Облегчение симптомов умирающего больного

Около половины больных, умирающих от рака, испытывают сильную боль. Тем не менее только половина из этих пациентов получают надежное облегчение от боли. Многие пациенты, умирающие от полиорганной недостаточности и слабоумия, также испытывают сильную боль. Иногда боль может контролироваться, но сохраняется, поскольку пациенты, члены семьи и врачи имеют неправильные представления о боли и препаратах (особенно опиоидах), способных ее облегчить, что ведет к серьезной и постоянной недостаточности дозировки.

Пациенты воспринимают боль по-разному, частично в зависимости от наличия других факторов (например, усталости, бессонницы, беспокойства, депрессии, тошноты). Выбор обезболивающего средства в значительной степени зависит от интенсивности боли и причины, которую можно определить, лишь поговорив и понаблюдав за пациентом. Пациенты и врачи должны признать, что любую боль может снять соответствующее сильнодействующее лекарство в достаточной дозировке, хотя агрессивное лечение может вызывать успокоение или путаницу. Часто используемые препараты для снятия легкой боли – аспирин, ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); оксикодон при умеренной боли и гидроморфон, морфин, фентанил при сильной боли (см. Лечение боли).

Для умирающих пациентов удобной и экономически выгодной является пероральная опиоидная заместительная терапия. Сублингвальный прием также удобен, особенно потому, что пациентам не требуется глотать. В необычных случаях, когда пациент не может принимать опиоиды перорально или сублингвально, их можно ввести ректально или с помощью инъекции (внутримышечно, внутривенно или подкожно). Длительное действие опиоидов лучше всего подходит при продолжительных болях. Врачи должны назначать опиоиды в адекватных дозах и на постоянной основе, а также сделать доступными дополнительные, короткого действия дозы опиоидов для облегчения приступов прорыва боли. Беспокойство общественности и медицинских работников относительно наркомании часто необоснованно ограничивает надлежащее применение опиоидов у умирающих пациентов. Фармакологическая зависимость может возникнуть в результате регулярного применения, но она не вызывает никаких проблем у умирающих пациентов, кроме необходимости избежать развития непредумышленного синдрома отмены. Стратегии снижения рисков рецептурных опиоидов, такие как программы мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств и препаратов для отмены опиоидов, таких как налоксон, к умирающим пациентам обычно не применяются.

Побочные эффекты опиоидов включают тошноту, седативный эффект, спутанность сознания, запор и угнетение дыхания. Вызванные опиоидами запоры следует лечить профилактически. У пациентов обычно развивается существенная толерантность к подавляющему дыхательную функцию и седативному действию морфина, но гораздо меньшая толерантность - к обезболивающему и вызывающему запоры действию. Опиоиды могут также вызвать развитие миоклонуса, ажитированного делирия, гипералгезии и судорог. Эти нейротоксические эффекты возникают в результате накопления токсичных метаболитов и обычно проходят при замене другим опиоидом. Пациентам с такими побочными эффектами и серьезными болями часто требуются консультация специалиста по оказанию паллиативной помощи или анестезиолога.

Когда установленная доза опиоидных препаратов становится недостаточной, разумно увеличить дозу в 1,5–2 раза в сравнении с предыдущей (например, вычисленной на основе суточной дозы). Как правило, серьезное угнетение дыхания имеет место только в том случае, если новая доза более чем в два раза превышает ранее переносимую дозу.

Применение дополнительных препаратов для облегчения боли часто увеличивает комфорт и уменьшает дозировки опиоидов и, следовательно, их побочные эффекты. Кортикостероиды уменьшают боль, воспаление и отечность. Трициклические антидепрессанты (например, нортриптилин, доксепин) помогают управлять нейропатической болью; доксепин может также обеспечить седацию перед сном. Габапентин в дозировке 300–1200 мг перорально 3 раза в день может облегчить нейропатическую боль. Метадон эффективен при резистентной или нейропатической боли, однако его кинетика варьируется, и это требует тщательного мониторинга. Кетамин может быть эффективной неопиоидной альтернативой для лечения боли. Пациентам, у которых боль усугубляется тревогой, показан прием бензодиазепинов.

