Периоперационное лечение

Пациентам с низким или умеренным тромбоэмболическим риском, которым предстоит плановое хирургическое вмешательство, следует прекратить антикоагулянтную терапию по крайней мере за 48 часов до операции и возобновить ее в течение 12–24 часов после операции. Для пациентов с высоким риском тромбоэмболии, например, со стентами в коронарных артериях или искусственными клапанами сердца, риск смерти из-за тромбоза может перевесить риск хирургического кровотечения. Решение о прекращении антикоагулянтной терапии должно приниматься индивидуально для каждого пациента и с участием междисциплинарной команды. Для пациентов со стентами необходимо учитывать следующие факторы: тип стента (голый или с лекарственным покрытием), время с момента установки, тип операции и возможность отложить проведение плановой процедуры до окончания периода повышенного риска (1).

В большинстве случаев, прием антиагрегантов (например, аспирина) прекращают за 5–7 дней до операции. Для прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) сроки отмены и возобновления должны быть основаны на периоде полувыведения препарата и функции почек; бриджинг-терапия (назначение антикоагулянтов короткого действия, таких как низкомолекулярный гепарин до тех пор, пока антикоагулянтный эффект ПОАК не станет терапевтическим), как правило, не рекомендуется из-за более короткого периода полувыведения этих агентов и отсутствия специфических реверсирующих агентов (2).

Дабигатран перед плановыми процедурами следует отменить, его прием можно возобновить в течение 24–48 часов у пациентов с низким риском кровотечения, но при процедурах с высоким риском или у пациентов с высоким риском его прием следует возобновлять позже (как правило, через 3–5 дней после операции) (3). При необходимости действие дабигатрана можно обратить с помощью идаруцизумаба, фрагмента моноклонального антитела, который связывается с дабигатраном и быстро нейтрализует его антикоагулянтный эффект (4). Другие препараты обратного действия, такие как концентрат протромбинового комплекса (КПК) или активированный КПК (аКПК), также могут быть эффективны для устранения антикоагулянтного эффекта дабигатрана, но их применение менее обосновано.

За исключением определенных малых вмешательств варфарин отменяют за 5 дней до операции; МНО (международное нормализованное отношение) во время операции должно быть ≤ 1,5. Некоторым пациентам после прекращения терапии варфарином назначают бриджинг-терапию антикоагулянтами короткого действия, такими как низкомолекулярный гепарин (5). Рутинная бриджинг-терапия гепарином не рекомендуется для пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству, которые имеют низкий или умеренный риск тромбоэмболии. Бриджинг-терапия должна рассматриваться у пациентов с высоким риском тромбоэмболии, например, с венозной тромбоэмболией в анамнезе или с механическими клапанами сердца, и должна быть основана на индивидуальном риске пациента и профиле кровотечения (6, 7).

Поскольку достижение терапевтического антикоагулянтного действия варфарина занимает до 5 дней, если риск послеоперационного кровотечения невысокий, препарат можно назначить в день операции или на следующий день. Пациенты должны получать переходную антикоагуляцию, пока МНО не достигнет терапевтического уровня.

У пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, решение об использовании региональной анестезии должно приниматься в каждом конкретном случае с учетом риска развития кровотечения и тромбоза. По крайней мере 12 часов после введения последней дозы DOAC эпидуральные катетеры удалять не следует.

Чтобы предотвратить неадекватный ответ на периоперационный стресс на фоне исходного приема > 5 мг преднизолона ежедневно (или эквивалентной дозы другого кортикостероида) в течение > 3 недель в течение предыдущего года, может потребоваться дополнительная терапия кортикостероидами. Эмпирический прием кортикостероидов в стрессовой дозе также часто назначается тогда, когда доза и продолжительность кортикостероидной терапии неизвестны.

Прием большинства препаратов, контролирующих хронические заболевания, особенно сердечно-сосудистых (в том числе антигипертензивных), в течение послеоперационного периода следует продолжить. Большинство пероральных препаратов можно давать в день операции, запивая их небольшим глотком воды. Другие, возможно, придется вводить парентерально, или отложить их введение до завершения операции. У пациентов с эпилепсией следует измерять до операции уровни содержания противосудорожных препаратов.

В день операции пациентам с инсулинозависимым диабетом утром, как правило, дают одну треть их обычной дозы инсулина. Пациентам, принимающим пероральные препараты, дают половину их обычной дозы. По возможности операцию проводят в начале дня. Анестезиолог во время операции контролирует уровень глюкозы и, при необходимости, вводит дополнительную дозу инсулина или декстрозы. В течение послеоперационного периода продолжается тщательный мониторинг с забором крови из пальца. В раннем послеоперационном периоде инсулин вводят по скользящей шкале. Обычную схему введения инсулина на дому возобновляют, только когда пациент возобновит обычную диету. Прием пероральных гипогликемических препаратов обычно возобновляется после выписки пациента из больницы.

