на губах и других участках, открытых солнечным лучам, например на лице, предплечьях и руках. Кератоакантома обычно достигает окончательного размера 1–3 см и более в диаметре в течение 1–2 месяца, затем через несколько месяцев начинает уменьшаться и может в конечном итоге исчезнуть без лечения. Ранее все кератоакантомы считались доброкачественными, но сейчас несколько специалисты полагают, что те из них, которые не уменьшаются в размере, являются низкоинтенсивными раковыми опухолями, и при таких поражениях рекомендуют биопсию или резекцию. Некоторые патологи считают кератоакантому начальным вариантом плоскоклеточной карциномы (1).
Одонтомы представляют собой избыточный рост клеток, образующих зубы, и выглядят как маленькие, деформированные дополнительные зубы. У детей они могут располагаться на пути прорезывания нормального зуба. У взрослых они могут вытолкнуть зубы из ровного положения. Большого размера одонтомы могут также вызывать увеличение размеров верхней или нижней челюсти. Одонтомы, как правило, удаляют хирургическим путем.
Опухоли слюнных желез в основном доброкачественные, медленно растущие и безболезненные. Как правило, возникают как единственный мягкий подвижной комок под кожей нормального вида или под слизистой оболочкой полости рта. Иногда эти опухоли являются полыми и заполненными жидкостью, тогда они твердые. Наиболее распространенным типом является плеоморфная аденома (смешанная опухоль), возникающая в основном у женщин > 40 лет. Плеоморфные аденомы могут стать злокачественными и их удаляют хирургическим путем. При не полном удалении этот тип опухоли может появляться повторно. Другие типы доброкачественных опухолей также удаляют хирургическим путем, но у них гораздо меньше вероятность стать злокачественными или появиться повторно.
Предраковые (диспластические) изменения
Зоны белого, красного или бело-красного цвета которые практически не исчезают, персистирующие более 2 недель, и которые не расцениваются как другие состояния, могут относиться к дисплазии. Для диспластических изменений существуют те же факторы риска, что и для злокачественных новообразований. Кроме того, диспластические изменения могут стать злокачественными, если их не удаляют.
Лейкоплакия представляет собой плоское белое пятно, которое может развиваться, когда происходит раздражение слизистой оболочки полости рта в течение длительного периода. Термин лейкоплакия используется, когда белое поражение на слизистой оболочке полости рта не может быть охарактеризовано как любое другое определяемое поражение. Раздраженный участок кажется белым, поскольку он имеет утолщенный слой кератина, который обычно менее распространен в слизистой оболочке полости рта. Факторы, часто связанные с развитием идиопатической лейкоплакии полости рта, включают употребление табака; потребление алкоголя; дефицит витаминов С, В12, В6, В3; и эндокринные нарушения.
Эритроплакия – это красная и плоская или стертая область, которая возникает, когда слизистая оболочка полости рта истончается. Область кажется красной потому, что основные капилляры более заметны. Эритроплакия является гораздо более зловещим предиктором рака ротовой полости, чем лейкоплакии.
При комплексных поражениях наблюдаются сливающиесяобласти лейкоплакии и эритроплакии, также эти патологии могут являться предшественниками рака.
Рак ротовой полости
Люди, употребляющие табак, алкоголь или оба эти вещества, имеют гораздо более высокий риск развития рака ротовой полости. У людей, кто использует жевательный и нюхательный табак, распространенными местами его локализации являются внутренние поверхности щек и губ. У других людей наиболее распространенные места возникновения рака включают боковые границы языка, дно ротовой полости и ротоглотки. Папилломавирусная инфекция человека (ПВЧ) , особенно тип 16, является фактором риска для возникновения рака полости рта, в первую очередь на миндалинах и у основания языка; с этой стороны ВПЧ16 даже превзошёл табак как основную причину. Редко рак, выявляемый в ротовой полости, является результатом метастазирования из легких, молочной железы или простаты.
Рак ротовой полости может иметь множество различных проявлений, но, как правило, напоминает диспластические поражения (например, области поражения слизистой белого, красного или смешанные бело-красного цвета).
Справочные материалы
1. Kwiek B, Schwartz RA: Keratoacanthoma (KA): An update and review. J Am Acad Dermatol 74(6):1220-1233, 2016. doi: 10.1016/j.jaad.2015.11.033
Обследование при новообразованиях в полости рта
Анамнез
История текущего заболевания включает вопросы о том, как долго происходит рост опухоли, есть ли болевые ощущения и была ли любая травма в этой области (например, укус щеки, выскабливание резким краем зуба или при реставрации зубов). Пациентов спрашивают о симптомах системных заболеваний, в частности потере веса и общем недомогании.
В истории болезни нужно обнаружить факторы риска развития кандидоза, в т.ч. недавнее применение антибиотиков, диабет и ВИЧ-инфекцию (или факторы риска ВИЧ-инфицирования). Отмечают количество и продолжительность потребления алкоголя и табака.
Объективное обследование
Физикальное обследование фокусируют на ротовой полости и шее, проверяя и пальпируя все области рота и горла, в т.ч. под языком. Шею пальпируют для выявления лимфаденопатий, которые предполагают возможный рак или хроническую инфекцию.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Снижение веса
Новообразование на шее
Непроходящая боль в горле
Затруднение глотания
Интерпретация результатов
Основная задача – не путать рак ротовой полости или диспластические поражения с доброкачественными расстройствами. Клиницисты должны поддерживать высокую степень подозрительности и направить пациента на биопсию, если поражение не исчезает в течение нескольких недель.
Обследование
Подозрение на кандидоз может быть подтверждено путем обнаружения грибков и псевдогиф во влажных препаратах соскобов с пораженного участка в 10% гидроксида калия. Могут возникать другие острые поражения, особенно появляющиеся в связи с местной травмой или раздражением. Однако большинство поражений, которые сохраняются дольше нескольких недель и при поражениях, длительность которых неизвестна, следует провести биопсию, поскольку рак трудно исключить по клиническим признакам.
Лечение новообразований в полости рта
Лечение зависит от причины, вида эстетических и функциональных нарушений, характера боли и злокачественного потенциала диагностированного роста.
Основные положения
Большинство новообразований в ротовой полости являются доброкачественными.
Бородавки, кандидоз и повторные травмы являются распространенными причинами доброкачественных новообразований.
Употребление алкоголя и табака и оральная ВПЧ-инфекция являются факторами риска развития рака.
Поскольку рак трудно диагностировать при осмотре, часто необходимо проведение биопсии.