При сильных локализованных болях местная блокада нерва, сделанная опытным анестезиологом, может дать облегчение с некоторыми побочными эффектами. Используются различные методы блокады нервов. Постоянные эпидуральные или интратекальные катетеры могут обеспечить непрерывное введение анальгетиков, часто в сочетании с обезболивающими препаратами.

Методы изменения боли (например, наведение образов, гипнотерапия, акупунктура, релаксация, обратная биологическая связь) помогают некоторым пациентам. Могут быть очень полезны консультации для снятия стресса и тревоги, равно как и духовная поддержка священника.

Одышка является одним из самых страшных симптомов и чрезвычайно пугает умирающих пациентов. Основными причинами одышки являются нарушения работы сердца и легких. Другие факторы включают в себя тяжелую анемию и повреждения грудной стенки или брюшной полости, которые вызывают болезненность дыхания (например, при переломе ребра) или затрудняют дыхание (например, массивный асцит). Метаболический ацидоз вызывает тахипноэ, но не вызывает ощущения одышки. Тревога (иногда из-за делирия или боли) может привести к тахипноэ с ощущением одышки или без оного.

Особо следует лечить обратимые причины. Например, введение дренажной трубки при напряженном пневмотораксе или откачивание плеврального выпота дает быстрое и явное облегчение. С помощью дополнительного кислорода иногда можно скорректировать гипоксемию. Распыление альбутерола и пероральные или инъекционные кортикостероиды снимают бронхоспазмы и бронхиальные воспаления. Однако если смерть является неизбежной или радикальное лечение причин одышки невозможно, надлежащее симптоматическое лечение дает уверенность пациентам, что они будут чувствовать себя комфортно независимо от причины. Если смерть ожидаема и медицинский уход акцентирован на создании комфорта для пациента, то пульсовая оксиметрия, исследование газового состава артериальной крови, электрокардиография и визуализация не показаны. Врачам следует использовать общие методы лечения, ориентированные на создание комфорта, в том числе позиционирование больного (например, перемещение его в положение сидя), увеличение циркуляции воздуха с помощью вентилятора или открытого окна, а также методы релаксации.

В терминальном состоянии лучшими препаратами для снятия одышки являются опиаты. Низкие дозы морфина 2 - 10 мг под язык или 2 - 4 мг подкожно каждые 2 часа при необходимости помогают уменьшить одышку у пациента, ранее не принимавшего опиоиды. Морфин может притупить медуллярную реакцию на избыточный уровень углекислого газа (CO2) или снижение уровня кислорода (O2), уменьшая одышку, снижая тревогу и не вызывая угнетения дыхания. Если пациенты уже принимают опиоиды для снятия боли, то дозировки, снимающие вновь возникшую одышку, часто должны быть более чем в два раза выше обычных дозировок пациента. Бензодиазепины часто помогают уменьшить чувство тревоги, вызванное одышкой и страхом ее повторного проявления.

Подача кислорода также обеспечивает психологический комфорт пациентам и их родственникам, даже если не уменьшает гипоксемию. Пациенты обычно предпочитают получать кислород с помощью носовых катетеров. Кислородная маска может увеличить ажитацию умирающего пациента. Распыление физиологического раствора может помочь пациентам с вязкими выделениями.

Предсмертные хрипы - это шумное дыхание, происходящее оттого, что воздух движется сквозь секрет, скопившийся в ротоглотке и бронхах; оно часто предвещает смерть за несколько часов или дней. Предсмертные хрипы не являются признаком того, что умирающий испытывает дискомфорт, но могут встревожить членов семьи и лиц, осуществляющих уход. Чтобы свести предсмертный хрип к минимуму, лица, осуществляющие уход, должны ограничить потребление больным жидкости (например, оральное, внутривенное, энтеральное) и укладывать больного на бок или в т.н. "спасательное" (тело на боку, лицо направлено вниз) положение. Отсасывание из ротоглотки, как правило, неэффективно, поскольку не достигает скопившегося секрета и может вызвать дискомфорт. Отек дыхательных путей лучше всего лечатся антихолинергическими препаратами, такими как скополамин, гликопирролат или атропин (например, гликопирролат начиная с 0,2 мг подкожно каждые 4 - 6 часов или 0,2 - 0,4 мг перорально каждые 8 часов, доза может увеличиваться по необходимости). Побочные эффекты в основном возникают при введении повторных доз и включают затуманенное зрение, седацию, делирий, учащенное сердцебиение, галлюцинации, запор и задержку мочи. Гликопирролат не проникает сквозь гематоэнцефалический барьер и в результате дает меньшее количество нейротоксичных побочных эффектов, чем другие антихолинергические препараты.