При поражении коронарных артерий или сердечной недостаточности в анамнезе кардиолог должен провести предоперационную оценку и стратификацию риска. Если лекарственная терапия не оптимизирована, перед плановой операцией проводят дополнительное тестирование.

Предоперационные легочные функциональные тесты могут помочь количественно оценить степень обструктивного, ристрективного или реактивного поражения дыхательных путей. Легочную функцию следует оптимизировать, тщательно регулируя использование и дозы ингаляторов, других лекарств и методов очистки дыхательных путей.

Пациентам, которые курят сигареты, рекомендуется прекратить курить как можно раньше перед любой процедурой, связанной с грудной или брюшной полостью. Несколько недель отказа от курения необходимы для восстановления цилиарных механизмов. До и после операции следует применять стимулирующий спирометр.

Для пациентов с частым или интенсивным употреблением каннабиноидов Руководство Американского общества региональной анестезии и медицины боли (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine guidelines) рекомендует консультирование по поводу потенциальных рисков (например, увеличение послеоперационной тошноты и рвоты, инфаркт миокарда) продолжительного использования в периоперационном периоде, отсрочку планового хирургического вмешательства у пациентов с измененным психическим состоянием или нарушением способности принимать решения из-за острой интоксикации каннабисом, а также отсрочку неэкстренной операции в течение как минимум 2 часов после курения или употребления каннабиса из-за повышенного риска инфаркта миокарда (8).

Пациенты с наркотической или алкогольной зависимостью в периоперационный период могут испытывать синдром отмены. Пациентам с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, следует назначать профилактические бензодиазепины (например, хлордиазепоксид, диазепам, лоразепам), начиная с момента поступления. Пациентам с опиоидной зависимостью можно давать опиоидные анальгетики для предотвращения синдрома отмены; для облегчения боли им могут потребоваться большие дозы препаратов, чем пациентам без наблюдаемой зависимости. В редких случаях людям с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, требуется метадон для предотвращения синдрома отмены в периоперационный период.

1. 1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 64(22):e77-e137, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944

2. 2. Douketis JD, Healey JS, Brueckmann M, et al: Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interruption among patients who had an elective surgery or procedure. Substudy of the RE-LY trial. Thromb Haemost 113(3):625-632, 2015. doi:10.1160/TH14-04-0305

3. 3. Schulman S, Carrier M, Lee AY, et al: Perioperative management of dabigatran: a prospective cohort study. Circulation 132(3):167-173, 2015. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015688

4. 4. Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, et al: Idarucizumab for dabigatran reversal - full cohort analysis. N Engl J Med 377(5):431-441, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1707278

5. 5. Keeling D, Baglin T, Tait C, et al: Guidelines on oral anticoagulation with warfarin - fourth edition. Br J Haematol 154(3):311-324, 2011. doi:10.1111/j.1365-2141.2011.08753.x

6. 6. Kuo HC, Liu FL, Chen JT, et al: Thromboembolic and bleeding risk of periprocedural bridging anticoagulation: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol 43(5):441-449, 2020. doi:10.1002/clc.23336

7. 7. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al: Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 373(9):823-833, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1501035

8. 8. Goel A, McGuinness B, Jivraj NK, et al: Cannabis use disorder and perioperative outcomes in major elective surgeries: a retrospective cohort analysis. Anesthesiology 132(4):625-635, 2020. doi:10.1097/ALN.0000000000003067

Рекомендации Американского общества анестезиологов (ASA) касательно перорального приема пищи следующие (1):

• 8 часов до операции: прекратить употребление мяса или жареной или жирной пищи

• 6 часов: ограничить потребление легкой едой (например, тостом и чистой жидкостью), затем разрешается только чистая жидкость

• 2 часа: прекратить все пероральные приемы внутрь, включая еду, жидкости и лекарства

Для некоторых желудочно-кишечных процедур очистительные клизмы или введение пероральных антибиотиков для подготовки кишечника следует начинать за 1–2 дня до операции.

В Соединенных Штатах был разработан Универсальный протокол Совместной комиссии (Joint Commission Universal Protocol), обеспечивающий руководство операционной перед процедурой с целью предотвращения хирургических ошибок, связанных с неправильным выбором пациента, процедуры или части тела. Частью протокола является проведение предоперационного тайм-аута, в течение которого команда подтверждает несколько важных факторов:

• Личность пациента

• Правильность процедуры, локализации и стороны операционного поля

• Наличие всего необходимого оборудования

• Контроль введения рекомендованных профилактических препаратов (например, антибиотиков, антикоагулянтов, бета-блокаторов)

1. 1. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 2017;126(3):376-393. doi:10.1097/ALN.0000000000001452