Аспирация препателлярной сумки проводится с диагностической целью (например, для исключения септического бурсита).
Предпателлярная синовиальная сумка находиться прямо под кожей, что увеличивает риск повреждения кожи и инфекции при инъекционной терапии кортикостероидами.
Препателлярный бурсит обычно сопровождается явным отеком и эритемой; таким образом, УЗИ для оценки и введения иглы обычно не требуется. Распространение эритемы за пределы надколенника указывает на инфицирование.
(См. также Бурсит).
Показания к проведению аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Аспирация выпота для определения причины бурсита
Иногда перед инъекцией кортикостероида для лечения резистентного или рецидивирующего неинфекционного воспаления
Пункция препателлярной бурсы обычно выполняется диагностически (например, для диагностики септического или мелкокристаллического бурсита). Поскольку препателлярная синовиальная сумка является вторым по распространенности местом развития септического бурсита, выпотную жидкость следует регулярно отправлять в лабораторию для подсчета количества клеток и их дифференциального анализа, исследования кристаллических тел, окрашивания по Граму, посева и определения чувствительности.
Необходимость инъекционного введения кортикостероидных препаратов в препателлярную бурсу возникает редко. Следует выполнить терапевтическую инъекцию, только если соблюдены все следующие критерии:
Инфекция была исключена путем анализа синовиальной жидкости.
Синовиальная жидкость неоднократно накапливается вновь.
Симптомы не купируются местными средствами, такими как лед, возвышенное положение, эластичная повязка, а также приемом нестероидных и противовоспалительных препаратов.
При необходимости инъекция в синовиальную сумку может обеспечить быстрое облегчение симптомов, что особенно полезно при больших или болезненных рецидивирующих выпотах.
Противопоказания к проведению процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Абсолютные противопоказания
Гиперчувствительность к вводимому веществу
При инъекции кортикостероидов, подозрение на септический бурсит
По возможности следует избегать введения иглы через явно инфицированную кожу, но при подозрении на септический бурсит необходимо провести аспирацию жидкости.
Относительные противопоказания
Плохо контролируемый диабет: любая польза от кортикостероидов сопоставляется с риском ухудшения гликемического контроля и риском инфекции.
Недавние (т.е. в течение последних 3 месяцев) инъекции кортикостероидов в одно и то же место (хотя нет доказательств, оценивающих такие случаи)
Коагулопатия не является противопоказанием (1).
Осложнения при проведении аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Осложнения редки и включают
Атрофия подкожной жировой клетчатки, атрофия кожи и придаточных пазух, временная депигментация кожи и инфекции вследствие поверхностной (< 0,5 см в глубину) инъекции кортикостероидов
Болезненная локальная реакция, как полагают, является результатом химического синовита в ответ на реакцию солей с раствором кортикостероидов (иногда называемого постинъекционным обострением), возникающего в течение нескольких часов после депонирования кортикостероидов и обычно продолжающегося ≤ 48 часов
У пациентов с сахарным диабетом гипергликемия после инъекции депо-кортикостероида
Оборудование для проведения процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт)
Стерильная марля, перчатки, лейкопластырь
20 мл шприц с иглой 18–20 калибра для забора жидкости
Анестезия в месте введения иглы (например, местный замораживающий спрей и/или инъекционный 1% лидокаин без адреналина в шприце объемом 3 мл)
Факультативно: для терапевтической инъекции, 5–10 мл шприц с 2–3 мл 1% лидокаина (без адреналина), смешанного с инъекционным депо-кортикостероидом (например, триамцинолона ацетонидом 20 мг)
Гемостат, если предполагается замена шприца, пока игла остается вставленной
Несколько шприцев объемом 3, 5 и 10 мл
Для диагностической аспирации – соответствующие пробирки для забора образцов, в том числе флаконы для гемокультуры
Полезно иметь при операции помощника.
Дополнительные рекомендации по проведению процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Для синовиальной инъекции местный анестетик и депо-кортикостероид можно смешать в одном шприце. Добавление анестетика помогает подтвердить правильное размещение иглы, если после инъекции боль немедленно уменьшается. Добавление анестетика также может снизить риск атрофии подкожной жировой клетчатки, вызванной введением кортикостероидов и риск развития постинъекционного обострения.