Анорексия и выраженная потеря веса – распространенное явление среди умирающих пациентов. Члены семьи с трудом воспринимают плохой пероральный прием пищи пациентом, поскольку это означает признание того, что пациент умирает. Пациентам, при возможности, следует предлагать их любимые продукты. Условия, способные привести к снижению потребления пищи и которые можно легко вылечить – гастрит, запор, зубная боль, кандидозный стоматит, боль и тошнота, – нужно лечить. Некоторым пациентам помогают стимуляторы аппетита, такие как оральные кортикостероиды (дексаметазон 2–8 мг 2 раза или преднизолон 10–30 мг 1 раз в день) или мегестрол 160–480 мг перорально 1 раз в день. Однако если пациент близок к смерти, членам семьи нужно помочь понять, что ни еда, ни питье не обязательны для поддержания комфорта пациента.

Внутривенное вливание жидкостей, полное парентеральное питание и зондовое кормление не продлевают жизнь умирающих пациентов, но могут увеличить дискомфорт и даже ускорить наступление смерти. Побочные эффекты искусственного питания для умирающих пациентов могут заключаться в легочной гиперемии, пневмонии, отеках и боли, связанной с воспалением. Наоборот, обезвоживание и кетоз в связи с ограничением калорий, коррелируются с обезболивающим эффектом и отсутствием дискомфорта. Единственное отмеченное проявление дискомфорта, вызванное обезвоживанием накануне смерти, является сухость во рту, которую можно предотвратить или облегчить смоченным водой тампоном или кусочком льда.

Даже ослабленные и страдающие от кахексии пациенты могут жить в течение нескольких недель без еды и при минимальном потреблении жидкости. Члены семьи должны понимать, что остановка приема медицинских растворов не ведет к немедленной смерти пациента и обычно не ускоряет наступление смерти. Поддерживающая терапия, в том числе хорошая гигиена полости рта, настоятельно необходима для поддержания комфорта пациента в течение этого периода времени.

Многие тяжелобольные пациенты испытывают тошноту, часто без рвоты. Тошнота может возникнуть в связи с проблемами желудочно-кишечного тракта (например, запор, гастрит), из-за нарушений метаболизма (например, гиперкальциемия, уремия), побочного воздействия от приема лекарств, увеличенного внутричерепного давления, вызванного раком мозга, и психологического стресса. При возможности, лечение должно соответствовать вероятной причине – например, прекращение приема НПВП, лечение гастрита ингибиторами протоновой помпы или пробная терапия кортикостероидами у пациентов с подтвержденными или предполагаемыми метастазами в головном мозге. Если тошнота обусловлена вздутием желудка и рефлюксом, полезен прием метоклопрамида (например, 10–20 мг перорально или 4 раза в день подкожно по мере необходимости или по схеме), поскольку он увеличивает тонус желудка и сокращает во время отдыха сфинктер привратника.

Антагонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина (5-HT)3 ондансетрон и гранисетрон часто сильно облегчают тошноту. Пациентам, у которых не наблюдаются конкретные причины тошноты, может помочь прием фенотиазина (например, прометазин в дозировке 25 мг перорально 4 раза в день; прохлорперазин в дозировке 10 мг перорально до еды или для пациентов, которые не могут принимать пероральные препараты, в дозировке 25 мг ректально 2 раза в день). Антихолинергические препараты, такие как скополамин и антигистаминные препараты – димедрол и меклизин, – предотвращают рецидив тошноты у многих пациентов. Сочетание низких доз ранее упомянутых препаратов часто улучшает их эффективность. Препараты второго ряда для неподдающейся лечению тошноты включают галоперидол (начало приема с 1 мг перорально или подкожно каждые 6–8 часов, затем титруют до 15 мг/день).

