Головная боль, связанная с чрезмерным употреблением лекарственных средств, – это хроническая головная боль, которая возникает > 15 дней/месяц у пациентов, которые регулярно, более 3 месяцев, злоупотребляют препаратами, утоляющими головную боль. Она обычно развивается у людей с мигренью или головной болью напряжения. Лечение заключается в прекращении чрезмерного использования препарата, вызывающего головную боль, купировании симптомов абстиненции и применении препаратов для предотвращения основного заболевания, вызывающего головную боль.
(См. также Подходы к лечению пациентов с головной болью (Approach to the Patient With Headache)).
Частое или ежедневное использование лекарственных средств для лечения острых головных болей может увеличить их частоту и привести к хронизации эпизодических головных болей.
Распространенность головной боли, связанной с чрезмерным употреблением лекарств, составляет 1–2% в общей популяции. Она чаще встречается у женщин; большинство лиц с таким типом головной боли исходно уже имеют эпизодическую мигрень или головную боль, вызванную напряжением.
Пациенты, у которых развивается такое расстройство, часто принимают анальгетики либо принимают их в повышенных дозах (например, триптаны в течение ≥ 10 дней/месяц), часто с неполным облегчением боли.
Этиология головной боли, вызванной чрезмерным использованием лекарственных средств
Наиболее распространенными препаратами, которые принимают пациенты с абузусной головной болью, являются
Опиоиды
Анальгетики, содержащие бутальбитал
Аспирин или ацетаминофен с кофеином
Эрготамин
Триптаны
Другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также могут вызывать так называемую головную боль вследствие чрезмерного приема лекарственных препаратов.
Считается, что механизм возникновения головной боли при чрезмерном использовании лекарств включает сенсибилизацию центральной нервной системы, подобную той, что возникает при мигрени.
Большая распространенность зависимости от лекарственных средств у людей с головной болью, вызванной чрезмерным приемом лекарственных средств, предполагает наличие поведенческого компонента. Также может влиять генетическая предрасположенность.
Симптомы и признаки головной боли, вызванной чрезмерным употреблением лекарственных препаратов
Головная боль возникает ежедневно или почти ежедневно, часто при пробуждении. Могут присутствовать тошнота, раздражительность и трудности с концентрацией внимания. Локализация и характеристики боли различаются.
Диагностика головной боли, вызванная чрезмерным использованием лекарственных средств
Клинические критерие
Изредка КТ или МРТ для исключения других заболеваний
Диагностика головной боли вследствие чрезмерного употребления лекарственных средств является клинической и основывается на частоте головной боли и использовании препаратов для ее купирования.
Согласно Международной классификации головных болей (1, 2), критерии для диагностики головной боли из-за чрезмерного употребления медикаментов включают:
Головная боль, возникающая ≥ 15 дней/месяц у пациента с предшествующей головной болью
Регулярное злоупотребление одним или несколькими препаратами, которые применяются при неотложной терапии головной боли в течение более 3 месяцев (препараты, включая эрготамин, триптаны, опиоиды или комбинированные анальгетики, принимаемые ≥ 10 дней/месяц, или один неопиоидный анальгетик, такой как ацетаминофен, аспирин, или другой НПВП, принимаемый ≥ 15 дней/месяц)
Нет другого типа головной боли, чья клиническая картина была бы объяснена лучше
Головную боль вследствие чрезмерного потребления лекарственных средств следует отличать от первичной головной боли, являющейся причиной сопутствующих ей симптомов.
Изредка выполняют КТ или МРТ с целью исключения других заболеваний. Стандартная нейровизуализация не требуется.
Справочные материалы по диагностике
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS): The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 38 (1):1–211, 2018.
2. Diener H-C, Kropp P, Dresler T, et al: Management of medication overuse (MO) and medication overuse headache (MOH) S1 guideline. Neurol Res Pract 4 (1):37, 2022. doi: 10.1186/s42466-022-00200-0
Головная боль, вызванная чрезмерным использованием лекарственных средств
Препараты для предотвращения основного заболевания
Отмена чрезмерно употребляемого препарата от головной боли
Применение средств экстренной терапии (например, нейролептиков, кортикостероидов, дигидроэрготамина) при головной боли в период отмены
Когнитивная терапия
Биологическая обратная связь
Обучение
Пациента с головной болью, вызванной чрезмерным приемом лекарственных средств, можно лечить в амбулаторных или стационарных условиях; иногда требуются внутривенные препараты. Пациенты с головной болью из-за чрезмерного употребления опиоидов должны лечиться в стационарных условиях.
Как правило, терапию начинают с приема профилактических препаратов (например, топирамат, онаботулинотоксин А, эренумаб, эпитинезумаб, фреманезумаб, галканезумаб), после чего прием препарата, которым ранее злоупотребляли, прекращают, часто резко; исключение составляют пациенты, которые принимают высокие дозы опиоидов, барбитуратов или бензодиазепинов; для таких пациентов может потребоваться постепенное снижение дозы препарата (в течение 2–4 недель).
Ранние симптомы отмены опиоидов, барбитуратов или бензодиазепинов включают тошноту, беспокойство, раздражительность и плохой сон. Кроме того, прекращение приема любого вида анальгетиков может привести к увеличению частоты, продолжительности и/или интенсивности головных болей. Эти симптомы могут длиться несколько дней или до 4 недель.
Для лечения синдрома отмены используются средства экстренной терапии; к ним относятся те же препараты, что и использующиеся при смене терапии.
Если отмена чрезмерно употреблямого препарата, использование препаратов экстренной терапии и профилактических препаратов будут, скорее всего, безуспешными, для того чтобы помочь предотвратить симптомы головной боли отмены используются препараты переходной терапии ("мост-терапии"). Переходные препараты включают:
НПВП
Кортикостероиды
Дигидроэрготамин
Прохлорперазин
Клонидин (предпочтителен, если чрезмерно применяемый препарат был опиоидом)
Фенобарбитал (используется для предотвращения синдрома отмены, если чрезмерно применяемым препаратом был барбитурат)
После того как головная боль, вызванная чрезмерным применением лекарственных средств, была пролечена, пациентов нужно проинструктировать о том, что им следует ограничить использование всех препаратов, применяемых при приступах головной боли, следующим образом:
Для НПВП: < 6 дней/месяц
Для триптанов, эрготамина или комбинированных анальгетиков: < 4 дней/месяц
Прием препаратов, которые ранее чрезмерно употреблялись, не рекомендуется.
Полезны когнитивная терапия, биологическая обратная связь (например, лобная электромиографическая биологическая обратная связь) и обучение.
Прогноз при головной боли, вызванной чрезмерным использованием лекарственных средств
Головная боль, вызванная чрезмерным применением лекарственных препаратов при лечении в течение 10 лет, вероятно, достигает ремиссии примерно у 50% пациентов.
Меньшее количество дней/месяцев с головными болями после 1 года лечения является предиктором более длительной ремиссии.