Введение кортикостероидов в препателлярную сумку требуется редко (из-за повышенного риска инфекции и атрофии кожи, а также из-за недостатка данных, свидетельствующих об улучшении долгосрочных результатов).
При макроскопическом и микроскопическом исследованиях аспирированного выпота не может быть исключен септический бурсит. В инфицированной жидкости (даже золотистым стафилококком, наиболее распространенным микроорганизмом) обычно наблюдается минимальный лейкоцитоз (хотя процент нейтрофилов обычно высок). Если анамнез или физикальное обследование позволяют предположить септический бурсит, то воздержитесь от введения кортикостероидов в суставную сумку. Помимо назначения системных антибиотиков, инфекционный бурсит требует дренирования или иногда резекции синовиальной сумки.
Немедленная анальгезия после инъекции местного анестетика помогает подтвердить правильное положение иглы и то, что препателлярная синовиальная сумка является источником боли.
Соответствующая анатомия для проведения процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Частов препателлярной сумке наблюдается локуляция жидкости, что приводит к меньшей, чем ожидалось, доступности для ее удаления. В таких случаях может быть полезно ультразвуковое сопровождение процедуры аспирации.
Положение пациента при проведении процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Пациент сидит, откинувшись назад, или лежит на спине. Колено слегка согнуто, удобно расположено на подушке.
Чтобы избежать вазовагальных эпизодов, отведите голову пациента в сторону и сориентируйте рабочую зону так, чтобы пациент не видел иглы.
Пошаговое описание проведения процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Подготовка места
Проводите аспирацию в основании выпота; избегайте инъекций, которые могут привести к прокалыванию надколенника.
Подготовьте область с помощью антисептического раствора.
Распыливайте замораживающий спрей в месте введения иглы до тех пор, пока кожа в этом месте не побледнеет и/или введите внутрикожно местный анестетик до образования папулы (например, ≤ 1 мл).
Пункция синовиальной сумки
Наденьте перчатки.
Введите иглу (прикрепленную к аспирационному шприцу) в кожу у основания (позади) синовиальной сумки.
Осторожно оттягивайте поршень шприца по мере продвижения иглы. Если игла упирается в кость, оттяните иглу назад, а затем снова продвиньте её под другим углом.
Жидкость попадет в шприц при вводе в сумку.
Удалите всю жидкость из синовиальной сумки. Используйте кончики пальцев для осторожного надавливания на синовиальну сумку сустава по периферии, чтобы направить жидкость к кончику иглы.
При проколе синовиальной сумки, стабилизируйте положение канюли и замените шприц. Если игла входит с трудом, удерживайте ее за втулку при помощи кровоостанавливающего зажима.
Введите любой препарат и выньте иглу.
Наложите клейкую повязку или пластырь.
Перенесите бурсальный выпот в пробирки и другие транспортные среды для анализа синовиальной жидкости. Осмотрите жидкость на наличие крови и жира.
Уход после проведения процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Защитный компрессионный бандаж может предотвратить повторное накопление жидкости при травматическом бурсите.
Назначьте ограничение активности, лед, возвышение конечности и, если нет противопоказаний, пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), пока боль не утихнет.
Если боль непрерывно и постепенно нарастает через несколько часов или сохраняется в течение > 48 часов, попросите пациента прийти на повторное обследование для исключения инфекции.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Не следует вводить кортикостероиды преодолевая сопротивление; при наличии сопротивления слегка отведите иглу назад.
Советы и рекомендации при проведении процедуры аспирации или инъекции препателлярной суставной сумки
В случае отсутствия выраженных признаков выпота рассмотрите возможность проведения УЗИ.
При исследовании синовиальной жидкости учитывайте следующее: кровь вследствие травматического введения иглы может быть неравномерно "кровянистой", а также имеет тенденцию к свертыванию. Нетравматическую жидкость следует исследовать с помощью микроскопии в поляризованном свете на наличие кристаллов.
Справочные материалы
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