Тошнота и боль из-за кишечной непроходимости являются обычным явлением у пациентов с распространенным раком брюшной полости. Как правило, внутривенное вливание и назогастральная аспирация скорее обременительны, чем эффективны. Симптомы тошноты, боли и кишечных спазмов уменьшает прием гиосциамина (0,125–0,25 мг каждые 4 часа под язык или за подкожно), скополамина (1,5 мг местно), морфина (подкожно или ректально) или любых других ранее упомянутых противорвотных средств. Введение препарата октреотид в дозировке 150 мкг подкожно или внутривенно каждые 12 часов ингибирует выделения желудочно-кишечного тракта и резко уменьшает тошноту и болезненные вздутия. В сочетании с противорвотными средствами октреотид обычно исключает необходимость назогастрального отсасывания. Кортикостероиды (например, дексаметазон в дозировке 4–6 мг внутривенно, внутримышечно или ректально 3 раза в день) может уменьшить обструктивное воспаление опухоли и временно облегчить обструкцию. Внутривенное введение жидкости может усугубить обструктивный отек.

Запор распространен среди умирающих пациентов из-за неактивности, применения опиоидов и препаратов с антихолинергическим действием и снижением потребления жидкости и пищевых волокон. Регулярные испражнения имеют важное значение для поддержания комфорта умирающих пациентов, по крайней мере до последних одного- двух дней жизни. Слабительные средства помогают предотвратить чрезмерное уплотнение каловых масс, особенно у пациентов, получающих опиоиды. Важное значение имеет мониторинг функции кишечника. У большинства пациентов отмечается хороший стул при приеме мягкого стимулирующего слабительного средства 2 раза в день (например, казантранола, сенны). Если стимулирующее слабительное средство вызывает схваткообразный дискомфорт, пациенты могут реагировать на осмотические слабительные средства, такие как лактулоза или сорбит, начав с дозировки 15–30 мл перорально 2 раза в день и повышая до наступления эффекта. Тем не менее, существует множество подходящих слабительных, у которых отсутствуют такие эффекты, которые отлично зарекомендовали себя в такой клинической ситуации (1).

Мягкое уплотнение каловых масс можно лечить суппозиториями с бисакодилом или клизмами с физиологическим раствором. При твердом уплотнении каловых масс показана клизма с минеральным маслом и, возможно, пероральный прием бензодиазепинов (например, лоразепам) или анальгетиков, а затем пальцевое высвобождение каловых масс из прямого кишечника. После высвобождения пациентам должен быть прописан более агрессивный режим работы кишечника, чтобы избежать повторного запора.

Многие умирающие пациенты находятся в неподвижном состоянии, плохо питаются, страдают от недержания и кахексии и, следовательно, находятся под угрозой возникновения пролежней. Профилактика состоит в уменьшении давления, поворачивая пациента или перемещая его вес каждые 2 часа; в этом также может помочь специализированный матрац или кровать с непрерывно накачиваемой пневматической подвеской. Кожу пациентов, страдающих недержанием мочи, следует как можно тщательнее высушивать. Вообще использование постоянного катетера, с его неудобством и риском возникновения инфекции, оправдано только тогда, когда изменения постели причиняют боль или когда пациенты или члены семьи его настоятельно предпочитают.

Однако пациенты часто не знают о них. Психические изменения, сопровождающие терминальную стадию болезни, причиняют страдание пациентам и членам их семей. Делирий является распространенным явлением. Его причины включают применение лекарственных препаратов, гипоксию, метаболические нарушения и внутренние нарушения центральной нервной системы. Если можно установить причину, простое лечение может помочь пациентам общаться более конструктивно с членами семьи и друзьями. Пациенты, состояние которых комфортно и которые менее осведомлены о своем окружении, могут добиться большего успеха при отсутствии лечения. При возможности, врач должен выяснить предпочтения пациентов и членов семьи и использовать их для руководства лечением.

Следует искать простые причины возникновения делирия. Ажитация и беспокойство являются часто результатом недержания мочи, которое оперативно устраняется путем установки мочевого катетера. Спутанность сознания у ослабленных пациентов усугубляется депривацией сна. Пациентам в состоянии ажитации может принести пользу прием антипсихотиков и бензодиазепинов, однако они также могут вызвать спутанность сознания. Плохо контролируемая боль вызывает бессонницу или ажитацию. Если боль не контролировалась надлежащим образом, то может помочь прием седативного средства на ночь.

Члены семьи и гости пациента помогают уменьшить спутанность сознания, когда держат руку пациента и повторяют, где пациент находится и что происходит. Пациенты в состоянии тяжелой терминальной ажитации, устойчивой к другим мерам, лучше всего реагируют на барбитураты. Тем не менее, членам семьи следует сообщить, что после применения этих препаратов к пациентам может и не вернуться способность к связному общению. Пентобарбитал, быстро-действующий барбитурат короткого действия можно давать в дозировке 100–200 мг внутримышечно каждые 4 часа по мере необходимости. Фенобарбитал, который имеет длительное действие, можно назначать перорально, подкожно или ректально.

Большинство умирающих пациентов испытывают некоторые симптомы депрессии. Как правило, лучшим подходом является оказание психологической поддержки и предоставление пациентам возможность выражать озабоченность и чувства. Помочь решить эти проблемы могут квалифицированный социальный работник, врач, медсестра или священник.

Клинические испытания антидепрессантов часто целесообразны для пациентов, у которых наблюдается постоянная, клинически проявляющаяся депрессия. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) эффективны для пациентов с вероятной продолжительностью жизни более 4 недель, т.е. времени, обычно необходимого для появления действия антидепрессанта. Пациентам, страдающим от депрессии, тревоги и бессонницы, полезен прием перед сном седативных трициклических антидепрессантов. Пациентам, контакт с которыми установить не удается, или с признаками вегетативного состояния прием метилфенидата можно начать с дозировки 2,5 мг перорально 1 раз в день и увеличивать ее по мере необходимости до 2,5–5 мг 2 раза в день (во время завтрака и обеда). Метилфенидат (той же дозой) обеспечит на несколько дней или недель повышенную энергию пациентов, испытывающих усталость или сонливость из-за приема анальгетиков или вследствие прогрессирующего заболевания. Метилфенидат обладает быстрым эффектом, но может ускорить возникновение ажитации. Хотя продолжительность его действия коротка, неблагоприятные эффекты наблюдаются также непродолжительное время.

Некоторые люди приближаются к летальному исходу мирно, но большинство пациентов и членов их семей переживают периоды стресса. Смерть особенно тяжела, когда межличностные конфликты препятствуют пациентам и членам семьи разделить вместе последние минуты в мире. Такие конфликты приводят к возникновению чувства чрезмерной вины или невозможности горевать у членов семьи и могут вызвать тоску у пациентов. У члена семьи, ухаживающего за умирающим родственником дома, может возникнуть физический и эмоциональный стресс. Обычно, состояние стресса у пациентов и членов семьи изменяется от проявленного сострадания, предоставленной информации, совета, а иногда и краткосрочной психотерапии. По месту жительства может быть оказана социальная помощь для облегчения нагрузки на ухаживающих. Седативные средства следует использовать с осторожностью и непродолжительное время.

После кончины партнера оставшийся в живых может быть перегружен необходимостью решать юридические или финансовые вопросы или проблемы домашнего хозяйства. Для пожилой пары смерть одного партнера может выявить нарушение когнитивной функции, которую компенсировал умерший партнер. Клиническая бригада должна уметь определять такие рисковые ситуации, т.к. они могут мобилизовать ресурсы, необходимые для предотвращения чрезмерных страданий и развития дисфункции. В США хосписные программы, получающие средства Medicare, обязаны предоставлять услуги семье и друзьям в период переживания тяжелой утраты в течение по крайней мере года после смерти пациента хосписа.